喬 彬

青島市：失能老人長期護理實踐與再思考

喬 彬

山東省青島市從2005年開始開展醫(yī)療保險進社區(qū)工作，2012年7月份開始實施長期醫(yī)療護理保險制度，2015年起將長期醫(yī)療護理保險正式納入社會醫(yī)療保險的框架，并將農(nóng)村參保人員也納入護理保險保障范圍，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。

一、青島市失能老人長期護理實踐

（一）出臺背景。隨著老齡化和高齡化程度的提高，失能老人日益增多，給全市醫(yī)保體系帶來很大壓力。從2005年開始，青島市開展了醫(yī)療保險進社區(qū)工作，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流，用醫(yī)?；鸱龀稚鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，發(fā)揮其就近、方便、低成本的優(yōu)勢，承擔(dān)門診大病、家庭病床等醫(yī)保業(yè)務(wù)。2006年又將老年護理院及具備相應(yīng)醫(yī)療護理資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，其收住的失能參保人發(fā)生的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保結(jié)算。這些政策方便了患者就醫(yī)，緩解了失能者家庭的醫(yī)療和護理負(fù)擔(dān)，同時也緩解了醫(yī)保的壓力，為最終建立全市長期醫(yī)療護理保險制度提供了思路。

（二）籌資方式。青島長期醫(yī)療護理保險籌資由市醫(yī)?；鸢幢壤齽澣耄瑹o需個人繳納費用。2015年，從職工基本醫(yī)療保險結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)20%，作為啟動和支持基金。當(dāng)期的護理保險基金，職工按個人賬戶計入基數(shù)0.5個百分點從醫(yī)保基金劃入（每年約5億元），城鄉(xiāng)居民按當(dāng)年基本醫(yī)保籌集總額的10%劃入（每年約3億元）。職工和居民護理保險基金列入財政專戶，由社保機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付，分別進行核算。

（三）保障人群。凡參加基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民，均為長期醫(yī)療護理保險的保障對象。參保人因病、因傷完全失能的（失智及半失能的未納入），其由定點護理機構(gòu)提供的醫(yī)藥及醫(yī)療護理服務(wù)的費用（生活護理的費用未納入）納入護理保險支付。實施3年多來，已有4萬多名參?；颊呦硎芰俗o理保險待遇，支出護理保險資金9億多元。目前正在接受護理保險服務(wù)的有近2萬人，其中“家護”16000多人，“院護”1600多人，“專護”近1000人。

（四）運行方式。有四種運行方式?！凹易o”：由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)護理機構(gòu)的醫(yī)護人員登門實施醫(yī)療和護理?！霸鹤o”：入住老年護理院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)接受醫(yī)療和護理?！皩Ｗo”：部分病情危重或特殊，一般護理機構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，入住二級以上定點醫(yī)院專護病房接受專業(yè)醫(yī)療護理?！把沧o”：指在醫(yī)療護理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區(qū)護理機構(gòu)或村衛(wèi)生室提供的定期巡診（護）服務(wù)。醫(yī)療護理費用（含醫(yī)、藥、耗材等費用）實行按床日包干管理。日包干標(biāo)準(zhǔn)：“家護”50元，“院護”65元，“專護”170元。職工統(tǒng)籌支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%；學(xué)生、兒童和按一檔繳費的居民統(tǒng)籌支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%；按二檔繳費的居民只享受巡護，統(tǒng)籌支付40%，個人負(fù)擔(dān)60%。

（五）實施效果。從實踐看，青島市實施的長期醫(yī)療護理保險制度發(fā)揮了積極作用：一是醫(yī)療護理保險制度建立了多層次的醫(yī)療護理體系，較好地保障了失能人員的醫(yī)療護理需求。二是失能患者在家或養(yǎng)老機構(gòu)即可得到醫(yī)療護理，使長期以來老百姓“住院難”的問題得到有效緩解。三是護理保險的支付大大減輕了失能患者及其家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。四是吸引了社會力量投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)，推動了護理服務(wù)體系的發(fā)展。截至目前，青島市具備醫(yī)療護理資質(zhì)的定點機構(gòu)發(fā)展到500多家。其中老年護理院或具備醫(yī)護資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)增加到50多家，由醫(yī)院開設(shè)的醫(yī)療專護機構(gòu)增加到15家。2015年起，全市4000余家由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化管理的村衛(wèi)生室逐步提供巡護服務(wù)。五是促進了醫(yī)療資源的合理利用，提高了社?；鸬氖褂眯б?。三年來享受護理保險支付待遇的累計已有4萬多人，累計支付只有9億元，如果沒有醫(yī)療護理保險至少需支出30億元。

二、對青島市失能老人長期護理的思考

客觀地講，青島實施的長期醫(yī)療護理保險制度只是醫(yī)保體系內(nèi)部的自我改善，該制度的實施并未從根本上解決失能老人長期護理問題，實際上失能老人需要的生活護理服務(wù)要占80%以上。目前我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾比較突出，解決這個矛盾的方式主要有兩種，一是采取政府福利補貼的辦法，二是采取建立社會保險制度的辦法。從國內(nèi)外實踐看，建立覆蓋廣泛的長期基本養(yǎng)老照護保險制度更為有利：

（一）有利于普遍提高失能老人生活質(zhì)量。對于相當(dāng)一部分失能老人來說，身體不便加上缺乏必要的照料和關(guān)懷造成很大得生存壓力和精神壓力，有的甚至處于生不如死的窘境。在廣大農(nóng)村地區(qū)，由于缺乏室內(nèi)廁所、洗浴設(shè)施、自動化電器等，居住和生活條件較差，加上社會化服務(wù)體系不完善，這里失能老人的生活狀況更加令人擔(dān)憂。建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度，通過社會共濟方式承擔(dān)起失能老人護理的主要責(zé)任，對于普遍提高失能老人生活質(zhì)量具有十分重要的作用。

（二）有利于減輕家庭負(fù)擔(dān)。老年人一旦失能之后，會給家庭增添很大照料負(fù)擔(dān)。多子女家庭可以輪流照顧失能老人，但對于正值中年的子女來說，在承受社會和工作壓力的同時，又增加了家庭負(fù)擔(dān)和精神壓力，事業(yè)和生活都會受到很大影響。對于獨生子女或少子家庭來說，除非子女已退休離崗且身體健康，否則依靠子女照料失能老人幾乎不可能。建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度，將失能老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)由家庭轉(zhuǎn)移到社會，對家庭來說無疑是一種巨大的解放，對于我國應(yīng)對少子化社會養(yǎng)老問題，也是一種必然的選擇。

（三）有利于推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。目前我國千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)只有27.5張，但全國養(yǎng)老床位空置率接近48%，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展存在需求方購買力低和供給方成本高之間的矛盾。建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度能夠通過社會共濟的方式大大降低需求方的費用支付，同時也能夠保證供給方的正常收益，從而有效實現(xiàn)供需匹配，促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

（四）有利于促進宏觀經(jīng)濟發(fā)展。對于失能老人來說需要有人長期護理，如果失能老人采取居家養(yǎng)老方式，則會對整個家庭的正常生活和工作產(chǎn)生很大影響，通過疊加效應(yīng)進而對整個經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生很大影響。建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度，是建立社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的前提條件，也是推動宏觀經(jīng)濟健康發(fā)展以及社會和諧發(fā)展的必由之路。

（五）有利于減輕政府財政負(fù)擔(dān)。從德日等建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度的國家可以看出，以社會征繳為主體的保險制度代替以財政支出為主體的福利制度，可以大大減輕財政負(fù)擔(dān)，避免陷入過度福利陷阱。同時，通過建立長期基本養(yǎng)老照護保險制度，可以促進宏觀經(jīng)濟和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展，進而能夠增加稅收，進一步改善財政狀況。

（六）有利于維護社會公平效率。長期護理商業(yè)保險是市場經(jīng)濟的一部分，注重效率而忽視公平，大量中低收入者會因無力投保而失去保障。以財政資金直接轉(zhuǎn)移支付為特征的社會福利政策，在注重公平的同時容易忽視效率。長期基本養(yǎng)老照護保險制度兼具福利政策和市場制度雙重優(yōu)勢，較好體現(xiàn)了效率和公平的有機結(jié)合。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)該盡快開展長期基本養(yǎng)老照護保險制度試點工作，按照統(tǒng)一性、福利性、普惠性、強制性、漸進性的思路設(shè)計方案，建立籌資、支付和服務(wù)三個體系。其中籌資體系中要包括設(shè)立新險種、明確繳費標(biāo)準(zhǔn)、確定財政補貼政策等；支付體系中要合理確定支付主體、支付形式、支付標(biāo)準(zhǔn)等；服務(wù)體系重點是要突出養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的龍頭和支撐作用，就數(shù)量和所占比例而言機構(gòu)養(yǎng)老是補充，但從整個養(yǎng)老服務(wù)體系中所起的作用看，養(yǎng)老機構(gòu)是重要的支撐，特別是在為失能老人提供長期護理服務(wù)方面更是如此。要引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)做大做強，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)向?qū)I(yè)化、品牌化、規(guī)?；⑦B鎖化發(fā)展，這樣才能實現(xiàn)機構(gòu)護理、社區(qū)支援、居家照護的無縫銜接，真正解除失能老人及其家庭的后顧之憂。

（作者單位：山東省青島市民政局）