杜建龍

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

杜建龍

目的探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注（TCI）聯(lián)合喉罩麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床價(jià)值和安全性。方法

瑞芬太尼；丙泊酚；靶控輸注；喉罩；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)在我國得到快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而在臨床得到廣泛開展。隨著技術(shù)操作的日趨成熟，手術(shù)時(shí)間亦越來越短，對圍術(shù)期麻醉的要求是誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，插管反應(yīng)輕微，以降低因交感興奮而導(dǎo)致的心腦血管意外發(fā)生；術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，合適的麻醉深度，防止發(fā)生術(shù)中知曉；術(shù)畢清醒及時(shí)完全，所用麻醉藥物必須具有起效迅速、短效、無蓄積、無殘余、副作用少等特點(diǎn)。瑞芬太尼是一個(gè)超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，因其藥效強(qiáng)、起效迅速、消除半衰期短等特點(diǎn)，特別適合靶控輸注（TCI）。丙泊酚亦是一個(gè)短效的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用的靜脈全麻藥，麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)。TCI因其可控性好、安全性高、易操控等優(yōu)點(diǎn)而得到臨床廣泛應(yīng)用[1]。本研究比較了瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩與常規(guī)氣管插管全麻在LC中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本院擇期行LC的患者124例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～60（45.82±3.02）歲，體重（59.32±2.15）kg,男60例，女64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合LC指征，能耐受手術(shù)；（2）簽署知情同意書，醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)；（3）配合麻醉及手術(shù)治療；（4）體重指數(shù)＜30 kg/m2；（5）排除口咽部炎癥，張口度受限及頭頸部活動異常，心血管及呼吸道疾病患者。按照患者的手術(shù)安排順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩組（R組，n=62）和常規(guī)插管全麻組（C組，n=62），兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。1.2 麻醉方法 入室開放靜脈通路后，給予昂丹司瓊8 mg、地塞米松10 mg、戊乙奎醚0.5 mg靜注，常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、ECG等。R組誘導(dǎo)給予咪唑安定0.03 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，順利插入駝人牌第四代喉罩（男4#，女3#），并常規(guī)放置臨時(shí)胃管防止胃腸脹氣，聽診兩肺呼吸音良好、氣道壓正常后，接呼吸機(jī)維持呼吸，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI全麻維持，起始血漿濃度設(shè)置：瑞芬太尼1.5 ng/ml，丙泊酚1.0 μg/ml，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)血漿濃度瑞芬太尼2～4 ng/ml、丙泊酚1～3 μg/ml。C組麻醉誘導(dǎo)同R組，順利插入氣管插管（男7.5#，女7.0#）、聽診兩肺呼吸音滿意后，接呼吸機(jī)維持呼吸，恒速泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)維持麻醉。兩組縫皮前停用麻醉藥，呼之睜眼時(shí)常規(guī)

給予肌松拮抗劑，患者呼吸意識恢復(fù)滿意后拔除喉罩或氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄氣管插管成功情況 （連續(xù)操作3次以上即視為失?。┘俺晒β?，記錄插管（置入喉罩）前（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管（喉罩）前（T3）、拔管后5 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和氣道峰壓。觀察患者有無胃脹氣情況，胃脹氣情況由手術(shù)醫(yī)生判定，根據(jù)手術(shù)操作及Calot三角暴露程度的影響判定。無胃脹氣，操作容易為Ⅰ級：輕微遮擋，可以操作為Ⅱ級；明顯遮擋，操作費(fèi)力為Ⅲ級；完全遮擋，無法操作為Ⅳ級。記錄手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩/氣管插管時(shí)間及清醒時(shí)間，記錄術(shù)中漏氣、反流誤吸、低氧血癥及術(shù)后咽部不適、咽痛、聲嘶等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0對比分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，對比采用t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)對比分析計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置入喉罩/插管效果比較 兩組置入喉罩/插管成功率均較高，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05，表1）。 兩組均未出現(xiàn)漏氣、反流、胃腸脹氣的情況，兩組手術(shù)時(shí)間和氣道峰壓基本相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的變化 R組在喉罩置入和拔除喉罩前后HR、MAP無顯著變化；C組在 T1、T2、T3、T4時(shí)的 HR、MAP均有顯著變化（P＜0.05）。組間比較，在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，C組HR、MAP均明顯高于R組（P＜0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2均無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組拔管時(shí)間及清醒時(shí)間的比較 R組手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩/氣管插管時(shí)間及清醒時(shí)間分別為（5.5±1.2）min和（9.6±1.5）min，而C組分別為（8.8± 2.2）min和（14.2±1.6）min，R組均明顯短于C組（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較 C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于R組（P＜0.05，表3）。

3 討論

傳統(tǒng)的LC麻醉方法對機(jī)體的影響非常明顯，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較長[2]。近年來隨著麻醉技術(shù)的快速發(fā)展和超短效靜脈麻醉藥物的不斷推出，臨床上多數(shù)情況下采用喉罩置入的方式對短小手術(shù)進(jìn)行全身麻醉，其對患者術(shù)中的影響更小，術(shù)后并發(fā)癥更少[3]。

喉罩是在盲探下置入，不需要喉鏡暴露聲門，操作簡單，使用方便，優(yōu)點(diǎn)較多，不需要插入氣管內(nèi)，從而避免了對氣管插管刺激所引起的一系列并發(fā)癥，減少了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，因此，在短小手術(shù)全身麻醉中有著先天的優(yōu)勢，但是選擇何種藥物麻醉能達(dá)到理想麻醉效果，亦是臨床麻醉工作者的關(guān)注點(diǎn)。

TCI技術(shù)是近幾年新興的一項(xiàng)以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為理論基礎(chǔ)的全新靜脈麻醉給藥方式，其特點(diǎn)是根據(jù)手術(shù)需要，通過調(diào)節(jié)血漿或效應(yīng)室濃度，而維持或控制適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，具有可控性?qiáng)、安全性高等優(yōu)勢，是一種精細(xì)化的麻醉方式[4]，較之恒速輸注血藥濃度更加穩(wěn)定，能夠更好地控制麻醉深度及麻醉藥物的用量，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，因而更加有利于患者術(shù)后的及時(shí)蘇醒。目前最適合TCI的靜脈全麻藥物就是丙泊酚和瑞芬太尼。丙泊酚具有起效快、血漿清除率高、消除半衰期短、麻醉蘇醒迅速徹底、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低、無精神癥狀，不產(chǎn)生急性耐受等優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注丙泊酚全麻時(shí)，可明顯抑制患者的交感神經(jīng)張力，同時(shí)血液有效濃度較恒定，使麻醉過程更加平穩(wěn)，從而減少了因血藥濃度變化引起的循環(huán)波動，能保證術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。瑞芬太尼具有起效迅速的特點(diǎn)，且可被組織及血液中非特異性的酯酶肝外持續(xù)水解，作用持續(xù)時(shí)間短，消除半衰期3～10 min，不蓄積、不影響術(shù)后蘇醒[5]。

本研究結(jié)果顯示，R組在麻醉期間血流動力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于C組，而拔喉罩（拔管）時(shí)間、清醒時(shí)間明顯短于C組，且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，表明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩完全能夠滿足LC的手術(shù)要求，且安全性更好，值得臨床推廣。

[1] 何媛媛，葉興宏.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014,19(1): 135-137.

[2] 唐文敏.靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在喉罩麻醉中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012,31(28):157-158.

[3] 楊洪寶.靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼全靜脈麻醉臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)，2012,33（14）：270-271.

[4] 劉海燕.靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉和異氟烷靜-復(fù)合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35 (24):66-68.

[5] 文楷.異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行喉罩麻醉的效果觀察[J].臨床合理用藥，2014,7(9)：79-80.

Application of remifentanil plus propofol TCI joint laryngeal mask anesthesia to cholecystectomy

Du Jianlong Department of Anesthesiology,Hospital 215 of Nuclear Industry,Xianyang,Shaanxi,712000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value and safety of remifentanil plus propofol TCI joint laryngeal mask anesthesia in laparoscopic cholecystectomy.Methods124 patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy were chosen and randomly divided into remifentanil plus propofol TCI joint laryngeal mask(group R,n=62)and conventional intubation group (group C,n=62).Comparison was made in the changes of heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),pulse oxygen saturation(SpO2), and anesthetic efficacy at each time points during the operation between the two groups.Recording was made in the extubation time, awakening time,and postoperative complications.ResultsThe operative time and air duct peak voltage in the two groups were similar.The HR and MAP of group R had no significant changes at the time of mask placement and pull-out.The HR and MAP of group C had obvious changes at T1,T2,T3,and T4(P<0.05).Those indexes of group C were significantly higher than those of group R at each time points.The SpO2of the two groups had no significant changes at each time points.The extubation time and recovery time of group C were significantly longer than that of group R,and the incidence of postoperative complications in group C was significantly higher than that in group R(bothP<0.05).Conclusionremifentanil plus propofol TCI joint laryngeal mask anesthesia can fully meet the requirements of laparoscopic cholecystectomy,which is a simple,safe and effective anesthesia.

remifentanil;propofol;TCI;laryngeal mask;laparoscopic cholecystectomy

R 614.2

A

1004-0188（2016）04-0364-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.006

2015-10-20）

712000陜西 咸陽，核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科

選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者124例，隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩組（R組，n=62）和常規(guī)插管全麻組（C組，n=62），比較兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化及麻醉效果，觀察記錄手術(shù)結(jié)束到拔喉罩（拔管）時(shí)間和患者清醒時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間和氣道峰壓基本相似，R組在喉罩置入和拔除喉罩前后HR、MAP無顯著變化；C組在T1、T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP均有顯著變化（P<0.05）。組間比較，在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，C組HR、MAP均明顯高于R組（P<0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2均無顯著變化。C組手術(shù)結(jié)束到拔管時(shí)間和清醒時(shí)間明顯長于R組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于R組（均P＜0.05）。結(jié)論瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI聯(lián)合喉罩麻醉能夠滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)的要求，簡單易行，安全有效，是較為理想的一種麻醉方法。