楊 群 吉小靜 戴歡歡 徐蔚蔚 黃 靜 鄧竹溪

兩種穿刺法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的效果比較

楊 群 吉小靜 戴歡歡 徐蔚蔚 黃 靜 鄧竹溪

目的：探討扣眼穿刺與繩梯穿刺這兩種方法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用效果，為選擇更安全有效的穿刺方法提供依據(jù)，進(jìn)而延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，提升透析效果，提高患者生存質(zhì)量。方法：選擇使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析治療的患者34例，隨機(jī)等分為扣眼穿刺組和繩梯穿刺組，比較進(jìn)行血液透析治療10個(gè)月后兩組在一次穿刺失敗率、內(nèi)瘺并發(fā)癥(血管瘤、血管狹窄、血栓形成、內(nèi)瘺感染)的發(fā)生率、透析過(guò)程中滲血發(fā)生情況及患者的疼痛評(píng)分情況。結(jié)果：兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥(血管瘤、血管狹窄、血栓形成、內(nèi)瘺感染)的發(fā)生率以及滲血發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),扣眼穿刺組一次穿刺失敗情況、疼痛評(píng)分均低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：扣眼穿刺法可以有效降低穿刺難度，減少患者疼痛，值得臨床推廣使用。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；扣眼穿刺；繩梯穿刺；應(yīng)用效果

血液透析是慢性終末期腎臟病(ESRD)的主要替代治療方法。血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，血管通路的質(zhì)量直接影響到患者的透析效率和生存質(zhì)量。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有可重復(fù)穿刺、不易發(fā)生血栓、感染等優(yōu)點(diǎn)，是目前大多數(shù)維持性血液透析患者進(jìn)行有效透析、長(zhǎng)期存活最常采用的血管通路[1]，內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短不僅依賴(lài)于血管條件、手術(shù)技巧，還取決于內(nèi)瘺穿刺的方法[2]。繩梯穿刺法為目前臨床上應(yīng)用最多的穿刺方法，但對(duì)于長(zhǎng)度較短的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和難以穿刺的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等具有局限性[1]。美國(guó)腎病基金會(huì)血管徑路臨床指南明確推薦扣眼穿刺法，認(rèn)為該方法是目前防止內(nèi)瘺并發(fā)癥最有效的方法[3]?？垩鄞┐谭ㄖ缸o(hù)士采用銳針以相同的角度在同一位置反復(fù)穿刺，直到穿刺隧道形成后改用鈍針穿刺的方法[4]?？垩鄞┐谭ㄒ笙鄬?duì)固定1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇銳針及合適的穿刺部位和方向，針尖與皮膚成20°～40°進(jìn)針，進(jìn)入血管后將針平行輕推入血管。每次都以相同的穿刺點(diǎn)、相同的角度和深度進(jìn)行穿刺，約1個(gè)月后形成隧道改用鈍針穿刺，每次穿刺前去除穿刺點(diǎn)上的結(jié)痂，同時(shí)要求通過(guò)同一個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)進(jìn)針。我院自2015年7月開(kāi)始探討扣眼穿刺法與繩梯穿刺法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果，旨在探索更為合理的內(nèi)瘺穿刺方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月～2016年5月在我院血液凈化中心采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析治療的患者34例為研究對(duì)象，男22例，女12例。年齡23～65歲，平均(45.6±7.2)歲。具體疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病11例。所有患者均符合相關(guān)疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并予以臨床檢查確診，符合血液透析治療適應(yīng)癥并接受動(dòng)靜脈手術(shù)治療，征得個(gè)人知情同意前提下，將患者隨機(jī)等分為扣眼穿刺組和繩梯穿刺組，兩組患者性別、年齡及疾病類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者穿刺均由同一組相對(duì)固定具有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，均采用JMS16G穿刺針。穿刺前護(hù)士做好內(nèi)瘺血管的評(píng)估工作，透析過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者穿刺時(shí)對(duì)疼痛的感受，觀察并記錄穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血情況，透析結(jié)束后填寫(xiě)“內(nèi)瘺穿刺跟蹤表”。透析前均給予患者健康宣教，反復(fù)指導(dǎo)患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理，具體指導(dǎo)包括患者透析前對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行清潔，透析后24 h內(nèi)內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)不能接觸水，家中常備消毒液，避免自行用手去痂，避免搔抓內(nèi)瘺處皮膚，控制血糖、血壓和維持合適的體重增長(zhǎng)，加強(qiáng)飲食宣教，增強(qiáng)抵抗力。教會(huì)患者內(nèi)瘺手臂的鍛煉，判斷內(nèi)瘺是否通暢、不能受壓用力，緊急情況的處理及拔針后壓迫方法等，教會(huì)患者維護(hù)自身內(nèi)瘺[5]。

1.2.1 扣眼穿刺組 根據(jù)選擇動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的原則，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口3 cm以上，動(dòng)靜脈之間穿刺點(diǎn)相距至少5 cm，先穿刺靜脈，后穿刺動(dòng)脈，穿刺時(shí)穿刺針斜面朝上，與皮膚成20°～40°角刺入，進(jìn)入血管見(jiàn)血后放低角度，平行推入0.5～1 cm即可[1]。穿刺完成以創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，膠布固定內(nèi)瘺針。關(guān)鍵前兩個(gè)月定人穿刺，進(jìn)行床邊交接和書(shū)面交接。每次穿刺都必須做到“三同”，即同樣的穿刺點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度，2個(gè)月后皮下隧道形成，皮下隧道形成后改用同一型號(hào)的鈍針穿刺[6]。每次穿刺前消毒皮膚，將扣眼內(nèi)的結(jié)痂提前覆蓋含安爾碘消毒液棉球濕敷5～10 min，待其軟化后用棉簽或針帽剔除干凈，再次消毒，穿刺針從扣眼處輕輕推入，則可沿皮下隧道進(jìn)入血管。透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致[7]30。鈍針?lè)▌t是順著隧道慢慢捻轉(zhuǎn)將針?biāo)腿胙?，圓弧形的針頭不會(huì)對(duì)隧道形成切割和破壞，最大程度地保護(hù)血管內(nèi)腔空間[8]。

1.2.2 繩梯穿刺組 繩梯穿刺法是指用穿刺針均勻、有計(jì)劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷。穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3 cm以上，每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離大于0.5 cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位，至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有2～3周的愈合時(shí)間[7]。人為定義每個(gè)穿刺點(diǎn)的使用時(shí)間，讓患者記住，遇到不同穿刺者時(shí)予以指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)穿刺過(guò)程中的疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[7]229，在白紙上畫(huà)一條10 cm直線(xiàn)，均分成10小格，左端0代表無(wú)痛，數(shù)字1～10從左到右，10代表最劇烈疼痛。一次穿刺失敗率、內(nèi)瘺滲血發(fā)生率用絕對(duì)值記錄。內(nèi)瘺并發(fā)癥(動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、內(nèi)瘺感染)的發(fā)生率根據(jù)護(hù)士觀察內(nèi)瘺和查看患者病歷記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況比較(表1)

2.2 兩組患者發(fā)生滲血和一次穿刺失敗情況比較(表2)

表2 兩組患者發(fā)生滲血、一次穿刺失敗情況比較(例)

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較(表3)

組別例數(shù)疼痛評(píng)分扣眼穿刺組175.0±1.23繩梯穿刺組177.0±1.66t值3.991P值<0.001

3 討 論

理想的血管通路是血液透析開(kāi)展和實(shí)施的基礎(chǔ)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少是迄今為止最理想的血管通路。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺是血液凈化中心護(hù)士應(yīng)掌握的基本操作，其與內(nèi)瘺壽命、透析患者的生活質(zhì)量直接相關(guān)，合理選擇穿刺方法，確保穿刺成功率，預(yù)防或避免內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。在工作節(jié)奏繁忙的血液凈化中心，扣眼穿刺法需要護(hù)士有很高的技術(shù)、耐心和責(zé)任心，安排專(zhuān)門(mén)的穿刺護(hù)理人員班次。在我院血液凈化中心患者相對(duì)定組定機(jī)器，護(hù)理人員定組工作，每天實(shí)施床旁交接和書(shū)面交接，扣眼穿刺成功率高?？垩鄞┐虒?duì)血管長(zhǎng)度要求不高，但須徹底消毒去痂，嚴(yán)格執(zhí)行三同，必須指導(dǎo)患者提前消毒棉球浸泡針眼，去痂需要耗費(fèi)大量時(shí)間，必須有耐心徹底去痂規(guī)范消毒。經(jīng)過(guò)大約6～10次銳針穿刺后形成皮下隧道，血管開(kāi)口處形成活瓣[1]，每次穿刺前評(píng)估扣眼隧道走向，穿刺時(shí)再使用同型號(hào)鈍針沿隧道邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針，速度要慢，頂開(kāi)活瓣滑入血管即可，遇阻力不能過(guò)度用力，防止損傷隧道形成新的腔道，同時(shí)增加感染的機(jī)會(huì)和以后穿刺的難度。此時(shí)應(yīng)先退出鈍針看準(zhǔn)扣眼點(diǎn)，換個(gè)角度旋轉(zhuǎn)捻進(jìn)?？垩鄞┐棠軌驕p少由于過(guò)多針眼導(dǎo)致的皮膚硬化形成，也避免血管由于反復(fù)穿刺造成篩眼狀薄弱后擴(kuò)張，更為美觀[1]。與扣眼穿刺法相比，繩梯穿刺時(shí)每次穿刺都要呈階梯狀更換穿刺部位，對(duì)血管長(zhǎng)度和管徑有較高要求，患者疼痛感強(qiáng)烈，護(hù)理人員穿刺時(shí)每次更換部位增加了穿刺難度，容易緊張，增加穿刺失敗皮下血腫的發(fā)生次數(shù)，影響內(nèi)瘺的使用壽命。

本研究數(shù)據(jù)表明，扣眼穿刺組一次穿刺失敗情況、疼痛評(píng)分均低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率，減輕患者穿刺時(shí)的疼痛感，可提高患者的依從性。鈍針對(duì)瘢痕組織形成的隧道沒(méi)有破壞，減少了穿刺引發(fā)的血管痙攣，提高順應(yīng)性，不易因?yàn)樾》然顒?dòng)而刺破血管，透析中無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體，提高了患者的舒適度[8]，同時(shí)減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高內(nèi)瘺使用壽命。因?yàn)閷?zhuān)人建立隧道后穿刺難度降低，減輕護(hù)士每次穿刺的壓力，提高成功率，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，主動(dòng)探索適合患者的穿刺方法，提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)水平。本研究結(jié)果顯示兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明扣眼穿刺法不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，因而值得臨床進(jìn)一步論證和推廣。但本研究中納入病例數(shù)不多，研究對(duì)象的觀察周期較短，扣眼穿刺技術(shù)的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)與觀察。

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(本文編輯 馮曉倩)

Comparison of two puncture methods in patients with autogenous arteriovenous fistula

YANG Qun,JI Xiao-jing,DAI Huan-huan,et al

(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225000)

Objective:To explore the application of buttonhole puncture and rope ladder puncture in hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula and to provide the basis for selecting more safe and effective puncture method, so as to prolong the service life of internal fistula, enhance dialysis effect and improve the quality of life of patients.Methods:A total of 34 hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula were randomly divided into buttonhole puncture group and Rope ladder puncture group. After 10 months of hemodialysis treatment, the failure rate of one group Fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) incidence, the incidence of dialysis and the incidence of bleeding in patients with pain score were analyzed.Results:The incidence of fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) and oozing occurred in two groups were not statistically significant (P>0.05). The buttonhole puncture failure and pain scores were lower than that of rope ladder puncture group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The buttonhole puncture method can effectively reduce the difficulty of puncture, reduce pain in patients, it is worthy of clinical application.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Buttonhole puncture;Rope ladder puncture;Application effect

225000 揚(yáng)州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心

楊群：女，本科，護(hù)師

吉小靜，女，本科，副主任護(hù)師

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.049