張小兵 張萬宇 盧強 唐世龍 陳展輝

（廣東省東莞市東華醫(yī)院普外二區(qū)東莞 523110）

腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者的臨床療效及安全性

張小兵 張萬宇 盧強 唐世龍 陳展輝

（廣東省東莞市東華醫(yī)院普外二區(qū)東莞 523110）

目的：探究雙鏡治療后聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者的臨床治療效果和安全性。方法：選取2014年6月～2015年6月我院90例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者，分為實驗組和對照組，實驗組在雙鏡治療前后給予大柴胡湯加味中藥治療；對照組患者僅行雙鏡治療。對比兩組患者手術(shù)成功率、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、一年內(nèi)復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。結(jié)果：實驗組手術(shù)成功率（97.8%）高于對照組（91.1%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且療效（100.0%）明顯優(yōu)于對照組（88.9%）（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（4.4%）較對照組（17.8%）明顯降低（P＜0.05），1年內(nèi)復(fù)發(fā)率（4.4%）明顯低于對照組（15.6%）（P＜0.05）。結(jié)論：雙鏡治療后聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的治療效果更優(yōu)、手術(shù)成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率和1年內(nèi)復(fù)發(fā)率更低、安全性更高，值得推廣此療法。

膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石；腹腔鏡；內(nèi)鏡；大柴胡湯加味；療效

膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是開腹取石、膽囊切除術(shù)及膽總管探查術(shù)，給病人帶來巨大痛苦。現(xiàn)在多采用內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石（EST）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）等方法治療[1]，大大減少了患者痛苦。據(jù)研究顯示，大柴胡湯加味治療有良好的保肝利膽功效。本研究探究膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者在雙鏡治療后聯(lián)合大柴胡湯加味治療的臨床療效及安全性。現(xiàn)將情況匯報如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2015年6月在我院治療的90例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者，分為實驗組和對照組各45例。兩組患者術(shù)前均已通過B超、CT確診，且肝外膽管結(jié)石均＜1.9 cm。兩組患者體質(zhì)良好，基礎(chǔ)疾病較少，無肝膽其它嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者均無手術(shù)禁忌證，都可耐受雙鏡手術(shù)，其中實驗組對中藥依從性良好。實驗組采用雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療，其中男性25例，女性20例，平均年齡（54.12±5.89）歲，術(shù)前膽總管直徑（1.09±0.19）cm，膽囊長徑（11.8±0.55）cm，膽囊橫徑（3.68±0.49）cm，病程（2.9±1.3）年，結(jié)石大?。?.97±0.19）cm，經(jīng)影像學(xué)證實單發(fā)結(jié)石為19例，多發(fā)結(jié)石為26例；對照組僅采用雙鏡治療，其中男性22例，女性23例，平均年齡（54.92±6.02）歲，術(shù)前膽總管直徑（1.21±0.11）cm，膽囊長徑（12.3± 0.41）cm，膽囊橫徑（3.43±0.89）cm，病程（3.1± 1.1）年，結(jié)石大小（0.91±0.32）cm，經(jīng)影像學(xué)證實單發(fā)結(jié)石為17例，多發(fā)結(jié)石為28例。兩組患者一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者予以術(shù)前常規(guī)碘造影劑過敏試驗并禁食7 h。術(shù)中采用全麻氣管插管，先行ERCP+EST+鼻膽管引流術(shù)（ENBD）術(shù)，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡和導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管并插入乳頭，在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，顯像肝外膽管和胰管。根據(jù)顯影情況，行乳頭括約肌切開，切開長度為1.0～1.4 cm，膽總管結(jié)石直徑＜2.0 cm的患者，可以直接取石，膽總管結(jié)石直徑＞2.0 cm的患者，采用機械碎石后分次取石，注意保護肝外膽管，盡量避免出血和損傷。術(shù)中放置鼻膽管引流管引流，術(shù)后根據(jù)引流液情況確定拔除時間。繼續(xù)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中翻轉(zhuǎn)患者取仰臥位，臍下緣作一長約1 cm切口，置入氣腹針制造氣腹達13 mm Hg，置入穿刺鞘卡后放入腔鏡頭，直視下在劍突下、右肋緣下各作約0.5 cm戳孔并置入穿刺鞘卡。腹腔鏡下處理膽囊，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動脈，Hemlok夾閉膽囊管、膽囊動脈并切斷，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個膽囊。觀察切口，創(chuàng)面電凝止血，生物膠粘合各腹壁戳孔，無特殊情況不予以放置引流管。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶指標(biāo)，禁食18 h后流質(zhì)飲食，積極抗感染，密切監(jiān)測血淀粉酶和肝功情況。術(shù)后2 d復(fù)查B超，觀察結(jié)石是否取盡。實驗組在術(shù)前5 d給予大柴胡湯加味治療，1劑/d，2次/d，早晚頓服，大柴胡湯加味組成：柴胡25 g、白芍15 g、酒大黃8 g、枳實10 g、半夏10 g、生姜12 g、大棗6枚、雞內(nèi)金28 g、金錢草30 g、海金沙30 g、牡蠣10 g，加水1 400 ml熬至500 ml。

1.3 評價指標(biāo)觀察對比兩組患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果，隨訪1年，每3個月告知患者前來隨訪，行B超復(fù)查，對比兩組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

1.4 治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)顯效：術(shù)后癥狀、體征完全消失，影像學(xué)檢查提示結(jié)石全部清除；有效：術(shù)后癥狀、體征明顯改善，影像學(xué)檢查提示結(jié)石基本清除；無效：術(shù)后癥狀、體征無明顯改善，影像學(xué)檢查提示仍存在較多結(jié)石殘余。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率實驗組手術(shù)成功率為97.8%，1例因結(jié)石直徑較大而采用開腹取石；對照組手術(shù)成功率為91.1%，2例在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石落入膽總管，重復(fù)ERCP和EST取石，2例因結(jié)石直徑較大而采用開腹取石：實驗組的手術(shù)成功率明顯高于對照組（χ2=6.190，P=0.029）。

2.2 臨床療效兩組患者術(shù)后半年復(fù)查，實驗組顯效40例（88.9%），有效5例（11.1%），無效0例，總有效率（100.0%）；對照組顯效29例（64.4%），有效11例（24.4%），無效5例（11.1%），總有效率（88.9%）：實驗組治療效果明顯高于對照組（χ2= 5.998，P=0.031）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率實驗組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=6.212，P=0.037）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.4 1年內(nèi)復(fù)發(fā)率兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)定期隨訪，每3個月來我院復(fù)查B超，實驗組1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組患者（χ2=6.010，P=0.035）。見表2。

表2 兩組患者隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率對比

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)今膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率不斷提升，常常引起膽絞痛、膽囊積液、黃疸、膽源性胰腺炎、肝功損害等并發(fā)癥。據(jù)研究顯示，ERCP、EST、LC等方法已成為現(xiàn)在治療肝膽疾病的常用手段。這三者都有切口小、患者痛苦小、恢復(fù)時間短、胃腸功能恢復(fù)快、費用少、并發(fā)癥少的特點[2]，但部分患者療效和安全性仍不滿意。

大柴胡湯有良好的保肝利膽功效，故我院采用中西醫(yī)結(jié)合方式，研究在雙鏡治療基礎(chǔ)上合并大柴胡湯加味治療的臨床療效和安全性。有研究顯示，大柴胡湯加味治療可以抑制過氧化造成的肝損害，最大程度保護肝臟[3]；積極改善胃腸功能，防止消化道痙攣；同時可減少膽固醇的吸收，加速分解，降低機體膽固醇含量，減少在膽囊和膽道的沉積，防止結(jié)石再形成[4]；改善膽管的運動功能，很大程度預(yù)防因手術(shù)引起肝膽功能損傷。

在本次研究中，實驗組比對照組手術(shù)成功率高，治療效果也更佳，說明大柴胡湯加味治療有改善膽管功能、縮小結(jié)石體積、改善肝膽循環(huán)的功能，加速了結(jié)石的排出和取出；研究還顯示，實驗組的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與在圍手術(shù)期使用大柴胡湯加味治療，以降低血脂、加速血循、抑制結(jié)石再形成、調(diào)節(jié)機體微環(huán)境、保肝利膽、抗炎等作用有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石使手術(shù)成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率更低、治療效果更好，值得推廣。

[1]林萍,鄧濤.ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2016,45(7):36-39

[2]吳君正,許曉飛,劉浩,等.雙鏡聯(lián)合同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床對照研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,43(1):75-77

[3]石坤和,高瑛,顧淵,等.大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(7):1225-1226

[4]郭展展.大柴胡湯加味在伴肝硬化膽囊結(jié)石患者腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)用效果[J].陜西中醫(yī),2016,37(7):858-859

R657.42

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.014

2016-10-22）