文／聞烈

如何破解總額預(yù)付難題

文／聞烈

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是配置衛(wèi)生資源、規(guī)范醫(yī)療行為的一種有力的政策工具，它對(duì)費(fèi)用控制、規(guī)范和引導(dǎo)供方的醫(yī)療行為方面具有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用。目前廣泛試行醫(yī)?？偭款A(yù)付制，采用醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)抑制供方誘導(dǎo)需求、提高服務(wù)效率和控制醫(yī)療成本具有重要作用。自公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2009年率先參加上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)工作，力求合理有效地使用醫(yī)保資金為醫(yī)?；颊叻?wù)，并在醫(yī)保支付方式改革中探索并積累了一套較為有效的方法。

搭建組織架構(gòu)是前提

醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)工作，目的是為了規(guī)范疾病診療、提供適宜技術(shù)、提高醫(yī)療資源使用效率，將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理區(qū)間，減輕病人負(fù)擔(dān)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。為此，工作開(kāi)始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)—科主任—醫(yī)保專(zhuān)管員”組織架構(gòu)，成立改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)親自?huà)鞄?；科主任是科室總量控制第一?zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專(zhuān)管員協(xié)助科主任加強(qiáng)科室醫(yī)保管理，傳達(dá)政策、分析數(shù)據(jù)。實(shí)行年度總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進(jìn)行月考核、季通報(bào)、年清算的全程監(jiān)管,保證了服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過(guò)程中，醫(yī)院開(kāi)展了多項(xiàng)培訓(xùn)來(lái)保證此項(xiàng)改革的專(zhuān)業(yè)化與規(guī)范化，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用，還組織專(zhuān)家對(duì)全體手術(shù)科室圍手術(shù)期的預(yù)防用藥進(jìn)行分析指導(dǎo)。醫(yī)院還組織科室醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策，并傳達(dá)給科室其他醫(yī)生，完善院、科二級(jí)管理。

為方便臨床科室能及時(shí)完整地了解到本科室的費(fèi)用執(zhí)行情況和均次費(fèi)用等指標(biāo)完成情況，醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢(xún)和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點(diǎn)是：能及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)全院及每個(gè)科室的醫(yī)?？傎M(fèi)用和各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，科室人員如科主任、醫(yī)保專(zhuān)管員都有相關(guān)查詢(xún)權(quán)限，方便在醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)電腦上使用各項(xiàng)查詢(xún)功能。每月定時(shí)給各科主任發(fā)送醫(yī)保月報(bào)表及各類(lèi)整改意見(jiàn)表。通過(guò)這些全過(guò)程精細(xì)化管理措施，使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

重要環(huán)節(jié)齊頭并進(jìn)

大力推廣日間手術(shù)。仁濟(jì)醫(yī)院是上海市最早開(kāi)展日間手術(shù)的三甲醫(yī)院之一。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《關(guān)于在市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的通知》，醫(yī)院制定了《日間手術(shù)試點(diǎn)方案》，開(kāi)展科室包括骨科、眼科、五官科、心血管外科、普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等。首先，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種，為保證醫(yī)療安全，對(duì)有手術(shù)相對(duì)禁忌的如心血管、呼吸、肝、腎等疾病未得到嚴(yán)格控制，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病，以及小于6月嬰兒和高于70歲的老人，不安排日間手術(shù)；嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)；嚴(yán)密的術(shù)后觀(guān)察，建立術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)制度確?；颊咝g(shù)后、出院后的醫(yī)療安全，通過(guò)格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量，以保證日間手術(shù)長(zhǎng)效、安全、穩(wěn)步推進(jìn)。

其次，積極推廣開(kāi)展“日間化療”“日間介入”，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，解決患者住院難問(wèn)題。截至目前，醫(yī)院年日間手術(shù)量占全院手術(shù)量的比例已從2011年的23.77%上升至2015年的33.92%，同時(shí)，其中三四級(jí)大手術(shù)的比例占到日間手術(shù)總量的39.2%；醫(yī)院連續(xù)5年平均住院日同比下降0.5天以上，2015年平均住院日為6.7天。日間手術(shù)的效率提高，醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)加快，無(wú)疑讓更多的患者能夠得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的住院醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)流程和服務(wù)模式優(yōu)化。一是開(kāi)展普通門(mén)診分時(shí)段預(yù)約制，縮短病人就診等候時(shí)間。二是推行“先診療、后付費(fèi)”模式,實(shí)行“自助掛號(hào)”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲(chǔ)值自助收費(fèi)”,減少病人往返。

三是在門(mén)診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心,為病人提供一站式報(bào)告查詢(xún)、檢查預(yù)約等服務(wù)。四是開(kāi)展急診分級(jí)分診管理、暢通重癥分流綠色通道,完善急性創(chuàng)傷急救流程。五是實(shí)施同級(jí)醫(yī)院之間檢查互認(rèn)，對(duì)患者進(jìn)行的血液、影像、病理等的檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報(bào)告,避免重復(fù)檢查。六是開(kāi)設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診。七是參與社區(qū)慢性病健康管理,與一、二級(jí)醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出。首先，“陽(yáng)光采購(gòu)”。高值耗材在衛(wèi)生部集中招標(biāo)目錄中進(jìn)行采購(gòu),并嚴(yán)格按照衛(wèi)生部招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并且嚴(yán)格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進(jìn)行采購(gòu)和收費(fèi)。

其次，加強(qiáng)藥品管理。實(shí)行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過(guò)兩種。醫(yī)院實(shí)行“一品兩規(guī)”已10年，嚴(yán)格執(zhí)行新藥論證制度, 參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，優(yōu)先考慮國(guó)內(nèi)知名品牌,確保藥品質(zhì)量；對(duì)新進(jìn)藥品限定使用權(quán)限，利用信息手段,對(duì)特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價(jià)藥、異常用量藥等藥品重點(diǎn)進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控,排出使用數(shù)量和總金額前20位進(jìn)行重點(diǎn)分析和監(jiān)管；臨床藥師參與患者治療,實(shí)施不合理處方點(diǎn)評(píng)和整改制度,門(mén)急診處方合格率98%以上。

利弊趨勢(shì)剖析

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐總結(jié)，我們認(rèn)為總額預(yù)付制的積極作用在于促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量、全面提升醫(yī)院專(zhuān)業(yè)化、信息化、科學(xué)化、精細(xì)化管理水平；提供適宜技術(shù)，提高醫(yī)療資源使用效率；保障醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理區(qū)間，減輕病人負(fù)擔(dān)；有利于醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制，完善制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

施行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)以來(lái)，仁濟(jì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)名列上海市三級(jí)醫(yī)院前列，醫(yī)療費(fèi)用趨于合理，在醫(yī)?？偭抠Y金連續(xù)7年結(jié)余的同時(shí)，保持平均每年醫(yī)保服務(wù)人次的增長(zhǎng)在8%以上，特別是醫(yī)保住院服務(wù)人次的增長(zhǎng)達(dá)到平均每年8.55%的增長(zhǎng)幅度。醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用中，病人負(fù)擔(dān)部分下降到27.8%，其中分類(lèi)自付16.8%，自費(fèi)項(xiàng)目?jī)H占11%（指標(biāo)均低于全市三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo))；醫(yī)保均次費(fèi)用控制較好，2015年住院均次12997元（為全市三級(jí)特大型綜合醫(yī)院最低費(fèi)用），并保持2014年和2015年兩年住院均次零增長(zhǎng)。門(mén)急診復(fù)診率為1.7(接近全市最低)。

但作為一種支付制度，難免帶有一定的弊端。預(yù)付制總額限定后，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大大增加；影響醫(yī)院對(duì)收治病種的結(jié)構(gòu)調(diào)整，特別是重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)的開(kāi)展；導(dǎo)致有推諉病人的傾向。

2012年以來(lái)，仁濟(jì)醫(yī)院在完成衛(wèi)計(jì)委要求上傳19個(gè)病種和手術(shù)基礎(chǔ)上，自行制定并開(kāi)展了71個(gè)重點(diǎn)病種和123個(gè)重點(diǎn)手術(shù)考核要求，目的是在保證常規(guī)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，著重考慮更多地解決重點(diǎn)疑難疾病，調(diào)整醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、體現(xiàn)三級(jí)綜合性醫(yī)院的技術(shù)水平。主要做法是將醫(yī)院預(yù)留作為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的醫(yī)保指標(biāo)份額，補(bǔ)貼開(kāi)展重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)科室。開(kāi)展后的結(jié)果是，與2011年上半年同期相比，2012年醫(yī)院開(kāi)展的重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)的數(shù)量分別增長(zhǎng)了7%和26%；但同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付總額告急。

隨著總額預(yù)付制的推廣，預(yù)付制對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的影響將逐步深化，預(yù)付制超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的政策給醫(yī)院引入新的成本管理概念。在總的醫(yī)保費(fèi)用給付固定的前提下，檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、藥物等治療處置不再是效益而是成本。每增加一項(xiàng)治療處置，就要使醫(yī)院的成本增加，利潤(rùn)下降?？刂漆t(yī)療成本從而降低醫(yī)保費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，就是醫(yī)院管理的重中之重。因此控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和無(wú)效支出是做好預(yù)付制同時(shí)保證醫(yī)院公益性的必經(jīng)之路。

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院