常　敏　金　弢　董慶澤　付　暢　熊　焰　劉軼鴻

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腹膜透析患者導(dǎo)管出口感染的護(hù)理

常敏金弢董慶澤付暢熊焰劉軼鴻

【摘要】目的探討腹膜透析患者導(dǎo)管出口感染的護(hù)理方法。方法選取2010年1月至2014年12月沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的11例皮膚隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作為研究對象，均給予針對性護(hù)理，對其護(hù)理效果進(jìn)行分析。結(jié)果11例患者中，7例為皮膚隧道口感染，4例為隧道感染，經(jīng)治療后均痊愈。結(jié)論只要重視無菌操作，加強(qiáng)術(shù)后定期培訓(xùn)，采取正確的手術(shù)置管方式，腹膜透析導(dǎo)管出口感染是可以預(yù)防的。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；導(dǎo)管出口；感染；護(hù)理

沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院，遼寧沈陽110013

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式之一，因其操作簡便，透析效果良好，對心腦血管功能影響小，患者自由度較高，且費(fèi)用低于血液透析，近年來此療法已被越來越多的尿毒癥患者所接受。但是，隨著透析時(shí)間的延長，腹膜透析導(dǎo)管出口（包括皮膚隧道口和隧道）感染的發(fā)生率逐漸增多。如果處理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染，被迫中止腹膜透析。在美國，8%～39%的腹膜透析導(dǎo)管因皮膚隧道口及隧道感染而被拔除，進(jìn)而中止腹膜透析

[1]，因此預(yù)防及正確處理導(dǎo)管出口感染已成為腹膜透析護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究就腹膜透析患者導(dǎo)管出口感染的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月我科收治的11例皮膚隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作為研究對象，其中男7例，女4例，年齡33～81歲，平均（53±14）歲，透析時(shí)間3～50個(gè)月（除外術(shù)后3個(gè)月內(nèi)因愈合不良或出血引起的感染）；原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病2例，腎小球腎炎2例，間質(zhì)性腎炎1例。所有患者均為慢性腎衰竭所致的尿毒癥，均行腹腔置管術(shù)，透析管為Tenckhoff雙滌綸袖套直形管或卷曲管，采用濃度1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液[Baxter（中國）公司]進(jìn)行透析，透析方式為間歇性腹膜透析（IPD）或持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），透析劑量4～8 L/d。

1.2導(dǎo)管出口感染的臨床表現(xiàn)①皮膚隧道口處疼

痛，局部組織紅腫；②隧道口有血性或膿性分泌物；③隧道口處肉芽組織增生且炎癥持續(xù)4周以上；④沿隧道走向有壓痛，周圍組織腫脹硬結(jié)，皮膚有灼熱感；⑤可伴低熱，如果炎癥加重可伴高熱和全身中毒癥狀；⑥分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性[1-2]。

1.3　護(hù)理方法

1.3.1判斷導(dǎo)管出口感染情況首先，對患者的導(dǎo)管出口情況進(jìn)行觀察，采用“一看二按三擠壓”方法[2]，觀察出口處皮膚顏色、肉芽組織增生及結(jié)痂情況，并按壓隧道及隧道口看有無疼痛，最后沿隧道方向由內(nèi)向外擠壓并觀察分泌物性狀，根據(jù)上述結(jié)果判斷患者是否存在導(dǎo)管出口感染及感染部位、嚴(yán)重程度。

1.3.2換藥護(hù)理對于皮膚隧道口感染患者，應(yīng)使用絡(luò)合碘、過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液清洗隧道口；對于增生的肉芽組織若已失活，予以剪除或用硝酸銀灼燒，并采用慶大霉素稀釋液（慶大霉素注射液4萬U加入10 ml 0.9%氯化鈉注射液）浸潤的紗條纏繞在隧道口導(dǎo)管周圍并包扎固定導(dǎo)管，每日換藥1次。

1.3.3局部注射護(hù)理除上述換藥治療外，還可用慶大霉素稀釋液沿隧道走向做局部注射（注射時(shí)一定注意進(jìn)針方向和深度，避免扎破透析管導(dǎo)致漏液）。對于感染較重、疑隧道部位膿腫形成患者，應(yīng)予以切開，暴露隧道局部，采用雷夫諾爾紗條進(jìn)行填充引流，促進(jìn)隧道由內(nèi)向外愈合。

1.3.4全身用藥護(hù)理靜脈滴注抗菌素（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌素，藥敏結(jié)果未出前應(yīng)首選抗革蘭陽性球菌抗菌素，同時(shí)聯(lián)合使用抗革蘭陰性桿菌抗生素），增強(qiáng)免疫功能，糾正離子紊亂、營養(yǎng)不良等。

2　結(jié)果

11例患者中，7例為皮膚隧道口感染，4例為隧道感染，經(jīng)治療后均痊愈。隧道感染患者中，1例經(jīng)局部注射慶大霉素稀釋液及規(guī)律換藥后痊愈；2例予以隧道局部切開引流換藥痊愈；1例同時(shí)合并反復(fù)發(fā)作的腹膜炎，因考慮透析管內(nèi)有生物膜形成，予以更換腹膜透析管，在腹壁對側(cè)重新建立皮下隧道，感染隧道經(jīng)治療后痊愈。

3　討論

近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)正以每年8%～10%的速度遞增，其發(fā)展至終末期即尿毒癥[3]。臨床采用腹膜透析技術(shù)治療尿毒癥已有30多年。腹膜炎曾是腹膜透析療法的主要并發(fā)癥，近年來由于嚴(yán)格無菌操作以及體外連接系統(tǒng)不斷改進(jìn)，其發(fā)生率明顯下降，由6.3次/患者年降至0.5次/患者年[4]，但皮膚隧道口及隧道感染已成為腹膜透析的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹膜透析患者病死的主要原因[5]。

腹膜透析透析置管術(shù)后3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管出口感染的常見原因：①腹膜透析液滲漏導(dǎo)致皮膚隧道口及隧道愈合延遲；②在皮膚隧道口和隧道愈合期間牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致出血等影響愈合；③術(shù)前未使用足夠的抗生素導(dǎo)致皮膚隧道口微生物存在，若患者機(jī)體免疫功能低下就會(huì)使微生物入侵傷口導(dǎo)致感染。

為了避免和減少腹膜透析患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染，需注意：①對于導(dǎo)管出口已愈合的患者，仍應(yīng)每周對皮膚隧道口進(jìn)行2～3次消毒，直接使用絡(luò)合碘以隧道口處為中心由內(nèi)向外輕輕擦拭3遍，再以無菌棉簽將絡(luò)合碘吸干[5]，用無菌敷料覆蓋于隧道口上，膠布固定。既往研究發(fā)現(xiàn)，皮膚隧道口感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，占25%～85%，而且鼻部攜帶金黃色葡萄球菌的腹膜透析患者其皮膚隧道口感染金黃色葡萄球菌的概率是非金黃色葡萄球菌攜帶者的數(shù)十倍，因此在每周其中一次換藥時(shí)在絡(luò)合碘消毒后應(yīng)予以莫匹羅星軟膏涂抹隧道口，以預(yù)防金黃色葡萄球菌感染。對已明確鼻部有金黃色葡萄球菌感染患者需同時(shí)進(jìn)行鼻腔用藥。②即使患者的皮膚隧道口已愈合，隧道口仍需用無菌紗布覆蓋，同時(shí)導(dǎo)管腹外段應(yīng)用膠布固定于腹壁皮膚上，并將導(dǎo)管腹外段裝入一小巧布袋內(nèi)，系于腰上，其可以避免因行動(dòng)不慎牽拉腹膜透析管導(dǎo)致的皮膚隧道口機(jī)械性損傷。還有很少數(shù)患者在腹膜透析一段時(shí)間后由于營養(yǎng)不良、感染等原因?qū)е缕は轮緶p少，腹膜透析管外袖套可從隧道口脫出一部分，如果不予以定期換藥、覆蓋無菌敷料，易導(dǎo)致皮膚隧道口或隧道感染，甚至誘發(fā)腹膜炎。③如果手術(shù)后皮膚隧道口朝上，由于水、汗液等向下流，會(huì)污染導(dǎo)管出口，一旦發(fā)生感染則難以治療。因此，行置管術(shù)時(shí)，均應(yīng)使用隧道針建立皮下隧道，隧道外口要比隧道內(nèi)口低1 cm左右，并出口方向應(yīng)向下，人為地做成一個(gè)類似鵝頸管的彎曲，其既可以防止皮膚隧道口的感染，還可以明顯降低漂管的可能；術(shù)中外袖套距離隧道口的距離也應(yīng)為1.5～2.0 cm，其可避免因術(shù)后皮下脂肪減少導(dǎo)致的外袖套脫出。④一旦患者免疫功能下降就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)潛伏的細(xì)菌活動(dòng)，誘發(fā)各種感染，因此術(shù)后要對患者進(jìn)行全面指導(dǎo)，包括控制血糖、血壓，糾正營養(yǎng)不良，季節(jié)變換時(shí)適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑等。

隨著腹膜透析時(shí)間的延長，患者本人和家屬均會(huì)逐漸松懈，對于換藥、換液、家中空氣消毒等操作往往不能按照無菌操作原則進(jìn)行，其就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不必要的感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷督促和提醒患者及家屬堅(jiān)持無菌操作，最大程度地減少腹膜透析感染的出現(xiàn)，提高患者的生命質(zhì)量，延長壽命。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉伏友.腹膜透析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:269-271.

[2] 楊晉,吳昭如.持續(xù)性非臥床腹膜透析患者導(dǎo)管出口感染的原因及護(hù)理方法[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(18):306-307.

[3] 付暢,金弢,董慶澤,等.碳酸鑭治療腹膜透析患者頑固性高磷血癥的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2015,23(2):23-24.

[4] 付暢,金弢,董慶澤,等.腹膜透析患者多重耐藥菌感染相關(guān)性腹膜炎的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(7):210-211.

[5] 李曉培.不同護(hù)理方法對腹膜透析患者導(dǎo)管出口處感染的影響分析[J].中國傷殘學(xué),2015,23(8):162-163.

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.090