何文炯

努力補齊基本民生保障短板

何文炯

要進(jìn)一步貫徹落實共享發(fā)展理念，堅守底線、突出重點、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，注重機會公平，努力補齊基本民生保障短板

社會保障是“國之重器”，是共享發(fā)展的基本途徑與制度保證。長期來，尤其是進(jìn)入本世紀(jì)以來，浙江高度重視保障和改善民生，社會保障惠及面、保障標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)水平均走在全國前列。但是，從高水平全面建成小康社會的要求看，社會保障領(lǐng)域還存在“短板”。

從城鄉(xiāng)看，農(nóng)村社會保障是“短板”。按照憲法的精神和社會保障原理，任何一個社會成員都有公平享有社會保障的權(quán)利。然而，城鄉(xiāng)之間的社會保障還是有較大的差距：目前浙江老年農(nóng)民的平均養(yǎng)老金不到退休職工平均養(yǎng)老金的1/15，從這幾年養(yǎng)老金調(diào)整辦法來看，后者每年養(yǎng)老金增加部分比前者總額還大；農(nóng)民基本醫(yī)療保險的平均籌資水平不到職工基本醫(yī)療保險平均籌資水平的1/4，又由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)薄弱，農(nóng)民進(jìn)城看病成本增加，所以農(nóng)民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)很重；養(yǎng)老服務(wù)方面，農(nóng)民基本上靠家庭和親友，多數(shù)農(nóng)民特別是留守老人無力購買社會化養(yǎng)老服務(wù)，即使有能力購買也難以買到；農(nóng)民是自雇者，因而沒有工傷保險這類職業(yè)傷害保障，勞作時發(fā)生的意外傷害全部由自己負(fù)責(zé)；生育保障方面，農(nóng)民生育醫(yī)療費用雖可以在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中報銷一部分，但其報銷比率較低，且沒有“產(chǎn)假”可言，更沒有“產(chǎn)假工資”。雖然城鄉(xiāng)社會保障差距有重要的歷史原因，而且近年來政府為縮小差距作出了很大努力，某些方面已經(jīng)有所改善，但依然值得重視，因為某些保障項目的城鄉(xiāng)差距還在擴大。更需重視的是，隨著社會的進(jìn)步，農(nóng)民要求享有平等權(quán)利的意識在不斷提高，如若處理不當(dāng)，將會引發(fā)更大的社會矛盾。

從保障對象看，非戶籍常住人口和部分老幼殘是“短板”。根據(jù)現(xiàn)行制度，職工相關(guān)的社會保險項目以勞動關(guān)系為前提，居民相關(guān)的社會保險項目以戶籍為基礎(chǔ)。因而，非戶籍常住人口的社會保險問題并不突出，唯有當(dāng)流動勞動者家眷參加社會保險有所不便，才需要在其戶籍所在地辦理。但是，社會救助和社會福利項目仍以戶籍為前提，這對于長期居住在浙江且有穩(wěn)定勞動關(guān)系的非戶籍常住人口來說，有所不公，因為他們是本省的納稅人。如果長期不解決，則會引起新的社會沖突。所以，對現(xiàn)有1000多萬非戶籍常住人口，要繼續(xù)按照“留住一批，提高一批，引進(jìn)一批，轉(zhuǎn)移一批”的思路，改進(jìn)社會救助和社會福利政策，使那些對浙江有貢獻(xiàn)而浙江又需要的非戶籍常住人口留在浙江，進(jìn)一步優(yōu)化人口素質(zhì)結(jié)構(gòu)。

同時需重視的是，一部分老年人、兒童和殘疾人仍處于比較困難的狀態(tài)，雖有制度但保障服務(wù)還不到位。比較突出的問題是，居住環(huán)境的適老化程度低，失能老年人的醫(yī)療照護(hù)、生活照護(hù)力量薄弱；殘疾人在受教育、就業(yè)、康復(fù)等方面還有諸多困難，殘疾人家庭人均收入與普通家庭的人均收入差距還比較大；孤兒、困境兒童、留守兒童、殘疾兒童等的問題還沒有完全解決。

從保障方式看，服務(wù)保障是“短板”。為了實現(xiàn)社會保障的政策目標(biāo)，既需要經(jīng)濟保障，也需要提供服務(wù)。從國際經(jīng)驗看，社會保障早期主要是經(jīng)濟保障，即通過支付現(xiàn)金為社會成員提供保障，后來逐步發(fā)展服務(wù)保障，即在提供經(jīng)濟保障的同時，向保障對象提供服務(wù)。浙江的經(jīng)濟發(fā)展水平已經(jīng)接近中等發(fā)達(dá)國家水平，需要考慮老百姓需求的變化，況且并非所有的服務(wù)都可以從市場上買到。例如，現(xiàn)在有一個規(guī)模不小的老年群體，他們的養(yǎng)老金不低，但生活不幸福，主要原因是缺少服務(wù)，有錢花不出去。所以，對于一部分項目和一部分人群，需要繼續(xù)加強經(jīng)濟保障，同時更需要發(fā)展社會服務(wù)，包括養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、救助服務(wù)等。

從養(yǎng)老保障看，照護(hù)服務(wù)是短板，而居家養(yǎng)老服務(wù)是“短中之短”。自1987年進(jìn)入老年型社會以來，浙江老齡化程度持續(xù)提高，2015年60歲及以上老年人數(shù)占總?cè)丝诒戎匾呀咏?0%。據(jù)預(yù)測，到2040年，每三人中可能就有一個老人。這樣的背景下，養(yǎng)老保障亟待加強。老年人需求包括基本生活保障、醫(yī)療保障、照護(hù)服務(wù)、居住環(huán)境、精神慰藉，五個項目缺一不可。隨著失能人數(shù)大量增加、比重不斷提高而家庭規(guī)模縮小、照護(hù)能力削弱，社會化的老年照護(hù)服務(wù)需求將不斷增長。從現(xiàn)行制度安排看，最為薄弱的是照護(hù)服務(wù)。因此，老年照護(hù)服務(wù)是未來老年保障體系建設(shè)的重中之重。就老年照護(hù)服務(wù)而言，前幾年政府也很重視，重點關(guān)注機構(gòu)養(yǎng)老，養(yǎng)老院建了不少，但利用率不高，造成了浪費。事實上，居家養(yǎng)老是大多數(shù)人的選擇，但目前這方面投入資源不夠，供求矛盾突出。最為關(guān)鍵的是，要為居家養(yǎng)老提供社會化的服務(wù)，使得老年人在家中能夠購買到養(yǎng)老服務(wù)。

從醫(yī)療保障看，重特大疾病保障是“短板”。最近10多年來，浙江普遍實施基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度，近年還推出“大病保險”，且保障的覆蓋面和保障程度在全國均處前列；但重特大疾病患者的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)仍然值得關(guān)注，因為現(xiàn)行這幾項制度無法完全解決問題，比較典型的是惡性腫瘤、罕見病等，其巨額醫(yī)藥費用對于普通家庭來說，可以說是災(zāi)難性的。基本醫(yī)療保險有封頂線，醫(yī)療救助和“大病保險”以基本醫(yī)療保險目錄為基礎(chǔ)，因而基本醫(yī)療保險目錄之外的費用無法解決，又由于醫(yī)療救助和大病保險的保障程度不高，即使是基本醫(yī)療保險目錄之內(nèi)的費用，也有相當(dāng)一部分需要病人家庭負(fù)擔(dān)。所以，迫切需要改進(jìn)和加強醫(yī)療救助，讓醫(yī)療救助有更準(zhǔn)確的定位——承擔(dān)基本醫(yī)療保險所不保的那部分保障責(zé)任。

在多層次保障體系中，補充性保障是“短板”。按照現(xiàn)代風(fēng)險管理理論，最有效的風(fēng)險保障體系是多層次的：政府通過社會救助、社會保險和特殊群體（老幼殘）的福利項目提供基本保障，市場和社會提供補充性保障，以此滿足社會成員的多樣性保障需求。經(jīng)過30多年的改革探索，基本保障體系已經(jīng)建立，但慈善事業(yè)、互助合作性保險、商業(yè)保險等補充性保障發(fā)展不快，導(dǎo)致老百姓主要依賴政府所承擔(dān)的基本保障。由于某些基本保障項目定位不準(zhǔn)，加上前些年某些不恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，使得老百姓對基本保障產(chǎn)生過高預(yù)期。這將導(dǎo)致政府責(zé)任過重，不利于基本保障制度長期可持續(xù)，也不利于補充性保障的發(fā)展。這幾年，補充性保障有所發(fā)展，但有一個傾向需要注意：某些保險公司不是致力于發(fā)展在基本保障之上的補充保障，而是把重點放在與社會保障部門爭奪基本保障的任務(wù)。就慈善事業(yè)而論，浙江民資多，具有良好的條件，但現(xiàn)行制度政策不到位，民間善款善舉的潛力還很大，需要進(jìn)一步挖掘。

基于這樣的理解，我們認(rèn)為，需要進(jìn)一步貫徹落實共享發(fā)展的理念，堅守底線、突出重點、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，注重機會公平，努力補齊基本民生保障短板。為此建議：

按照“抑峰填谷”的思路，嚴(yán)格控制并逐步縮小各群體間的社會保障待遇差距。近期重點是穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定職工基本養(yǎng)老保險、職工基本醫(yī)療保險待遇，加快推進(jìn)國家機關(guān)、事業(yè)單位從業(yè)人員基本養(yǎng)老保險制度改革，建立制度間社會保險待遇調(diào)整的協(xié)調(diào)機制。同時，加快生育保障制度改革，推進(jìn)生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，將生育醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險，同時建立城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的生育津貼制度，使農(nóng)村婦女能夠享受與女職工同等的生育津貼。此外，要積極探索農(nóng)民職業(yè)傷害保障機制。

加強和改進(jìn)社會救助，提高對困難群體幫扶的力度和精準(zhǔn)度。對處境困難的家庭和個人，尤其是老年人、兒童和殘疾人，要進(jìn)一步提高保障待遇，并在充分了解其實際困難和訴求的基礎(chǔ)上，有針對性地提出幫扶計劃，有效加以落實。著力解決因病致貧、因病返貧問題，將醫(yī)療救助范圍擴大至基本醫(yī)療目錄以外。提高低保家庭成員、低保邊緣家庭成員、因病致貧（支出型貧困）人員納入救助范圍的合規(guī)醫(yī)療費用的救助比率。

順應(yīng)城市化和勞動力市場一體化趨勢，逐步降低社會救助和社會福利的戶籍關(guān)聯(lián)度。對于長期在本省居住和就業(yè)的非浙江戶籍人員，尤其是具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的勞動者，需要制定切實可行的政策，使他們能夠享受浙江的社會救助和社會福利。建議以參加職工社會保險的年限為基礎(chǔ)，綜合考慮其他因素，積極研究、穩(wěn)妥出臺非浙江戶籍常住人口的社會救助和社會福利政策。

尊重價值規(guī)律，擴大養(yǎng)老服務(wù)資源并實現(xiàn)優(yōu)化配置。充分利用市場機制，調(diào)動民間資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。把居家養(yǎng)老服務(wù)放到更加重要的位置，支持多元主體舉辦面向居家老人的生活照料、家政服務(wù)、安全援助、社區(qū)日間照料、物品代購、繳費服務(wù)等；在支持民間力量創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)的同時，積極推動公辦養(yǎng)老機構(gòu)改制試點，促進(jìn)其逐步通過公建民營等方式管理運營；完善養(yǎng)老服務(wù)補助制度，穩(wěn)步提高補助水平，加大政府購買養(yǎng)老服務(wù)力度；加快研究并實施長期照護(hù)保險制度。

建立有效機制，確?；竟卜?wù)在基層的可及性。按照均等化的要求，加強農(nóng)村基層公共服務(wù)體系建設(shè)，積極引導(dǎo)人才、資源的“雙下沉”，將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、救助服務(wù)、殘疾人服務(wù)等資源有機整合起來，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

發(fā)展慈善事業(yè)和補充性保險，加快建設(shè)多層次風(fēng)險保障體系。按照《慈善法》的精神，全面梳理現(xiàn)行法規(guī)政策，營造慈善事業(yè)發(fā)展的良好環(huán)境。秉持“社會保險?；尽钡脑瓌t，使社會成員對社會保險有清晰、穩(wěn)定而合理的預(yù)期，為商業(yè)保險和互助合作性保險發(fā)展留出空間。同時鼓勵支持商業(yè)保險、互助合作保險機構(gòu)設(shè)計開發(fā)與社會保險相銜接、能夠真正起到補充作用的保險產(chǎn)品。

作者為浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)社會保障研究中心主任、中國社會保障學(xué)會副會長；本文受浙江省哲學(xué)社會科學(xué)重點研究基地規(guī)劃課題重大項目“浙江省農(nóng)村風(fēng)險保障體系研究”（批準(zhǔn)號：07JDLB005ZD）資助和浙江大學(xué)LEPP研究中心的幫助