楊立雄

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵措施

楊立雄

一、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)老齡化加速。為應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的危機(jī)，政府出臺(tái)了多項(xiàng)政策支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。在宏觀政策方面，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展服務(wù)業(yè)的若干意見》《國(guó)家人口發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》等均對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提出了要求；黨的“十八大”明確提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”的目標(biāo)。國(guó)務(wù)院、民政部、發(fā)改委等各個(gè)部門也都出臺(tái)了相應(yīng)政策，包括：《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》等。與養(yǎng)老服務(wù)投入密切相關(guān)的老年福利支出由2007年的3.97億元增長(zhǎng)到2012年的81.18億元；2013年起，中央財(cái)政將健康服務(wù)業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)納入了促進(jìn)服務(wù)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金支持范圍，并下?lián)?2.2億元資金，重點(diǎn)支持農(nóng)村健康服務(wù)業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)設(shè)施建設(shè)。2014年中央財(cái)政又專門下?lián)?4億元服務(wù)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金，用于支持在吉林、山東等8個(gè)省份養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)工作。

在政策的支持下，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)得到了快速發(fā)展。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)和養(yǎng)老床位數(shù)飛速增長(zhǎng)。到2016年2季度，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施27796個(gè)，床位數(shù)達(dá)到661萬(wàn)張；社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施數(shù)達(dá)到26903個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施62304個(gè)，社區(qū)日間照料床位數(shù)超過123萬(wàn)張。

二、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

但是，以政策為驅(qū)動(dòng)力的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。據(jù)推算，2015年我國(guó)老年人護(hù)理服務(wù)和生活照料的潛在市場(chǎng)規(guī)模將超過4500億元，養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)崗位潛在需求將超過500萬(wàn)個(gè)；2020年老年人護(hù)理服務(wù)和生活照料的潛在市場(chǎng)規(guī)模將超過5000億元，可新增社會(huì)就業(yè)崗位超過710萬(wàn)個(gè)。但是從發(fā)展趨勢(shì)看，2015年的預(yù)測(cè)目標(biāo)沒有達(dá)到，2020年的預(yù)測(cè)目標(biāo)也很難達(dá)到。

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)受到社會(huì)高度重視，政府也在全力支持其發(fā)展，社會(huì)資本正在大舉進(jìn)入這一市場(chǎng)。但是，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的危機(jī)也在顯現(xiàn)。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位入住率下降，造成資源浪費(fèi)。近些年來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)發(fā)展很快，但是帶來(lái)一個(gè)嚴(yán)重的后果是床位入住率快速下降。到2016年第二季度，全國(guó)為老年人和殘疾人提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)整體入住率只有61%，部分地區(qū)甚至不到40%。多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于嚴(yán)重不飽和狀態(tài)，一些大型的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其入住率甚至不到10%，慘淡經(jīng)營(yíng)。其次，養(yǎng)老護(hù)理人才缺乏，護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)低下。按照預(yù)測(cè)，到2020年，我國(guó)失能老人將達(dá)到4600萬(wàn)，需要養(yǎng)老護(hù)理員的數(shù)量達(dá)1000萬(wàn)人。但是受職業(yè)發(fā)展局限、待遇偏低、社會(huì)地位不高等因素影響，多數(shù)人不愿從事護(hù)理工作，養(yǎng)老護(hù)理員的缺口較大。目前養(yǎng)老護(hù)理人員的整體年齡偏大，多數(shù)沒有受過專業(yè)的訓(xùn)練。目前，全國(guó)取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書的人員僅有5萬(wàn)，具有大專以上學(xué)歷的護(hù)理人員僅占總數(shù)的20%左右，具有護(hù)理技能、醫(yī)學(xué)知識(shí)的人員僅占8%，其他大多數(shù)是知識(shí)水平偏低的下崗女工或農(nóng)民工。再次，居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一，難以滿足老年人的服務(wù)需求。居家養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)微利行業(yè)，從事這一行業(yè)的機(jī)構(gòu)多數(shù)為家政公司，居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容以送餐、清潔、代購(gòu)等為主，而專業(yè)化程度較高的康復(fù)服務(wù)、輔助器具服務(wù)、助醫(yī)服務(wù)、助急服務(wù)等則難以開展起來(lái)。最后，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)處于空白，多數(shù)老年人難以享受基本養(yǎng)老服務(wù)。目前農(nóng)村五保戶可以入住敬老院，享受基本養(yǎng)老服務(wù)。受敬老院入住條件以及自身經(jīng)濟(jì)能力的限制，一些有入住愿意且符合條件的老年人難以享受到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。而在居家養(yǎng)老服務(wù)方面，目前則基本處于空白，不僅缺少服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，也缺少服務(wù)內(nèi)容。

制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的根本原因在于老年人及其家庭的養(yǎng)老服務(wù)支付能力低。農(nóng)民的養(yǎng)老金水平每月少則只有70元，多則只有幾百元；城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老金相對(duì)較高，但2014年企業(yè)離退休人員每月人均養(yǎng)老金2251元。而入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價(jià)格每月少則上千元，多則上萬(wàn)元。這樣造成了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的結(jié)構(gòu)性矛盾：一方面，社會(huì)上存在大量有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)愿意的失能老年人；另一方面，養(yǎng)老院空余大量床位。面對(duì)這種狀況，少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)鎖定于高端老人群體，出現(xiàn)設(shè)施豪華化、設(shè)備高端化、收費(fèi)貴族化等傾向；而更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則處于虧損狀態(tài)，無(wú)能力更新設(shè)施設(shè)備，無(wú)能力提升護(hù)理人員待遇，管理經(jīng)營(yíng)步入惡性循環(huán)。同樣，在居家養(yǎng)老方面，由于老年人的支付能力低，基本上只能提供簡(jiǎn)單的代購(gòu)、清潔、洗浴等服務(wù)，而失能老人急需的護(hù)理、康復(fù)、助醫(yī)等服務(wù)還難以滿足。

三、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行

養(yǎng)老服務(wù)的核心是服務(wù)，其成本主要是人力資本支出。隨著人力資本的日漸增長(zhǎng)，養(yǎng)老服務(wù)越發(fā)昂貴，依靠老年人的養(yǎng)老金支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用多數(shù)人做不到，而且隨著家庭的小型化和“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)的形成，依靠家庭支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用將給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。急需建立第三方支付制度，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年6月27日，人力資源社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），首次在河北承德市、吉林長(zhǎng)春市、上海市、重慶市等15地啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。這表明，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已提上議事日程。

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的核心問題是籌資問題。一些地方在探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，采取從醫(yī)療保險(xiǎn)基金“切塊”的辦法解決籌資問題。如青島在2012年建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，將其基金劃分為兩部分：一部分來(lái)源于歷年基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金的20%；另一部分來(lái)源于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的個(gè)人賬戶，每月按照個(gè)人賬戶月人均總額0.5%標(biāo)準(zhǔn)劃撥?！吨笇?dǎo)意見》沿用了這一思路，要求通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金。這種籌資方式引起的阻力小，具有可行性。但是這種籌資模式也存在一些問題，一些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余量少，可以劃撥的資金有限，難以滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資需要。因此有些地區(qū)為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余量，會(huì)進(jìn)一步降低報(bào)銷比例，增加個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率，從現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)看，也很難實(shí)施。所以較為可行的只有通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，即縮小個(gè)人賬戶規(guī)模（甚至取消個(gè)人賬戶），以增加社會(huì)統(tǒng)籌賬戶規(guī)模。但這種做法獲得的基金也較為有限。

從總體上看，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金的總繳費(fèi)率相對(duì)較高，在試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，如再增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)，易引起企業(yè)和個(gè)人的反對(duì)。因而采取調(diào)結(jié)構(gòu)的方法是可行的。但是，僅從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中“切塊”獲得的資金有限，建議將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)視為一個(gè)整體，各地根據(jù)自身的實(shí)際情況，從上述四種社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率中“切塊”，尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率相對(duì)較高，一些地方政府正在下調(diào)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率，建議暫緩下降養(yǎng)老金繳費(fèi)率，從中“切塊”用于新建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。具體設(shè)想如下：年齡在41～50歲，從養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中切出1%，個(gè)人賬戶基金中切出0.5%，共計(jì)1.5%，形成護(hù)理保險(xiǎn)基金；51～60歲，從統(tǒng)籌基金中切出1.5%，個(gè)人賬戶基金中切出1%，共計(jì)2.5%，形成護(hù)理保險(xiǎn)基金；61歲至退休，從社會(huì)統(tǒng)籌基金中切出2%，個(gè)人賬戶基金切出1%，共計(jì)3%，形成護(hù)理保險(xiǎn)基金。政府補(bǔ)助相應(yīng)的比例，政府補(bǔ)助部分由中央和地方兩級(jí)政府分擔(dān)。

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要關(guān)注的重點(diǎn)人群是農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，他們的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)水平相對(duì)較低，如從中再切一部分用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，不僅降低現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，而且獲得的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金也難以維持制度的運(yùn)行。建議“建制度，低標(biāo)準(zhǔn)”的思路，選擇經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，低標(biāo)準(zhǔn)起步，在制度成型后進(jìn)行推廣。資金籌措可以考慮將醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶全部轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，政府按年齡段進(jìn)行定額補(bǔ)助，政府補(bǔ)助部分由中央和地方兩級(jí)政府分擔(dān)。目前，部分地方政府給予了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，基本是一種普惠性的福利制度。建議政府改革養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，將資源用于農(nóng)村老年人和城鎮(zhèn)低收入老年群體。

（作者系中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心教授）