沈丹

（天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020）

一例眼瞼基底細(xì)胞癌切除聯(lián)合游離中厚皮片移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

沈丹

（天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020）

基底細(xì)胞癌；中厚皮片移植術(shù)；護(hù)理

基底細(xì)胞癌為我國最常見眼瞼惡性腫瘤，約占眼瞼惡性腫瘤的90%及眼瞼腫瘤的29%[1]。病程進(jìn)展緩慢，多為局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞眼瞼、眼眶前部組織，甚至累及顏面部，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。臨床治療方法主要采用手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合眼瞼修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮片的存活，眼瞼功能的恢復(fù)及患者心理護(hù)理是護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容?，F(xiàn)將我院門診1例眼瞼基底細(xì)胞癌患者行腫瘤切除聯(lián)合游離中厚皮片移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，59歲，2015年5月6日因“左眼下瞼腫物生長(zhǎng)8年，加快生長(zhǎng)1年，中央部出現(xiàn)破潰”就診，門診以“眼瞼腫瘤，考慮眼瞼基底細(xì)胞癌可能性”建議行門診手術(shù)切除治療。于2015年5月12日局麻下行Mohs手術(shù)法聯(lián)合眼瞼缺損一期修復(fù)術(shù)。用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記腫瘤邊界，局部浸潤(rùn)麻醉后切除腫瘤組織。切除范圍超過病灶各側(cè)約3 mm。切取的瘤體立即送病理做冰凍切片檢查，病理報(bào)告顯示切緣陰性，病變性質(zhì)為基底細(xì)胞癌。再行眼瞼缺損修復(fù)：下瞼后葉缺損采取游離上瞼板結(jié)膜與下瞼瞼板殘端縫合，兩側(cè)與下瞼緣創(chuàng)緣殘端縫合，上瞼前層沿瞼緣與瞼板縫合，下瞼前葉修復(fù)采用輪匝肌上滑固定縫合加上臂前側(cè)中厚游離皮片移植修復(fù)，縫合后用酒精棉條加壓固定。并用油紗覆蓋供皮區(qū)后繃帶包扎。術(shù)后病理報(bào)告：左下瞼皮膚基底細(xì)胞癌。分別于術(shù)后第3日、5日、7日連續(xù)換藥，患者無疼痛，眼瞼閉合良好，觀察酒精棉布條平整無滲出液無松脫，無感染體征，滴抗生素眼液及抗生素眼膏后繃帶加壓包扎。于術(shù)后第10日觀察皮片顏色接近周圍皮膚，無攣縮，拆除酒精棉條及移植皮片縫合線，涂抗生素眼膏后紗布遮蓋。于術(shù)后第17日拆除眼瞼緣縫線。術(shù)后6個(gè)月局麻下行瞼裂切開術(shù)，眼瞼外形良好，瘢痕不明顯，無瞼外翻、瞼內(nèi)翻、倒睫、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。半年內(nèi)隨診無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 經(jīng)術(shù)前評(píng)估得知患者就診前未了解過眼瞼腫瘤的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于手術(shù)疼痛，預(yù)后效果，腫物性質(zhì)表現(xiàn)出擔(dān)心，焦慮的心理。為了減輕患者手術(shù)恐懼感，避免由于過分緊張引起的全身不適，更好的配合手術(shù)，護(hù)理人員在手術(shù)前向患者講解手術(shù)方法，把需要患者術(shù)中配合的部分交代清楚，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，幫助患者建立預(yù)后信心。同時(shí)動(dòng)員患者家屬給予患者鼓勵(lì)及心理支持，使患者減輕焦慮情緒，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前安排患者做心電圖檢查，取血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血、免疫及生化全項(xiàng)。術(shù)前3天點(diǎn)滴0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日4次，每次1～2滴。術(shù)前連續(xù)2日對(duì)供皮區(qū)備皮，本病例采用上臂內(nèi)側(cè)皮膚，由醫(yī)生選取后用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記，選取供皮區(qū)時(shí)應(yīng)避開破潰、顏色不一，斑痣等地方，備皮動(dòng)作輕柔，防止刮傷皮膚，備皮后用安爾碘消毒皮膚，范圍超過供皮區(qū)15 cm，用無菌紗布遮蓋。囑患者術(shù)前做好個(gè)人衛(wèi)生，剪短發(fā)，剔除胡須，術(shù)日穿開衫方便術(shù)中充分暴露供皮區(qū)。術(shù)晨清淡飲食。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者平臥，將上臂外展置于相對(duì)舒適的位置，便于手術(shù)操作，充分消毒后鋪無菌治療中。使用0.05%聚維酮碘抗菌洗眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，術(shù)眼點(diǎn)滴鹽酸丙美卡因滴眼液、0.5%左氧氟沙星滴眼液1～2滴，用0.5%無醇型安爾碘皮膚消毒劑消毒手術(shù)區(qū)域。惡性腫瘤切除術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督術(shù)者無瘤技術(shù)原則，防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散，或是癌細(xì)胞的創(chuàng)面種植，手術(shù)時(shí)備好術(shù)中更換物品，在切除送活檢后更換器械、輔料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生更換手套。供皮區(qū)用繃帶包扎后調(diào)試松緊，避免過緊影響血運(yùn)或過松脫落切口感染，妥善包扎后將患者上臂置于舒適部位。取好的中厚皮片置于加有硫酸慶大霉素的生理鹽水中，需密切觀察，防止皮片浸泡不完全攣縮變色。本病例眼瞼腫瘤切除術(shù)涉及瞼板移植與皮片移植修復(fù)眼瞼缺損，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中密切觀察患者情況，詢問患者感知情況，測(cè)量脈搏，防止患者由于疼痛緊張引起心腦血管意外。術(shù)畢，患者滴抗生素滴眼液及眼膏，植皮區(qū)用酒精紗條加壓覆蓋后再用無菌紗布遮蓋繃帶加壓包扎，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，詢問患者有無異物感、刺痛感，防止縫線、睫毛刮傷角膜。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 切口護(hù)理 包扎期間主要觀察繃帶輔料有無滲血滲液、有無移位、松脫、松緊度是否適宜。拆除繃帶后協(xié)助醫(yī)生換藥時(shí)需動(dòng)作輕柔，用生理鹽水將輔料浸濕后撤去無菌紗布，防止輔料與眼瞼或加壓紗條粘連撕扯傷口，引起切口裂傷或皮片移位。觀察瞼緣與植皮區(qū)覆蓋的紗條，縫線無松脫，紗條平整貼服，周圍組織顏色、溫度正常。清潔眼瞼分泌物，擦拭方向循切口路徑且不使切口張力加大[2]。觀察角膜與瞼緣情況，囑患者活動(dòng)眼球主訴無不適感，眼瞼輕度紅腫，無滲液。滴抗生素滴眼液及眼膏后用無菌紗布遮蓋繃帶加壓。

2.3.2 皮片觀察 移植皮片縫合后用酒精紗條固定，并給予皮片適當(dāng)?shù)膲毫?，有利于?chuàng)面和皮片間毛細(xì)血管的聯(lián)結(jié)。紗條以緊貼移植皮片為宜，壓力過小則皮片下易滲血、滲液，松脫時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。周圍皮膚有隆起，泛白提示輔料壓迫過度，不利于毛細(xì)血管生長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致皮片缺血壞死，應(yīng)

通知醫(yī)生，配合手術(shù)醫(yī)生重新固定輔料?；颊咴趽Q藥觀察期間愈合良好，皮片紅潤(rùn)，皮片與創(chuàng)面基底粘連緊密，皮片成活。輕按壓皮片，使毛細(xì)血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3 s內(nèi)恢復(fù)充盈，說明皮瓣血供正常[3]。局部無波動(dòng)感，表示皮片下無血腫形成的征象，皮片無感染壞死跡象。

2.3.3 供皮區(qū)護(hù)理 供皮區(qū)剖面切取中厚皮片后，由于供皮區(qū)還保留部分真皮組織和皮膚附件(毛囊、皮脂腺等)中的上皮細(xì)胞，可以增生逐漸修復(fù)創(chuàng)面。用一層凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，外加紗布覆蓋后繃帶包扎。包扎敷料面積宜超過創(chuàng)緣5～6 cm，以防創(chuàng)面外露增加感染機(jī)會(huì)。供皮區(qū)在換藥時(shí)觀察創(chuàng)面有無滲出感染跡象，更換凡士林紗布覆蓋后繃帶包扎。一般情況下，如無感染，薄中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面可自行愈合[4]。

2.3.4 健康指導(dǎo)

2.3.4.1 介紹眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí) 由于該病恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，需患者自行點(diǎn)滴眼液并清除眼部分泌物，向患者介紹點(diǎn)滴眼液操作方法，點(diǎn)滴眼液前需清潔雙手，使用無菌棉簽輕壓眼瞼，注意勿壓迫移植皮片部位，滴眼液瓶距離眼瞼1～2 cm，從瞼裂縫隙中滴入，閉眼3～5 min，用無菌棉簽擦拭眼見周圍分泌物，注意動(dòng)作輕柔勿揉搓移植皮片部位，術(shù)后每日點(diǎn)抗生素滴眼液4次，每次1～2滴，每次復(fù)查時(shí)向患者強(qiáng)化點(diǎn)滴眼液的注意事項(xiàng)。

2.3.4.2 飲食護(hù)理 術(shù)后囑患者飲食以高熱量高蛋白多纖維素為主，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)皮片生長(zhǎng)，傷口愈合。多食易消化食物，保持大便通暢，防止排便用力造成傷口裂開。避免進(jìn)食堅(jiān)硬食物，防止咀嚼牽拉影響皮片貼合。忌煙酒、辛辣刺激食物。

2.3.4.3 延續(xù)護(hù)理 患者術(shù)后3個(gè)月在日?；顒?dòng)中切勿揉眼，活動(dòng)移植皮片，皮片感知覺恢復(fù)需要半年，洗臉時(shí)注意水溫，防止?fàn)C傷[3]。按醫(yī)囑定期隨訪，拆線后第1個(gè)月1周復(fù)查1次，第2個(gè)月至半年每2周復(fù)查1次，半年后1個(gè)月復(fù)查1次，1年后6個(gè)月復(fù)查1次。

3 小結(jié)

圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于保障皮片存活，術(shù)后良好的外觀和眼瞼功能至關(guān)重要。護(hù)理關(guān)鍵在于術(shù)前做好患者的心理護(hù)理及手術(shù)供皮區(qū)的準(zhǔn)備，術(shù)后眼部移植皮片及供皮區(qū)的換藥與觀察。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需要護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，定期隨訪保證術(shù)后指導(dǎo)依從性。

〔1〕趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:62.

〔2〕張瓊,萬凌光,吳津.65例眼瞼惡性腫瘤切除聯(lián)合I期眼瞼修復(fù)術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):36-36.

〔3〕萬麗萍,方紅俠.眼瞼惡性腫瘤切除眼瞼重建的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(7):557-558.

〔4〕段明，周蓮清，譚蕾，等.眼瞼惡性腫瘤患者切除后缺損一期修復(fù)的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(6):50.

（2015-12-21收稿，2016-05-19修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.041

1006-9143（2016）05-0447-02

沈 丹（1987-），女，護(hù)師，本科