杜俊華 湯冬冬 張賢生 方衛(wèi)華 梁朝朝

·病例報(bào)告·

成人睪丸兩性母細(xì)胞瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜俊華 湯冬冬 張賢生 方衛(wèi)華 梁朝朝

兩性母細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的性索間質(zhì)腫瘤，國(guó)內(nèi)外僅有少量的病例報(bào)道且絕大多數(shù)發(fā)生于卵巢，僅見(jiàn)1例發(fā)生于嬰兒睪丸的兩性母細(xì)胞瘤的國(guó)外報(bào)道[1]。我科2016年1月收治1例成年睪丸兩性母細(xì)胞瘤患者，報(bào)告如下。

患者，男，23歲，未婚。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)痛性腫塊入院。既往無(wú)睪丸附睪炎及陰囊外傷病史。體格檢查：體毛分布正常，無(wú)男性乳房女性化表現(xiàn)，陰莖及睪丸發(fā)育正常，左睪丸下部可捫及一約蠶豆大小腫物，邊界較清晰，表面光滑，質(zhì)地較硬，無(wú)觸痛。雙側(cè)腹股溝未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。血AFP 1.89 ng/ml、β-HCG<0.1 mIU/ml、LDH 169 U/L，均在正常范圍。超聲檢查：左側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)掃及大小約2.0 cm×2.1 cm×1.4 cm實(shí)性低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲尚均勻，腫塊周邊見(jiàn)血流環(huán)繞，實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)不豐富。CT平掃：左側(cè)睪丸增大，其內(nèi)見(jiàn)一類(lèi)圓形密度稍高影(圖1)。MRI平掃+增強(qiáng)：左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一類(lèi)圓形稍長(zhǎng)T1、稍短T2信號(hào)，直徑約1.8 cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖2)。行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。切除睪丸大小4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，附睪大小5.0 cm×1.0 cm×0.3 cm，下連精索長(zhǎng)9 cm。睪丸下部見(jiàn)一大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm灰白色實(shí)性腫塊。病理報(bào)告：睪丸性索間質(zhì)腫瘤，組織學(xué)圖像為支持細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，其中較多區(qū)域細(xì)胞見(jiàn)明顯核溝(顆粒細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu))，傾向?yàn)閮尚阅讣?xì)胞瘤(圖3)。免疫標(biāo)記：α-inhibin(少量+)、CK(+)、Vim(+)、Ki-67(約2% +)、PLAP(-)、CD99(大部分+)、EMA(部分弱+)、P53(-)、ER(+)、CD117(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)。術(shù)后痊愈出院，隨訪8個(gè)月無(wú)明顯異常。

圖1 CT平掃：左睪丸見(jiàn)一類(lèi)圓形密度稍高影

A:MRI平掃;B:MRI增強(qiáng)

圖2 MRI平掃+增強(qiáng)：左睪丸內(nèi)稍長(zhǎng)T1、稍短T2異常信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化

圖3 病理：瘤細(xì)胞排列成巢或索狀(HE染色，×200)

討論兩性母細(xì)胞瘤極其罕見(jiàn)，是性索間質(zhì)腫瘤的一種，Meyer[2]于1931年首次報(bào)道了這一腫瘤，后陸續(xù)有少量病例報(bào)道，截止2015年英文文獻(xiàn)報(bào)道的該病例不足30例。兩性母細(xì)胞瘤目前定義為卵巢腫瘤的一種，其含有分化良好的支持細(xì)胞及顆粒細(xì)胞成分，且兩種成分中較少成分至少占腫瘤10%以上[3]。

兩性母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)了兩性母細(xì)胞瘤發(fā)生中的一些分子事件。Chivukula等[4]對(duì)1例復(fù)發(fā)病例的原發(fā)和復(fù)發(fā)腫瘤組織進(jìn)行了分子學(xué)分析，結(jié)果均提示了分子穩(wěn)定性，未發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致去分化或惡性進(jìn)展的重大改變，僅在17q12.2基因位點(diǎn)上觀察到微小的基因不穩(wěn)定性。另有研究表明DICER1基因突變和女性卵巢性索間質(zhì)瘤有關(guān)[5-7]。

卵巢兩性母細(xì)胞瘤大多發(fā)生于年輕女性，主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌異常，癥狀包括閉經(jīng)或功能性子宮出血，少數(shù)患者可出現(xiàn)男性化體征[8]。大多數(shù)患者診斷時(shí)都屬于Ⅰ期。對(duì)于睪丸兩性母細(xì)胞瘤，本病例及國(guó)外報(bào)道的嬰兒病例僅發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊而無(wú)性征或生殖器發(fā)育異常。考慮到含有支持細(xì)胞及顆粒細(xì)胞成分，理論上部分睪丸兩性母細(xì)胞瘤患者也可出現(xiàn)內(nèi)分泌變化， 如男性乳房發(fā)育， 青春期前患者性早熟，雌、雄激素升高等。

睪丸兩性母細(xì)胞瘤需與精原細(xì)胞瘤、非精原細(xì)胞瘤及發(fā)生于睪丸的一些良性病變?nèi)缃Y(jié)核相鑒別。超聲檢查意義有限，MRI由于其固有的高軟組織對(duì)比度和多方面成像的能力， 更能分辨腫塊內(nèi)外組織成分(如囊變、壞死、出血等)及周?chē)M織累及情況，從而可提供更多的診斷信息。睪丸精原細(xì)胞瘤質(zhì)地均勻，少有壞死和出血。MRI 掃描腫瘤在 T1WI 信號(hào)與正常組織相比呈等信號(hào)；在T2WI 上則低于正常睪丸組織，內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)化的低信號(hào)纖維血管分隔。非精原細(xì)胞類(lèi)的腫瘤常含有不同組織成分，易有出血、壞死而致信號(hào)不均，典型表現(xiàn)為在 T2WI 與正常睪丸組織相比，呈等或略高信號(hào)，信號(hào)不均。炎性腫塊常伴鞘膜增厚，強(qiáng)化明顯；結(jié)核性腫塊在 T2WI 多為低信號(hào)，可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，陰囊隔受累[9]。本病例MRI病灶信號(hào)均勻，T2WI未見(jiàn)低信號(hào)分隔，藉此可與精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤區(qū)分，但是否所有的睪丸兩性母細(xì)胞瘤均有類(lèi)似MRI表現(xiàn)有待今后更多的病例觀察。

確診有賴于病理診斷。卵巢兩性母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是具有向男、 女方向分化的腫瘤細(xì)胞， 即由兩種成分組成。顆粒細(xì)胞成分多排列成島狀或微濾泡結(jié)構(gòu)， 可見(jiàn)典型的Call-Exner小體，而支持細(xì)胞則排列成分化良好的管狀結(jié)構(gòu)，且兩種成分中較少的一種在腫瘤中所占比例應(yīng)>10%[8]。由于關(guān)于兩性母細(xì)胞瘤的文獻(xiàn)極少，無(wú)法全面描述其免疫染色的特征，綜合一些文獻(xiàn)[8,10-12]可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例中腫瘤成分呈Vim、inhibin、CK陽(yáng)性，部分呈CD99、calretinin、S-100陽(yáng)性，PLAP、EMA、AFP、β-HCG一般陰性，和本病例基本相符。

由于病例數(shù)較少且缺乏長(zhǎng)期的隨訪，兩性母細(xì)胞瘤的治療方法尚未統(tǒng)一。卵巢兩性母細(xì)胞瘤患者發(fā)現(xiàn)后多行腫瘤切除或患側(cè)附件切除，大多數(shù)病例隨訪預(yù)后良好，僅有1例報(bào)道腫瘤切除術(shù)后10年復(fù)發(fā)[4]。睪丸兩性母細(xì)胞瘤有時(shí)術(shù)前不易與睪丸其他性質(zhì)的腫瘤相鑒別，對(duì)于腫瘤累及雙側(cè)睪丸、對(duì)側(cè)睪丸同時(shí)存在病變(如隱睪、睪丸附睪炎等)、未生育以及強(qiáng)烈要求保留睪丸的患者，可先行腫瘤切除，術(shù)中同時(shí)送快速冷凍病理檢查，如腫瘤主要為間質(zhì)成分也可保留睪丸。不論采取何種手術(shù)方式，術(shù)后均需長(zhǎng)期隨訪。

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(本文編輯：徐漢玲)

衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目{編號(hào)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號(hào)}

230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

梁朝朝,E-mail:liang_chaozhao@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.014

2016-10-03)