管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

·病例報(bào)告·

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床上十分罕見(jiàn)，其發(fā)病率不到前列腺上皮癌的10%[1-3]。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與前列腺腺癌的臨床特征區(qū)別極大，早期即易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常常不伴有PSA的升高，并且對(duì)傳統(tǒng)的抗雄激素治療無(wú)效，目前暫無(wú)統(tǒng)一的治療方案。我院于2016 年3 月收治1 例前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病例的診治情況做一總結(jié)，以期對(duì)該病的診治提供參考。

患者，男，65歲。因進(jìn)行性排尿困難半年余就診外院，診斷前列腺增生并行前列腺電切術(shù)。術(shù)后病檢回報(bào)：前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。本次擬行前列腺癌根治術(shù)收治我院。既往史：“乙肝小三陽(yáng)”10余年；2014年因痔瘡行手術(shù)治療；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、結(jié)核”病史；無(wú)輸血史；無(wú)外傷過(guò)敏史。直腸指檢：前列腺Ⅱ增生，中央溝變淺，質(zhì)稍硬，輕壓痛，未捫及結(jié)節(jié)。入院前PSA全套：f-PSA 1.75 ng/ml; t-PSA 2.89 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.61。免疫組化： CK7(-)，CK20(-)，PSA(-)，P504S(-)，CK5/6(-)，P63(-)，GATA-3(-)，CAM5.2(+++)，HWCK(-)，S-100(-)，CGA(-)，Syn(+++)，ERG(-)，Ki-67(低增殖)。病理報(bào)告：結(jié)合免疫組化符合前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。SPECT：右側(cè)髖臼下緣、右側(cè)坐骨放射性增濃影。前列腺M(fèi)RI：①前列腺左側(cè)外周帶DWI信號(hào)增高；②膀胱壁增厚、毛糙；③雙側(cè)腹股溝、盆腔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。入院后PSA全套：f-PSA 1.57 ng/ml; t-PSA 4.17 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.38。2016年3月行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹腔前列腺癌根治術(shù)。術(shù)后復(fù)查PSA全套：f-PSA 0.44 ng/ml; t-PSA 0.65 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.68。骨盆MRI：右側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨骨質(zhì)異常，結(jié)合病史不除外轉(zhuǎn)移。病檢回報(bào)：①前列腺腺癌，部分伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。Gleason評(píng)分5+4=9分。手術(shù)切緣、雙側(cè)精囊腺、輸精管切緣均未見(jiàn)癌組織。前列腺5 cm×4 cm×3 cm，一側(cè)精囊腺2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，另一側(cè)精囊腺2.3 cm×2.0 cm×0.5 cm,輸精管2.0 cm×0.3 cm。前列腺切開(kāi)見(jiàn)2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm灰白區(qū)。②左閉孔(0/1)、右閉孔(0/1)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：P504S(部分+)，PSA(+)，P63(-)，CGA(-)，Syn(部分+)，Ki-67(20%+)。術(shù)后2個(gè)月收住我院腫瘤科，診斷為前列腺癌術(shù)后， T2N0M1，骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期 ，Gleason評(píng)分5+4=9分 ，高危組。MRI復(fù)查:前列腺癌術(shù)后改變，直腸前間隙及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵，右側(cè)髖臼及坐骨轉(zhuǎn)移。胸腹部CT復(fù)查：①主動(dòng)脈管壁多發(fā)小片狀鈣化灶。②上中腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。行瘤床及淋巴結(jié)引流區(qū)輔助三維適形放療，第一階段計(jì)劃40 Gy/20 F，結(jié)合內(nèi)分泌激素治療、提高免疫抗腫瘤治療。 患者大野照射40 Gy/20 F后，縮野加量放療以減輕放療不良反應(yīng)，DT 36 Gy/18 F，繼續(xù)提高免疫抗腫瘤治療、內(nèi)分泌治療。 監(jiān)測(cè)PSA全套，t-PSA始終<1 ng/ml。最近一次PSA全套檢查：t-PSA 0.88 ng/ml; f-PSA 0.79 ng/ml;f-PSA/t-PSA 0.9。各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常，血常規(guī)有中性粒細(xì)胞比率升高現(xiàn)象，無(wú)貧血。因放療后腸道反應(yīng)行腸鏡檢查，見(jiàn)多發(fā)性大腸息肉。目前繼續(xù)定期復(fù)診復(fù)查。

討論前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床罕見(jiàn)，自1977年Wenk等首次報(bào)道該病以來(lái)，目前僅報(bào)道數(shù)百例[4-7]。它是一種特殊類型的前列腺癌，包括前列腺小細(xì)胞癌、前列腺類癌和前列腺癌局灶神經(jīng)內(nèi)分泌分化，本例即為第三種類型。其中類癌屬于高分化腫瘤，小細(xì)胞癌屬于低分化腫瘤。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷依靠病理檢查并需結(jié)合免疫組化實(shí)驗(yàn)。其在光鏡下的典型表現(xiàn)：腫瘤呈片槽狀分布，無(wú)腺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞較小，最典型的細(xì)胞呈“燕麥”形，細(xì)胞質(zhì)較少，細(xì)胞核染色較深但核仁不明顯[8]。但前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與低分化、高Gleason評(píng)分的前列腺腺癌不易區(qū)分，因?yàn)榈头只侔┮矝](méi)有腺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞也呈小細(xì)胞形態(tài)。因此，需要免疫組化進(jìn)一步明確。在前列腺腺癌中，PSA、PSAP和P501S是腫瘤標(biāo)志物，即使是低分化腺癌也會(huì)廣泛表達(dá)，而上述腫瘤標(biāo)志物在絕大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌癌不表達(dá)，或僅在少數(shù)特殊病例中有少量局灶性表達(dá)。常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物有NSE、Syn、CGA。CD56是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，TTF-1在半數(shù)以上的神經(jīng)內(nèi)分泌癌中呈陽(yáng)性表達(dá)，但不表達(dá)于低分化腺癌中[9]。所以，前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理診斷必須將光鏡形態(tài)學(xué)特征和免疫組織化學(xué)特征相結(jié)合。

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床表現(xiàn)不典型，均為尿頻、排尿困難、會(huì)陰部脹痛不適、肛門墜脹等非特異性癥狀；有部分患者可有高鈣血癥、重癥肌無(wú)力、Cushing綜合征或ACTH異常分泌增多癥[10-12],體檢往往無(wú)特異表現(xiàn)。血PSA可正常。患者多因前列腺增生癥而手術(shù)，病理切片偶然發(fā)現(xiàn)。本例患者即如此。

對(duì)于前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，目前治療手段有限，預(yù)后較差，國(guó)際上也無(wú)統(tǒng)一的治療指南。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，普遍認(rèn)為早期行根治性切除仍是最有效的方法，即使有局部浸潤(rùn)，也應(yīng)盡可能采取根治性切除或減灶手術(shù)[13]。不過(guò)往往需要聯(lián)合其他方法。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞不表達(dá)雄激素受體，其生長(zhǎng)并不依賴雄激素，因此經(jīng)典的抗雄激素治療對(duì)其無(wú)效[14]。對(duì)于合并腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌癌使用內(nèi)分泌治療仍然有效?；熓浅中g(shù)之外目前廣泛推薦的治療方法，順鉑加依托泊苷方案是最為公認(rèn)的化療方案，有文獻(xiàn)報(bào)道該方案的確不同程度地延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間[15-16]。

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診治在臨床上尚不成熟，本文希望能為該病的規(guī)范化診治提供參考依據(jù)。

[1] 曾青,朱雪陽(yáng),蔣先鎮(zhèn). 前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例[J]. 臨床泌尿外科雜志,2004,19(10):626.

[2] 劉鴻燕,黃爾斌,蔡莘. 前列腺未分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志,2004,25(12):821.

[3] 楊亞英,孫桂芳,韓丹. 前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2006,25(9):892.

[4] Deorah S, Ban MB, Raman R, et al. Survival of patients with small cell carcinoma of the prostate during 1973-2003: a population-based study[J]. BJU Int,2012,109(6):824-830.

[5] Aygun C. Small cell carcinoma of the prostate: a case report and review of the literature[J]. Md Med J,1997,46(7):353-356.

[6] Alapont Alacreu JM, Montaner Ramirez MJ, Pontones Moreno JL, et al. Small carcinoma of the prostate[J]. Actas Urol Esp,2002,26(3):585-588.

[7] Albisinni S, De Nunzio C, Tubaro A. Pure small cell carcinoma of the prostate: a rare tumor[J]. Indian J Urol,2012,28(1):89-91.

[8] Wang W, Epstein JI. Small cell carcinoma of the prostate: a morphologic and immunohistochemical study of 95 cases[J]. Am J Surg Pathol,2008,32(1):65-71.

[9] Yao JL, Madeb R, Bourne P, et al. Small cell carcinoma of the prostate :an immunohistochemical study[J]. Am J Surg Pathol,2006,30(6):705-712.

[10] Hanazawa K, Higashi N, Kawachi Y, et al. Small cell carcinoma of the prostate with hypercalcemia[J]. Int J Urol,2005,12(1):108-110.

[11] Tetu B, Ro JY, Ayala AG, et al. Small cell carcinoma of the prostate associated with myasthenic (Eaton-lambert) syndrome[J]. Urology,1989,33(2):148-152.

[12] Kawai S, Hiroshima K, Tsukamoto Y, et al. Small cell carcinoma of prostate expressing prostate-specific antigen and showing syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: an autopsy case report[J]. Pathol Int,2003,53(12):892-896

[13] Mackey JR, Au HJ, Hugh J, et al. Genitourinary small cell carcinoma:determination of clinnical and therapeutic factors associated with survival[J]. J Urol,1998,159(5):1624-1629.

[14] Bolton DM, Chiu ST, Clarke S, et al. Primary small cell carcinoma of the prostate:unusual modes of presentation[J]. Aust N Z J Surg,1994,64(2):91-94.

[15] Debras B, Chautard D, Delva R, et al. Small cell carcinoma of the prostate, complete remission after chemoradiotherapy: report of a case[J]. Prog Urol,1994,4(4):569-571.

[16] Ishizu K, Tsushimi M, Shimajiri S, et al. Small cell carcinoma of the prostate successfully treated with combined chemotherapy and radiotherapy: a case report[J]. Hinyokika Kiyo,2002,48(2):97-100.

(本文編輯：徐漢玲)

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10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.013

2016-10-03)