徐曉燕 李 霞 馮 梅 周 智 董凱旋 白 艷

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650032）

穿支皮瓣壞死原因分析及護理措施的改進

徐曉燕 李 霞 馮 梅 周 智 董凱旋 白 艷

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650032）

目的：了解穿支皮瓣發(fā)生壞死的原因，并改進護理措施。方法：對發(fā)生壞死的47例患者的病歷資料進行查閱和回顧。根據(jù)臨床表現(xiàn)分析壞死護理方面原因，提出并改進護理措施。 結(jié)果 從2011年3月至2015年9月有813例做了皮瓣手術(shù)，其中47例出現(xiàn)皮瓣壞死的情況。壞死皮瓣中與護理相關(guān)的原因主要蒂部受壓、術(shù)47例壞死皮瓣中與護理相關(guān)的原因主要蒂部受壓、術(shù)后2小時血容量補充不足、疼痛、患者情緒緊張、術(shù)后觀察護理重點未把握、護理記錄不規(guī)范、護理操作方法錯誤。結(jié)論：護士熟練掌握穿支皮瓣的移植特點、術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的原因、臨床表現(xiàn)及對策，對穿支皮瓣的成活起著重要作用。

穿支皮瓣；壞死；原因分析；護理

穿支皮瓣是僅以管徑細小的皮膚穿支血管 （穿動脈和穿靜脈）供血的軸型皮瓣[1]。由于它設(shè)計靈活，對供區(qū)損傷小，術(shù)后康復快，特別適合用于修復皮膚軟組織缺損。一直以來，雖然皮瓣的操作及護理技術(shù)不斷改善，但皮瓣缺血乃至壞死尤其是皮瓣遠端壞死仍然是臨床常見的問題，我科自開展穿支皮瓣以來，47例患者的發(fā)生皮瓣壞死，通過分析壞死原因并在此基礎(chǔ)上改進護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例患者，男35例，女12例，平均年齡38.63歲。橈動脈近側(cè)穿支皮瓣2例，前臂后外側(cè)穿支皮瓣3例，尺動脈穿支皮瓣5例，腓動脈穿支皮瓣19例，股前外側(cè)穿支皮瓣12例，脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣4例，腹壁下動脈穿支皮瓣2例。9例皮瓣完全壞死，后期經(jīng)清創(chuàng)行游離皮瓣移植術(shù)；38例皮瓣部分壞死，后期經(jīng)清創(chuàng)植皮后患者康復出院。

1.2 方法 對發(fā)生壞死的47例患者的病歷資料進行查閱和回顧。根據(jù)臨床表現(xiàn)分析壞死護理方面原因，提出并改進護理措施。

2 結(jié)果

與護理措施不當?shù)拇┲ぐ陦乃乐饕?見表1

表1 護理不當?shù)拇┲ぐ陦乃乐饕颍╪=47)

3 討論

3.1 護理不當原因分析 皮瓣蒂部受壓，患者夜間入睡后體位不正確導致蒂部受壓。術(shù)后未及時開出補液醫(yī)囑、輸液速度過慢導致血容量不足?；颊邿o痛意識差，害怕止痛藥副作用，拒絕進行規(guī)范性的鎮(zhèn)痛治療，護理人員宣教不到位，導致術(shù)后疼痛強度控制不佳?；颊呔襁^度緊張，心理評估及心理護理未落實。護理人員?？浦R欠缺，分不清皮瓣遠、近端及蒂部位置，觀察重點未把握；護理記錄中皮瓣觀察指標描述不統(tǒng)一，不準確，主觀意識干擾較大，不能為醫(yī)生的診斷提供可靠的依據(jù)。本組3例患者因家屬私自參與皮瓣按摩時按壓了皮瓣蒂部，1例由于新入職的護士進行皮瓣按摩時沒有進行垂直按摩形成了剪切力導致皮瓣受壓。

3.2 護理措施改進

3.2.1 術(shù)前護理改進 注重患者的身高、體重、皮下脂肪厚度的評估，判斷患者肥胖程度，為皮瓣設(shè)計提供客觀依據(jù)。建立供區(qū)保護提示卡?；颊呷朐簳r立即制作供區(qū)保護床旁提示卡，提示內(nèi)容包括床號、姓名、診斷、供區(qū)部位、移植面積、移植皮瓣名稱，注意事項（供區(qū)禁止損傷、穿刺、注射）等字樣，將卡片懸掛于患者床尾，囑患者外出檢查時隨身攜帶提示卡，檢查前先交由檢查人員閱讀，提醒檢查人員注意對供區(qū)的保護。同時使用標記筆在肢體上做明顯標識。

3.2.2 術(shù)后護理改進 注意穿支蒂部的保護。術(shù)后充分暴露蒂部，觀察蒂部腫脹程度，行皮瓣按摩時避開蒂部。行皮瓣按摩時護士手持無菌紗布，垂直向下方按摩，避免形成剪切力使蒂部受壓。及時補充血容量。術(shù)后2 h內(nèi)，穿支皮瓣蒂部血管血流量低且慢，增加了血管吻合口血栓的發(fā)生率。術(shù)后患者回病房時及時補充血容量，遵醫(yī)囑給予擴血管藥物以增加血液灌注量。建立無痛病房，患者入院后2 h內(nèi)完善疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性鎮(zhèn)痛治療方案，同時加強對患者的疼痛宣教，使其樹立無痛意識，配合鎮(zhèn)痛治療。病區(qū)成立心理護理小組，利用Zung氏焦慮自評量表（SAS）[2]于入院當天評估患者心理狀態(tài)，責任護士根據(jù)測評結(jié)果及時與患者交流，了解產(chǎn)生焦慮的原因，制定心理干預計劃和措施，心理干預小組評估干預計劃和措施的可行性。入院后第3 d進行第2次訪談并進行心理疏導。術(shù)前1 d告知手術(shù)室的環(huán)境，醫(yī)師、麻醉師的經(jīng)驗及技術(shù)水平，消除患者對麻醉和手術(shù)的顧慮，鼓勵患者放松情緒。術(shù)后1 d，介紹手術(shù)情況，保持病室溫濕度適宜，安靜舒適，及時處理疼痛，去除易引起焦慮的不良因素。

3.3 皮瓣觀察方法改進

3.3.1 明確觀察部位 因帶蒂穿支皮瓣和游離穿支皮瓣移植特點不同，帶蒂皮瓣術(shù)后重點觀察皮瓣遠端及蒂部情況，而游離皮瓣術(shù)后重點觀察皮瓣邊緣情況。為了便于護士的觀察，患者術(shù)后回病房后在醫(yī)生的指導下對皮瓣進行分區(qū)即皮瓣遠近

端，皮瓣蒂部，分別用字母Y、J、D表示。護士根據(jù)皮瓣移植特點選擇重點觀察部位。

3.3.2 皮瓣顏色觀察的改進 為了便于護士區(qū)分皮瓣顏色的變化，沈英飛 等[3]制定了顏色比對卡，在此基礎(chǔ)上，我們使用數(shù)碼相機記錄皮瓣各個時間點的顏色將其導入辦公電腦中，通過仔細對比發(fā)現(xiàn)細微變化。這一措施自應(yīng)用以來多次幫助醫(yī)護人員早期發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)的變化。

3.3.3 制定穿支皮瓣床旁護理記錄單[4]準確的觀察結(jié)果離不開準確的記錄，為此我科根據(jù)穿支皮瓣的特點設(shè)計了床旁護理記錄單，統(tǒng)一記錄頻次，患者術(shù)畢回病房護士做第1次記錄，術(shù)后第1天每小時觀察記錄，術(shù)后第2、3天每2 h觀察記錄，3天以后每3 h觀察記錄。記錄內(nèi)容包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、疼痛、室溫、皮瓣是否受壓、蒂部是否標記、皮瓣是否暴露、滲血、有無分泌物、皮瓣色澤、腫脹、毛細血管充盈時間（s）、皮溫、鎮(zhèn)痛泵、護理措施、簽名。

3.4 注重護士?？浦R培訓 對新入職的護士實行 “一對一”結(jié)對幫帶，時間1年，幫帶內(nèi)容涵蓋?？评碚撝R、?？谱o理操作、各項護理質(zhì)量，護士長利用查房時間親自示范操作皮瓣按摩及皮瓣觀察要點。通過一系列的舉措提高護士?？扑?。

穿支皮瓣雖然應(yīng)用廣泛，但是因其血管徑存在變異，且軸向存在不確定性，移植后皮瓣壞死仍然是臨床上常見的問題，其中血液循環(huán)障礙是其壞死的主要原因。因此，移植期間護理重點是預防各種原因?qū)е碌难貉h(huán)障礙而引起皮瓣壞死。

〔1〕林加福，陳玲瓏，林澗.提高穿支皮瓣成活的幾點建議[J].實用手外科雜志，2013,27（3）：384-387.

〔2〕沈克祥，任 彬.330名大學新生考期焦慮、抑郁狀況及相關(guān)因素研究[J].中國健康心理雜志，2006，14（5）：573-575．

〔3〕沈英飛.自制比對卡在游離皮瓣血液循環(huán)觀察中的應(yīng)用 [J].中華護理雜志，2013，48（8）：封3.

〔4〕徐曉燕，鐘玲，董凱旋，等.穿支皮瓣床旁護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理管理雜志，2015，15（7）：526-527.

（2016-04-05收稿，2016-06-27修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.012

1006-9143（2016）05-0402-02

徐曉燕（1981-），女，主管護師，護士長，本科