李興華，梁 暉，屈 力

改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

李興華，梁 暉，屈 力

目的觀察保留脛后動(dòng)脈的改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損的臨床療效。方法采用脛后動(dòng)脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損共計(jì)46例。結(jié)果本組皮瓣全部存活，創(chuàng)面均得到很好修復(fù)，臨床效果滿意。結(jié)論采用脛后動(dòng)脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損，是一種安全可靠的方法。

下肢；穿支皮瓣；修復(fù)；皮膚缺損

隨著現(xiàn)代交通工具和機(jī)械化程度的不斷提高，小腿及足、踝部的嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致大面積軟組織缺損及骨外露的病例在臨床上逐年增多。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣為供區(qū)修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損在顯微外科、整形外科和骨科等臨床應(yīng)用已取得了成熟的經(jīng)驗(yàn)，但要以犧牲脛后動(dòng)脈主干為代價(jià)，影響整個(gè)下肢的血供。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，采用脛后動(dòng)脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我院于2006年2月～2015年3月，采用脛后動(dòng)脈皮支為蒂的改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損46例，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2006年2月～2015年3月在我科接受保留脛后動(dòng)脈的改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿及足、踝部創(chuàng)面皮膚缺損治療患者46例，其中男39例，女7例；年齡17～59歲，平均28歲；致傷原因：車禍傷18例，機(jī)器及重物壓傷21例，皮膚撕脫傷7例；損傷部位：小腿皮膚缺損 17例，踝部8例，足背16例，足跟5例。其中40例合并有不同程度的骨關(guān)節(jié)、肌腱、鋼板外露。損傷部位皮膚缺損最大面積為13 cm×8 cm，最小為3 cm×5 cm，最深達(dá)骨質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理 患肢不驅(qū)血上充氣止血帶，用肥皂水刷洗傷口后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。徹底清除失活及污染嚴(yán)重的皮膚軟組織，創(chuàng)面用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。如有肌腱、血管、神經(jīng)損傷，可先行修復(fù)。若創(chuàng)面條件允許，可設(shè)計(jì)皮瓣一期修復(fù)皮膚軟組織缺損；如果局部組織條件較差，一期無(wú)法實(shí)施皮瓣修復(fù)，可待創(chuàng)面干凈、組織肉芽生長(zhǎng)后，再行二期手術(shù)修復(fù)。

1．2.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 術(shù)前先用超聲多普勒血流探測(cè)儀找出脛后動(dòng)脈皮支的穿出點(diǎn)，并作好標(biāo)記。皮瓣的蒂部大多在內(nèi)踝上方4～6 cm范圍內(nèi)，以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)在蒂部軸心動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)范圍內(nèi)（圖1），以充分滿足皮瓣的血供，否則皮瓣將會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙而壞死。因皮瓣切取后可能出現(xiàn)回縮，因而皮瓣設(shè)計(jì)要比創(chuàng)面大1～2 cm為佳[1]。

1.2.3 皮瓣的切取 患者仰臥，患側(cè)下肢屈膝、小腿外旋。先在設(shè)計(jì)皮瓣蒂部切口進(jìn)入，顯露出脛后動(dòng)脈，并向近端追蹤血管束到皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，此時(shí)注意保護(hù)脛后神經(jīng)。再作皮瓣后緣切口直達(dá)深筋膜下，并向前游離至比目魚(yú)肌與屈趾肌間隙，確認(rèn)脛后動(dòng)脈皮支進(jìn)入皮瓣后再作皮瓣前緣切口[2]。切取皮瓣時(shí)要注意層次，緊貼深筋膜下銳性分離；手術(shù)過(guò)程中要仔細(xì)觀察脛后動(dòng)脈皮支的穿出點(diǎn)及其走行，避免其損傷，在深筋膜下銳性剝離皮瓣時(shí)，一定要保證深筋膜與皮瓣皮下組織的相連。皮瓣切取成功后，放松止血帶，仔細(xì)觀察足部及皮瓣血運(yùn)良好后，明道轉(zhuǎn)移。此皮瓣順行可修復(fù)小腿中上段的創(chuàng)面，逆行可修復(fù)小腿下段足、踝部創(chuàng)面（圖2），并可攜帶皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)，與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，重建感覺(jué)功能。皮瓣的供、受區(qū)都必須徹底止血，特別是受區(qū)，皮瓣下應(yīng)放置引流條，以免皮瓣下形成血腫而繼發(fā)感染[3]。皮瓣與創(chuàng)面邊緣皮膚間斷縫合，要充分保證蒂部血運(yùn)的通暢。術(shù)中應(yīng)注意避免在張力下進(jìn)行縫合，以免張力過(guò)大造成皮瓣缺血壞死。術(shù)后患肢包扎松緊要適度，防止血管蒂受壓迫。供區(qū)取中厚層皮片游離植皮（圖3）。

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)后設(shè)計(jì)皮瓣

圖2 皮瓣切取后覆蓋創(chuàng)面

圖3 皮瓣縫合后供區(qū)植皮

術(shù)后靜脈給予廣譜抗生素4～6 d以防止傷口感染；同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖苷，肌注罌粟堿注射液30 mg（1次/6 h）防止血管痙攣；口服阿司匹林片25 mg（3次/d）抗血管內(nèi)凝血。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間[4]，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防止發(fā)生皮瓣壞死。

2 結(jié)果

本組46例皮瓣全部存活，除1例出現(xiàn)傷口局部表淺感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥處理后，1 w內(nèi)傷口愈合，其他病例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于小腿、足、踝部的解剖特點(diǎn)及活動(dòng)范圍大，一旦出現(xiàn)損傷就常會(huì)引起皮膚軟組織的缺損，如果處理治療不當(dāng)，可能引起肌腱及骨關(guān)節(jié)外露，局部很難自行修復(fù)。為了保證足、踝部傷后功能不受影響，應(yīng)盡量爭(zhēng)取早期修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到肢體功能恢復(fù)。吻合血管的皮瓣移植雖已是成熟可靠的手術(shù)，但修復(fù)技術(shù)要求高，患者又難以接受。目前多傾向于用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位來(lái)修復(fù)鄰近軟組織缺損。我們?cè)O(shè)計(jì)的改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是：皮瓣移植成活率高，皮瓣血供好，無(wú)需吻合血管；手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣抗感染力強(qiáng)。改良小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣不僅能覆蓋局部組織缺損，還能明顯改善創(chuàng)面周圍組織的血液循環(huán)，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。手術(shù)又不損傷脛后動(dòng)脈，從而保證了患肢遠(yuǎn)端的血供。

改良小腿內(nèi)側(cè)皮瓣主要依賴蒂部脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙皮支提供血液供應(yīng)，脛后動(dòng)脈經(jīng)比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的肌間隙，穿出小腿內(nèi)側(cè)深筋膜，發(fā)出3～7支皮動(dòng)脈，分布于小腿內(nèi)側(cè)中下段皮膚，并有靜脈伴行。根據(jù)脛后動(dòng)脈皮支的走行，以小腿下段的上、中部出現(xiàn)的皮動(dòng)脈支數(shù)最多，因此常用此處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。

術(shù)中值得注意的是：皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)，血管蒂一定要松弛，避免扭曲、受壓而影響皮瓣的血液供應(yīng)。我們的體會(huì)是，術(shù)前做到科學(xué)合理的設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中精細(xì)操作，防止損傷供血?jiǎng)用}；術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，就能提高皮瓣手術(shù)的成活率。

[1] 鐘世鎮(zhèn)，徐迭傳，丁自海．臨床解剖學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

[2] 曲智勇，程國(guó)良.實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.

[3] 譚晉殿，左中男.足部軟組織缺損的皮瓣修復(fù)類型的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(15):2779-2781.

[4] 楊明，曹東升.改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,13(49):187-189.

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A

1004-0188（2016）04-0438-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.034

2015-11-02）

610011成都，成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科