吳偉芳，趙瑞芳，關(guān) 波，郭 英

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

·臨床護(hù)理·

非瓣膜性房顫患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

吳偉芳，趙瑞芳，關(guān) 波，郭 英

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

目的：總結(jié)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防非瓣膜性房顫并發(fā)腦卒中的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)本院2015年3月至2016年3月8例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜性房顫合并腦卒中患者的研究資料進(jìn)行回顧性研究，所有患者術(shù)前、術(shù)中生命體征及術(shù)后的護(hù)理，并在術(shù)后給予抗凝藥物等，以及對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的護(hù)理，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果8例患者均順利完成經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，術(shù)后24h行經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，8例患者均未出現(xiàn)心包積液；術(shù)后隨訪3個(gè)月后，8例患者均未出現(xiàn)死亡等其他相關(guān)事件的不良心臟事件。結(jié)論在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期，有效護(hù)理有助于心房顫動(dòng)合并腦卒中患者術(shù)后的恢復(fù)，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率有著極其重要的意義。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)；非瓣膜性房顫；腦卒中；圍手術(shù)期護(hù)理

Abstract：[Objective]To summarize the percutaneous left atrial appendage occlusion to prevent perioperative nursing experience of non valvular atrial fibrillation stroke, in order to improve the quality of life of patients provides the basis.[Method]The nursing of 8 cases of our hospital from March 2015 to 2016 March percutaneous left atrial appendage occlusion for treatment of non valvular atrial fibrillation patients with stroke were retrospectively studied, before surgery, intraoperative vital signs and postoperative nursing, close observation of the patient vital signs and postoperative give anticoagulant drugs and drug administration, and complications, summarize the percutaneous left atrial appendage occlusion to prevent perioperative nursing experience of non valvular atrial fibrillation stroke.[Result]Eight cases of non valvular atrial fibrillation complicating stroke patients were successfully completed by percutaneous left atrial appendage occlusion and recovered well after operation, postoperative 24h by ultrasound heartbeat graph examination, no pericardial effusion was observed in 8 patients; followed up for 3 months after operation, 8 patients did not appear death, malignant arrhythmia and acute cardiac tamponade, cerebral vascular accident and other adverse cardiac events. [Conclusion]

In percutaneous left atrial appendage occlusion during perioperative period, effective nursing could help patients with atrial fibrillation after stroke recovery, and it was very important to reduce postoperative complications and improve the success rate of operation.

Keywords: percutaneous left atrial appendage occlusion; atrial fibrillation; stroke; perioperative nursing

我國(guó)房顫總患病率約為 0.77%，隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫的患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。其中血栓栓塞是房顫最主要的并發(fā)癥之一，研究顯示，缺血性腦卒中有20%是由心源性引起[3]。臨床上，非瓣膜性房顫致腦卒中的平均患病率為24.15%，且隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)，80 歲以上達(dá)到32.86%以上[4]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)通過介入途徑，目前對(duì)于非瓣膜性房顫并發(fā)卒中患者使用效果較為顯著，且在降低心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著顯著的意義[5]。根據(jù)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的特點(diǎn),做好患者圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)安全有效的重要保障?，F(xiàn)對(duì)本院8例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對(duì)2015年3月至2016年3月8例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜性房顫合并腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，所有患者均符合《心房顫動(dòng)防治的新證據(jù)與新指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不愿意長(zhǎng)期口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)[6]。8例患者中男5例，女3例，年齡53～79歲，平均(60.5±4.5)歲。伴隨1種疾病的有3例，伴隨2種基礎(chǔ)疾病的有4例，伴隨3種及以上疾病的有1例；平均病程(13.4±4.6)年；本次手術(shù)平均時(shí)間為(3.4±0.6)小時(shí)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并同意手術(shù)。

1.2 方法

所有患者均按常規(guī)的經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)進(jìn)行治療。圍手術(shù)期護(hù)理措施如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 8例患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的檢查，并完善經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，均排除手術(shù)禁忌證患者。檢查前護(hù)理人員分別向8例患者交代相關(guān)檢查的要求，以及檢查前需要禁食、禁飲。8例患者均進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，檢查前8例患者服用利多卡因膠漿，減輕咽喉部的不適，利于檢查的順利進(jìn)行[6]。所有患者均檢查后2h進(jìn)食，減輕食道黏膜的刺激。對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估，與患者及其家屬進(jìn)行交代。

由于手術(shù)及其相關(guān)有創(chuàng)性檢查對(duì)患者的心理有著較為嚴(yán)重的影響，為減輕患者的心理壓力，使患者更好地配合手術(shù)，在本組研究中，護(hù)理人員在患者入院后分別對(duì)8例患者進(jìn)行全面的心理護(hù)理，認(rèn)真講解手術(shù)成功案例，手術(shù)可能出現(xiàn)的情況以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。

所有患者術(shù)前2d停用抗凝藥物，改為低分子肝素針抗栓治療。因本手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前囑患者禁食12h，禁飲4h，與患者做好充分的溝通，減輕患者焦慮緊張心理。術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行備皮，同時(shí)分別對(duì)8例患者指導(dǎo)練習(xí)床上大小便。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 導(dǎo)管室的環(huán)境以及醫(yī)護(hù)人員的著裝，給患者心理帶來(lái)一定的恐懼，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，做好安撫工作。與患者家屬說明手術(shù)大概需要的時(shí)間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其做好心理準(zhǔn)備。

術(shù)中生命體征及活化凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)。 在手術(shù)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，以及手術(shù)相關(guān)記錄，包括DSA 下導(dǎo)管位置、穿刺房間隔位置、左心耳開口直徑及最終封堵傘的尺寸等。由于患者術(shù)前使用抗凝藥物，故術(shù)中對(duì)患者活化凝血時(shí)間要做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止出血的發(fā)生。本組研究8例患者均未出現(xiàn)出血。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)呼吸道護(hù)理。全麻術(shù)后呼吸道護(hù)理尤為重要，以防止肺內(nèi)感染及肺不張的發(fā)生[8]?；颊咴趶?fù)蘇室蘇醒后回監(jiān)護(hù)病房后，去枕平臥，且頭部偏向一側(cè)，以防發(fā)生嘔吐后誤吸，并保持呼吸道通暢。另術(shù)后鼓勵(lì)并配合患者進(jìn)行有效的咳嗽，進(jìn)行翻身扣背，若出現(xiàn)痰液粘稠現(xiàn)象，需要進(jìn)行霧化吸入。本組研究有1例患者進(jìn)行了霧化吸入治療，效果顯著；(2)術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理。因患者實(shí)施手術(shù)后需要臥床休息，此時(shí)因末端指節(jié)活動(dòng)受限，加上患者術(shù)后相關(guān)抗凝藥物的使用，易致血栓栓塞的發(fā)生。護(hù)理人員協(xié)助患者適當(dāng)翻身，并且做好末端指節(jié)的活動(dòng)，另外術(shù)后穿刺部位的護(hù)理尤其重要，注意觀察出血、滲血以及穿刺處繃帶固定的松緊度；(3)藥物護(hù)理。患者術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物及預(yù)防性抗生素的使用，本組研究中患者均使用華法林進(jìn)行抗凝，時(shí)間在30～45d，在出院后進(jìn)行檢查，確保封堵器上無(wú)血栓形成時(shí)停用華法林，且改服阿司匹林[8]。因手術(shù)、檢查等創(chuàng)傷性操作，在術(shù)后進(jìn)行3d的抗生素維持以預(yù)防感染，本組患者術(shù)后使用青霉素，部分患者采用頭孢類菌素，有效防止了心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

1.2.4 術(shù)后可能并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理 (1)栓塞護(hù)理。血栓栓塞是術(shù)后較為常見也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者術(shù)后需要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療，在住院期間需要查看有無(wú)出血征象，定期檢測(cè)凝血功能，每天觀察末端指節(jié)顏色、皮膚溫度及痛覺情況，并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)，防止術(shù)后腦血管栓塞的可能。(2)封堵器脫落的預(yù)防性護(hù)理。研究發(fā)現(xiàn)，因患者術(shù)后一段時(shí)間處于尚未完全清醒狀態(tài)，因肢體的移動(dòng)，可能導(dǎo)致封堵器的滑落，從而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)做好監(jiān)護(hù)工作。本組研究無(wú)1例發(fā)生心包積液、心包填塞。 所有患者術(shù)后需要持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓及心律、心率的監(jiān)測(cè)，同時(shí)嚴(yán)格記錄患者尿量，若發(fā)現(xiàn)有神志、血壓異常變化時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生。

1.2.5 出院后指導(dǎo) 出院后需要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等日常行為進(jìn)行指導(dǎo)?；颊咴诔鲈汉?周內(nèi)不可劇烈運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格觀察穿刺部位的情況，并進(jìn)行定期電話及門診訪視。若出現(xiàn)意外情況，隨時(shí)來(lái)院復(fù)查。

2 結(jié)果

8例非瓣膜性房顫并發(fā)腦卒中患者均順利完成經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后24h行經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，8例患者均未出現(xiàn)心包積液；術(shù)后隨訪3個(gè)月后，8例患者均未出現(xiàn)死亡、惡性心律失常、急性心包填塞、腦血管意外和其他相關(guān)重大醫(yī)療事件。

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速型異位心律，占住院患者所有心律失常的1/3左右，而我國(guó)房顫的患病率約為 0.77%，發(fā)病率較高[2]。房顫最常見的并發(fā)癥腦卒中在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，給患者帶來(lái)極大的痛苦[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在房顫中的應(yīng)用日趨廣泛，為房顫患者抗凝防栓治療提供了一種安全有效、易于接受的方法。但研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中如何進(jìn)行合理、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。本組研究對(duì)本院8例非瓣膜性房顫并發(fā)腦卒中患者進(jìn)行經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)治療，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院后護(hù)理，8例患者手術(shù)順利，且術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，取得了良好的效果。

經(jīng)對(duì)8例患者的研究病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于皮左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)主要在于[10]：(1)生命體征的監(jiān)測(cè)。不管是在術(shù)中還是術(shù)后，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)對(duì)于預(yù)防非預(yù)期不良事件有著重要的意義；(2)穿刺部位的護(hù)理。因患者長(zhǎng)期使用抗凝藥物，在穿刺部位易出血，需要定期觀察和監(jiān)護(hù)；(3)藥物護(hù)理?？鼓幬锏倪x擇和使用、預(yù)防性抗菌藥物的使用，是有效防止術(shù)后心包炎和預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵；(4)心理護(hù)理。心理護(hù)理應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)住院期間，讓患者及其家屬增強(qiáng)治療的信心，提高治療成功率。

綜上所述，在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期，嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理有助于心房顫動(dòng)合并腦卒中患者術(shù)后的恢復(fù)，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率有著極其重要的意義。

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ThepreventionofnonvalvularatrialfibrillationstrokepatientswithpercutaneousleftatrialappendageocclusionofthePerioperativeCare

WUWeifang,ZHAORuifang,GUANBo,GUOYing

( The People's Hospital of Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

R473.5

B

1672-0024(2016)05-0042-03

吳偉芳(1978-)，女，浙江紹興人，本科，主管護(hù)師。研究方向：心內(nèi)科護(hù)理