董有文綜述，徐文貴審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學(xué)診療科，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

綜述

硬化性肺泡細(xì)胞瘤的影像及臨床特征研究進(jìn)展

董有文綜述，徐文貴審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學(xué)診療科，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

硬化性肺泡細(xì)胞瘤；影像學(xué)；病理學(xué)；臨床特征

硬化性肺泡細(xì)胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）是一種少見的肺的良性腫瘤，過(guò)去最常用的名稱是1956年由Liebow和Hubbell首命名的肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing haemangioma，PSH）［1］。PSP的組織發(fā)生一直處于爭(zhēng)議中，間皮、內(nèi)皮、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等起源均有報(bào)道，因此其名稱也多種多樣，1981年WHO肺腫瘤組織分類把PSH歸為腫瘤樣病變，《1999/2004年WHO/LASIC肺和胸膜組織學(xué)分類》劃為雜類腫瘤。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，免疫組化及超微結(jié)構(gòu)的研究表明這是一種起源于II型肺泡上皮細(xì)胞的腫瘤。稱為硬化性肺泡細(xì)胞瘤為合適［2］。最新的肺腫瘤組織學(xué)分類WHO（2015）更新的內(nèi)容之一就是正式稱這種肺腫瘤為硬化性肺泡細(xì)胞瘤［3］。本文就PSP的影像及臨床特征進(jìn)行綜述。

1　臨床特點(diǎn)

PSP最常發(fā)生于亞洲地區(qū)的中年女性，男女比例約1∶5［4］。PSP多為查體發(fā)現(xiàn)，部分可有癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸背痛等［5］。這些癥狀無(wú)特征性，對(duì)癥狀出現(xiàn)的原因研究尚少。病變的占位效應(yīng)及對(duì)周圍組織的壓迫可能是產(chǎn)生癥狀的原因，而部分研究顯示出現(xiàn)癥狀與否跟腫瘤的大小無(wú)關(guān)［6］。研究顯示有咯血的PSP組與其他PSP組之間的CT表現(xiàn)及臨床特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［2］。有癥狀的PSP需要與肺癌、肺結(jié)核、肺炎等疾病鑒別。

2　影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 CT表現(xiàn)硬化性肺泡細(xì)胞瘤大小不一，平均直徑約2.8 cm，較大者直徑達(dá)11 cm，甚至可占據(jù)胸腔。PSP各葉均有分布，多見于肺野外帶、葉裂旁或近胸膜下，少數(shù)也可見于葉間裂、支氣管及縱隔內(nèi)。典型的CT征象有助于PSP的診斷及鑒別。

2.1.1暈征即病灶周圍出現(xiàn)的斑片狀磨玻璃影，其出現(xiàn)可能與腫瘤局部出血有關(guān)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為病灶沿Ⅱ型肺泡上皮播散形成了這一征象［2，7］。

2.1.2空氣新月征首先由Bahk等［8］在PSP中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為病灶周圍半月形或新月形無(wú)肺紋理區(qū)域，形成機(jī)制可能有：未分化的肺泡間質(zhì)細(xì)胞增生和透明樣變；腫瘤旁出血經(jīng)氣道排出后在瘤旁形成的空氣間隙，病灶周圍出現(xiàn)的肺氣腫及巨大氣囊腔也可以用此機(jī)制來(lái)解釋。

2.1.3肺動(dòng)脈為主征、尾征、貼邊血管征前者指病灶周圍近肺門端的肺動(dòng)脈管徑增粗，且與病灶分界欠清，尾征指從病灶周圍發(fā)出偏向肺門的尾狀結(jié)構(gòu)，其機(jī)制可能因該類富血供腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中需要更多的肺動(dòng)脈供血及對(duì)鄰近血管的生長(zhǎng)趨向性［2］。腫瘤壓迫、推擠周圍血管結(jié)構(gòu)，形成聚攏、包繞時(shí)，在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為病灶表面多個(gè)結(jié)節(jié)狀或弧形強(qiáng)化的血管斷面影，即貼邊血管征。

2.1.4假包膜征定義為病灶周圍鄰近受壓的肺實(shí)質(zhì)形成類似包膜的結(jié)構(gòu)包繞病灶，Shin等［2］的研究中50%的PSP出現(xiàn)了假包膜征。而國(guó)內(nèi)研究顯示PSP大體病理上可有完整包膜及假包膜，二者比例相當(dāng)［9］。

2.1.5其它PSP囊變率可達(dá)50%，其機(jī)制可能跟腫瘤血供豐富，容易出血有關(guān)。PSP內(nèi)也可發(fā)生鈣化，多為點(diǎn)狀、礫樣鈣化，較大者可呈斑片狀鈣化，鈣化來(lái)源可能是膽固醇結(jié)晶［10］。

多期增強(qiáng)CT顯著強(qiáng)化的特點(diǎn)有助于該病的診斷［11］，造成高強(qiáng)化的原因可能與PSP中含有血管瘤成分有關(guān)，有研究用CD31抗體標(biāo)記PSP組織中的血管內(nèi)皮細(xì)胞，并計(jì)算微血管密度，結(jié)果表明，顯著強(qiáng)化的原因是由病灶內(nèi)的微血管密度的成分決定的［12］。PSP的強(qiáng)化方式均勻與否與其大小有關(guān)，小于3 cm的病灶多強(qiáng)化均勻，而大于3 cm的病灶多呈不均勻強(qiáng)化，而不均勻強(qiáng)化可能跟PSP的出血區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)、實(shí)性區(qū)所占的比例有關(guān)［13］。

2.2 PET/CT在PET或PET/CT檢查中，PSP多為輕度［14］、斑片樣攝取［10，15］，與病灶直徑呈正相關(guān)，小的病灶攝取較低可能受限于分辨率及部分容積效應(yīng)［16］。PSP出現(xiàn)攝取的原因也可能因其有低度惡性腫瘤的特點(diǎn)，伴隨PSP形態(tài)不規(guī)則或伴有縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)與肺癌難以鑒別。

2.3 MR肺部腫瘤常規(guī)不做MR掃描，相關(guān)研究不多，而MR影像有助于PSP的診斷。研究顯示PSP在T1和T2加權(quán)像呈高低信號(hào)的混合區(qū)，增強(qiáng)后T1加權(quán)像明顯強(qiáng)化，T1加權(quán)像高信號(hào)區(qū)域?qū)?yīng)富含透明細(xì)胞的硬化區(qū)，T2加權(quán)像低信號(hào)對(duì)應(yīng)腫瘤的出血及纖維化區(qū)域，而T2加權(quán)像高信號(hào)區(qū)對(duì)應(yīng)富含血管的血管瘤樣結(jié)構(gòu)區(qū)［17］。

典型的PSP影像表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，出現(xiàn)上述典型的CT及PET/CT顯像特點(diǎn)時(shí)，要考慮到PSP的診斷。然而，需要注意的是，類似征象亦可在肺曲菌病、肺癌、肺肉瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核瘤和肺膿腫中出現(xiàn)，目前來(lái)說(shuō)，病理診斷仍是PSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3　病理學(xué)研究

細(xì)針穿刺誤診率較高，不能單獨(dú)以此來(lái)確診PSP［18-19］。術(shù)中冰凍同樣容易誤診為肺癌、炎性假瘤及低度惡性腫瘤，引起擴(kuò)大切除［4，20］。PSP大多數(shù)是通過(guò)術(shù)后病理確診的，常見的手術(shù)方式有楔形切除、肺葉切除及腫物切除等。

病理上PSP有兩種細(xì)胞構(gòu)成，立方細(xì)胞，又叫襯底細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、表面細(xì)胞、表面立方細(xì)胞等，多角形細(xì)胞又叫圓形細(xì)胞、蒼白細(xì)胞等（為便于區(qū)分及避免混淆，本文前者統(tǒng)稱表面細(xì)胞，后者統(tǒng)稱圓形細(xì)胞）。對(duì)兩種細(xì)胞的研究顯示，表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞具有同樣的單克隆能力，證明PSP是一種腫瘤，而非腫瘤樣病變。免疫組化和超微結(jié)構(gòu)標(biāo)志物的研究顯示，表面立方細(xì)胞起源于II型肺泡上皮細(xì)胞，而圓形細(xì)胞起源于多潛能原始呼吸上皮細(xì)胞，并具備多向分化的能力［21］。

常用免疫組化指標(biāo)及研究回顧：早期國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PSP中CgA（chromogranin A）和NSE（neuroendocrine markers）呈陽(yáng)性，而且大部分患者有降鈣素、胃泌素、生長(zhǎng)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的表達(dá)，認(rèn)為這是一種良性肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。較大樣本研究顯示，TTF-1（thyroid transcription factor-1）在PSP的表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞中均有表達(dá)，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物散在陽(yáng)性，提示這是一種由未分化的原始呼吸上皮構(gòu)成的腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的存在表示原始呼吸細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌表型分化，或者是由PSP誘導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌樣增生；同時(shí)這些研究也通過(guò)其他免疫組化標(biāo)志物的表達(dá)結(jié)果對(duì)內(nèi)皮、肌上皮、間皮來(lái)源的可能性一一排除。部分女性患者中發(fā)現(xiàn)了雌激素和孕激素受體的表達(dá)，這些激素促進(jìn)原始呼吸上皮向圓形細(xì)胞和表面細(xì)胞分化，在PSP發(fā)揮促進(jìn)生長(zhǎng)，分化和表面活性劑生產(chǎn)中起重要作用［22-23］。多數(shù)研究認(rèn)為表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞來(lái)自共同的祖細(xì)胞，對(duì)E-cadherin、βcatenin、Axin、C-myc、p63、p40和p120ctn等在肺PSP的表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，表面細(xì)胞類似于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的炎性增生，主要特征是正常表達(dá)E-cadherin和β-catenin，而圓形細(xì)胞缺乏E-cadherin、Axin和β-catenin的表達(dá)，分化不如表面細(xì)胞成熟，圓形細(xì)胞C-myc、p63和p40的表達(dá)高于表面細(xì)胞，提示這些細(xì)胞可能具有更高的增殖活性［24-26］。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、TTF-1和EMA在表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞均表達(dá)，Napsin-A和CKpan表達(dá)于表面細(xì)胞，Vimentin表達(dá)于圓形細(xì)胞，Syn、CgA、CD56及Ki-67在圓形細(xì)胞中部分表達(dá)，CD34和Calretinin在兩種細(xì)胞均不表達(dá)［27-30］。

綜上，PSP可能起源于原始呼吸道上皮，其大體形態(tài)及鏡下的“兩種細(xì)胞（即表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞），4種結(jié)構(gòu)（即出血區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)、實(shí)性區(qū)）”是支持診斷的重要依據(jù)，泡沫樣細(xì)胞灶性聚集及肥大細(xì)胞散在分布對(duì)PSH診斷及鑒別診斷有重要提示意義，結(jié)合EMA、CKpan、TTF-1、Napsin-A、Vimentin、ER、PR等免疫組化標(biāo)記可以有效診斷和鑒別診斷PSH。

4　鑒別診斷

PSP被認(rèn)為是一種良性的肺腫瘤，常為邊緣光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，需要與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：（1）早期周圍型肺癌：常常可見分葉、毛刺、胸膜凹陷征及細(xì)支氣管充氣征，增強(qiáng)掃描時(shí)其持續(xù)強(qiáng)化程度及峰值均遜于PSP；（2）錯(cuò)構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化與脂肪成分的出現(xiàn)有助于診斷錯(cuò)構(gòu)瘤，PSP的鈣化多為點(diǎn)狀鈣化，中心出現(xiàn)囊變時(shí)的CT值高于脂肪密度；（3）肺結(jié)核球：常出現(xiàn)衛(wèi)星灶，發(fā)病年齡段多為青年，而PSP多無(wú)衛(wèi)星灶，發(fā)病以中年女性居多，增強(qiáng)掃描結(jié)核球強(qiáng)化程度不如PSP顯著；（4）肺曲霉球：影像上可有暈征及空氣新月征，其形態(tài)多樣，曲霉球可隨體位變化而移動(dòng)，增強(qiáng)掃描一般無(wú)強(qiáng)化；（5）炎性假瘤：形態(tài)多不規(guī)則，邊緣可見長(zhǎng)毛刺，邊界欠清晰，常累及臨近胸膜、引起胸膜增厚及少量胸腔積液等繼發(fā)改變而與PSP鑒別不難；（6）轉(zhuǎn)移瘤：雙肺多灶性PSP需要與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后者常有原發(fā)腫瘤病史，PET/CT檢查有助于二者鑒別。PSP也會(huì)出現(xiàn)下面一些不常見的表現(xiàn)，此時(shí)與上述疾病鑒別困難，需要及早活檢確診。

5　不常見表現(xiàn)

PSP本身是一種不常見的良性腫瘤，目前對(duì)其不典型表現(xiàn)仍認(rèn)識(shí)不足，簇狀分布［7］、空洞樣改變［4，6，31］及片狀實(shí)變樣［32-33］等表現(xiàn)時(shí)診斷尤其困難。盡管PSP為一種良性腫瘤，多發(fā)PSP、PET/CT呈較高攝取及伴有原發(fā)惡性腫瘤病史，易誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤［34-36］。近年來(lái)PSP多發(fā)的比率增高，但不排除這與小樣本量和檢查技術(shù)水平的提高有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［37-38］、臟器轉(zhuǎn)移及胸膜播散［39］也有報(bào)道。PSP可伴發(fā)其他腫瘤如家族性腺瘤樣息肉病、結(jié)腸癌、胸膜間皮瘤、乳腺癌、肺類癌、惡性黑色素瘤，或同時(shí)伴有腎癌和脂肪肉瘤等，PSP與惡性腫瘤是否有某種關(guān)系，尚需大樣本的研究進(jìn)行探討。

6　治療及預(yù)后

手術(shù)切除是PSP首選的治療方式［40］，并發(fā)咯血時(shí)介入栓塞治療可能有一定價(jià)值［41］。有學(xué)者認(rèn)為，如果能夠明確PSP的診斷，鑒于PSP患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存，也許可以避免手術(shù)。雖然術(shù)后復(fù)發(fā)者也有報(bào)道，但該病預(yù)后較好，即使出現(xiàn)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，迄今為止并未出現(xiàn)PSP致死的報(bào)道。

PSP女性發(fā)病率高，部分病灶高表達(dá)ER及PR，激素是否可以用于PSP的治療尚待研究。鑒于這是一種良性的腫瘤，如果激素療法可以治愈PSP，那么更多的患者將從中受益。

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（2016-02-03收稿）

R734.2

A

1006-8147（2016）05-0463-03

董有文（1986-），男，碩士在讀，研究方向：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)；通信作者：徐文貴，E-m ail：wenguixy@tom.com。