呂　艷　高?，?/p>

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津　300100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的評(píng)估及實(shí)施中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

呂艷高?，?/p>

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100）

瘢痕子宮；陰道分娩；評(píng)估；監(jiān)測(cè)

2012年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，中國的剖宮產(chǎn)率在過去的20年內(nèi)急速上升，部分大中城市的剖宮產(chǎn)率已超過50%［1］，高剖宮產(chǎn)率在一定程度上增加了瘢痕子宮的發(fā)生率。伴隨著我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整——“二胎”的放開，使得越來越多產(chǎn)科醫(yī)生與產(chǎn)婦面臨著如何選擇剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的難題。子宮破裂是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的最大風(fēng)險(xiǎn)，因此，一直以來對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)術(shù)存在著較大的爭議。傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)較陰道試產(chǎn)對(duì)新生兒和產(chǎn)婦來說是更為安全的選擇。但其實(shí)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，不僅使產(chǎn)婦增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加新生兒病率及病死率等。近年來國內(nèi)外就剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性進(jìn)行了大量的研究，多個(gè)國家分別發(fā)布了有關(guān)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean-section，TOLAC）的臨床指南及意見。本文將綜合國內(nèi)外多項(xiàng)研究從TOLAC的評(píng)估與圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)方面闡述剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的可行性綜述如下，旨在提高VBAC的成功率及安全性。

1　TOLAC的適應(yīng)證與禁忌證

1.1TOLAC的適應(yīng)證①前次剖宮產(chǎn)指征不存在；②前次剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)過順利，無產(chǎn)后出血及其它并發(fā)癥；③無頭盆不稱，無胎兒窘迫，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年，有陰道分娩條件；④本次分娩自然發(fā)動(dòng)；⑤產(chǎn)婦沒有任何妊娠并發(fā)癥的情況發(fā)生；⑥產(chǎn)婦自身對(duì)自然生產(chǎn)有良好信心；⑦充分告知風(fēng)險(xiǎn)，知情同意并簽署知情同意書；⑧醫(yī)院具有隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

1.2TOLAC的禁忌證①前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；②合并陰道分娩的內(nèi)科及產(chǎn)科并發(fā)癥；③合并前置胎盤或胎盤植入；④既往有子宮破裂史或穿透宮腔的肌瘤挖除術(shù)；⑤已有兩次子宮瘢痕且未曾陰道分娩，對(duì)于有多次剖宮產(chǎn)史者是否可以試產(chǎn)，各國尚無統(tǒng)一意見。但值得肯定的是剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，再次妊娠時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）將≥3次剖宮產(chǎn)史作為試產(chǎn)的禁忌證［2］。美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）也不建議多次剖宮產(chǎn)史者進(jìn)行陰道試產(chǎn)［3］。

2　TOLAC的評(píng)估

2.1TOLAC的可行性評(píng)估近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮已不作為陰道試產(chǎn)的禁忌證，這說明TOLAC在一定條件下是可行的。金敏麗［4］在140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析研究中除104例產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)外28例陰道分娩成功，試產(chǎn)成功率77．77%（28/36），認(rèn)為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠主要試產(chǎn)條件包括前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且術(shù)后無感染，不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，胎位正常、無頭盆不稱，并除外前置胎盤和胎盤植入等妊娠并發(fā)癥者。郝曉麗等［5］人在瘢痕子宮妊娠陰道分娩的觀察與護(hù)理體會(huì)中也提出子宮瘢痕厚度≥2.0mm并且子宮瘢痕處未出現(xiàn)缺陷或厚薄不一者，才可以選擇陰道試產(chǎn)。另外子宮瘢痕愈合的最佳時(shí)期為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年。所以臨產(chǎn)前彩超提示子宮瘢痕厚度及剖宮產(chǎn)后瘢痕愈合是否良好也作為是否可經(jīng)陰道試產(chǎn)的重要評(píng)估條件。自從上世紀(jì)90年代起剖宮產(chǎn)率在我國呈直線升高趨勢(shì)，其最主要的原因?yàn)樵袐D要求［6］。產(chǎn)婦對(duì)宮縮痛的恐懼心理、是否對(duì)陰道分娩有良好信心以及家屬是否同意承擔(dān)可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，這都直接影響TOLAC是否可行。此外若要實(shí)行TOLAC，醫(yī)院還要具備綜合搶救的能力，例如具有麻醉，血庫，新生兒搶救，及時(shí)就地手術(shù)的條件［5］。

2.2TOLAC的有利因素評(píng)估目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的成功率可超過80%，且極少出現(xiàn)子宮破裂的情況［7］。自然臨產(chǎn)和自然陰道分娩史是TOLAC成功的最主要的兩個(gè)有利因素。自然臨產(chǎn)是指不存在人工干預(yù)，產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮且伴有胎頭下降和宮口擴(kuò)張。自然陰道分娩史包括在剖宮產(chǎn)前或在剖宮產(chǎn)后的陰道分娩史，無論是在剖宮產(chǎn)術(shù)前還是術(shù)后，曾經(jīng)的陰道分娩史是一致被各指南認(rèn)為促進(jìn)TOLAC成功的最有利因素，尤其是剖宮產(chǎn)后的陰道分娩史［2，3，8］。所以剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦在具備TOLAC的可行條件后，若出現(xiàn)自然臨產(chǎn)的征象或曾經(jīng)有自然陰道分娩史，這都會(huì)增加VBAC的成功率。此外產(chǎn)婦BMI＜30、胎兒出生體重＜4000g、早產(chǎn)、入院時(shí)宮口擴(kuò)張好或胎膜早破（PROM）、頸管消失75%～90%、胎兒頭位、Bishop評(píng)分高等也均為有利因素［9］。

2.3TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估TOLAC存在的最大風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生子宮破裂。一旦發(fā)生子宮破裂，不僅威脅到新生兒生命，還會(huì)給產(chǎn)婦帶來可能切除子宮的嚴(yán)重后果。在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為325/10萬。而在足月TOLAC中，其風(fēng)險(xiǎn)為778/10萬。但目前并無可靠手段來預(yù)測(cè)何種情況下會(huì)發(fā)生子宮破裂［9］。關(guān)于剖宮產(chǎn)的切口部位，劉春燕［10］指出子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口的子宮破裂率僅為0.1%～1.5%。所以前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)更低。另外在產(chǎn)前，常采用超聲檢查的方法對(duì)子宮破裂的危險(xiǎn)度進(jìn)行預(yù)測(cè)，一般來說，當(dāng)產(chǎn)婦的肌層厚度大于0.3cm時(shí)，陰道試產(chǎn)是比較安全的；相反，如果子宮下段肌層厚度不足 0.3cm，且各層回聲不連續(xù)或見胎兒膨出，則必須禁止陰道試產(chǎn)［11］。但子宮下段厚度是否對(duì)子宮破裂有預(yù)測(cè)價(jià)值還未有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)。國外研究發(fā)現(xiàn)此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間長短也與發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高低有關(guān)。距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間＜18個(gè)月妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行TOLAC，其子宮破裂發(fā)生率達(dá)4.8%，而間隔18～23個(gè)月以及間隔24個(gè)月的子宮破裂發(fā)生率僅分別為1.9%和1.3%［12］。因此間隔時(shí)間越長其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越低。也有研究［13］表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后 2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。故子宮瘢痕的形態(tài)、厚度及愈合狀態(tài)都與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)有很大關(guān)系。

3　圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

3.1.1分娩方式的咨詢與宣教在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢時(shí)，作為醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前宣教，接受TOLAC或重復(fù)剖宮產(chǎn)，應(yīng)在醫(yī)方與孕婦充分討論TOLAC或重復(fù)剖宮產(chǎn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和收益后，由孕婦及其家屬做出自主選擇，咨詢意見和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃應(yīng)在病案中記錄。在計(jì)劃終止妊娠前（最好是36周前），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達(dá)成分娩方式的最終共識(shí)決定，醫(yī)方在孕婦及家屬明確表示其進(jìn)行TOLAC的意愿后提供TOLAC，并需簽署知情同意書。

3.1.2分娩地點(diǎn)的選擇由于子宮破裂和其他并發(fā)癥往往不可預(yù)知，若要實(shí)行TOLAC，孕婦與醫(yī)生應(yīng)充分考慮醫(yī)院的急救資源。

3.1.3子宮下段的超聲檢查瘢痕子宮孕婦應(yīng)在32周前行超聲檢查，確定胎盤附著位置，有前置胎盤者不應(yīng)予以試產(chǎn)［8］；并在37周左右行陰道超聲，確定子宮下段瘢痕處有無缺陷及肌層厚度，避免子宮切口裂開的患者陰道試產(chǎn)［14］。

3.2產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)子宮破裂是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的最大風(fēng)險(xiǎn)，為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或難產(chǎn)征象必須加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及早采取相應(yīng)措施，避免子宮破裂的發(fā)生并提高TOLAC的成功率。

3.2.1規(guī)律宮縮后進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)國外研究［2］顯示，瘢痕子宮破裂最常見的首發(fā)征象是胎兒監(jiān)護(hù)異常，約占55%～87%，并以胎心過緩多見，所以規(guī)律宮縮后應(yīng)使用母兒監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及胎心情況。

式(8)所示電機(jī)功率為電路熱功率、磁場儲(chǔ)能功率與機(jī)械功率之和。機(jī)械功率即為電機(jī)機(jī)電轉(zhuǎn)換的功率，等于電磁轉(zhuǎn)矩與轉(zhuǎn)子角速度的乘積，此處認(rèn)為電磁轉(zhuǎn)矩與機(jī)械轉(zhuǎn)矩相等。直接通過電機(jī)的機(jī)械轉(zhuǎn)矩與轉(zhuǎn)速兩個(gè)參數(shù)計(jì)算其機(jī)械功，也可以衡量軌跡之間的能耗情況，如式(10)，在以機(jī)械能耗作為能耗指標(biāo)時(shí)也要考慮驅(qū)動(dòng)與制動(dòng)的不同情況。

3.2.2密切觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況產(chǎn)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行全程陪護(hù)式觀察和護(hù)理，對(duì)于產(chǎn)婦的宮縮情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確掌握產(chǎn)程的進(jìn)展，防止產(chǎn)程的延長。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)產(chǎn)婦下腹疼痛和壓痛，血尿或休克，胎心異常，行陰道檢查宮口較前縮小并且已下降的胎先露部又上升，要考慮有子宮破裂可能。子宮收縮過強(qiáng)會(huì)形成病理收縮環(huán)，并且隨著宮縮上升形成葫蘆狀，這是子宮先兆破裂的預(yù)示，助產(chǎn)士要能夠及時(shí)識(shí)別并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理［15］。

3.2.3盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，必要時(shí)可行陰道助產(chǎn)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦可取半坐臥位分娩，密切監(jiān)測(cè)好產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征及胎心情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)正確使用腹壓，在分娩間歇期盡量放松。第二產(chǎn)程時(shí)間超過1 h胎先露未撥露需立即進(jìn)行陰道檢查，評(píng)估有無頭盆不稱，通知醫(yī)生并與家屬及時(shí)溝通決定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。若胎先露在坐骨棘水平以下2 cm時(shí)，可以行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助娩術(shù)進(jìn)行陰道助產(chǎn)，從而減少瘢痕子宮發(fā)生撕裂傷的幾率［16］。

3.2.4麻醉鎮(zhèn)痛分娩由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應(yīng)該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會(huì)增加TOLAC風(fēng)險(xiǎn)，降低其成功率。因此，麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌［9］。

3.2.5縮宮素的應(yīng)用以往瘢痕子宮一直是縮宮素使用的禁忌，有剖宮產(chǎn)史孕婦試產(chǎn)過程中是否能使用縮宮素，目前各界仍存在不同說法。研究［17］顯示，由于瘢痕子宮原切口局部結(jié)締組織增生易導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，引起繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長甚至停滯，產(chǎn)程中可酌情使用縮宮素靜脈滴注，并根據(jù)宮縮頻率和胎心情況隨時(shí)調(diào)整滴速，但注意控制最大劑量不超過20滴/分，防止宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致子宮破裂。所以在專人監(jiān)護(hù)下恰當(dāng)使用縮宮素可糾正由于產(chǎn)時(shí)宮縮乏力的原因而放棄的陰道試產(chǎn)。

3.2.6做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備在試產(chǎn)過程中如出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常并持續(xù)加重、先兆子宮破裂征象或難產(chǎn)征象、規(guī)則宮縮，試產(chǎn)4～6 h產(chǎn)程進(jìn)展不理想、活躍期延長、先露下降停滯等［18］，需考慮放棄試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)。

3.3產(chǎn)后監(jiān)測(cè)要點(diǎn)胎盤娩出后，觀察產(chǎn)婦子宮收縮及密切監(jiān)測(cè)生命體征情況，子宮大量出血或低血容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)。產(chǎn)后注意觀察產(chǎn)婦有無陰道大量出血、血尿等異常情況，以了解子宮有無破裂［19］。一旦子宮破裂，立即行子宮修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)切除子宮。

綜上所述，VBAC是可行的，但也有風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格的評(píng)估和規(guī)范的監(jiān)測(cè)有助于提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率及安全性。TOLAC需在孕婦充分了解風(fēng)險(xiǎn)及益處的基礎(chǔ)上做出自主選擇，在試產(chǎn)時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極處理產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)果斷處理，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，以保證母兒安全。

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（2015-12-30收稿，2016-04-12修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.052

1006-9143（2016）04-0373-03

呂艷（1971-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科