楊小麗饒菊芳

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌341000）

目標(biāo)性監(jiān)測對降低骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后切口感染的結(jié)果分析

楊小麗1饒菊芳2

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌341000）

目的規(guī)范骨科圍術(shù)期各環(huán)節(jié)管理，降低術(shù)后傷口感染，探討防范措施。方法選取2012年9月1日至2013年5月1日118例骨科全髖置換術(shù)病人進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)測，對病例的一般資料、手術(shù)資料、管理資料、感染情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果118例病例中發(fā)生切口感染4例，感染率為3.39%（4/118）；不同年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗菌藥物使用、術(shù)中管理、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間、術(shù)后傷口管理的切口感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論骨科全款置換術(shù)術(shù)后感染與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后傷口處理以及圍術(shù)期用藥密切相關(guān)。因此，有效圍術(shù)期管理、合理使用抗生素、正確觀察處理傷口等是降低切口感染的有效措施。

目標(biāo)性監(jiān)測；全髖關(guān)節(jié)置換；感染；分析

全髖關(guān)節(jié)置換是醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)骨科常見手術(shù)，其無菌要求非常嚴(yán)格。術(shù)后影響臨床治愈的主要原因?yàn)榍锌诟腥?，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。因此，規(guī)范操作，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，對于降低術(shù)后感染率，保證患者快速康復(fù)出院具有重要意義?，F(xiàn)將我院2012年9月至2013年5月收治的118例人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)病人目標(biāo)性監(jiān)測情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院骨科2011年8月至2012年8月收治的93例全髖關(guān)節(jié)置換病例，通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)有7例切口感染。為尋找感染原因，我科自2012年9月起至2013年5月對118例全髖置換術(shù)病人進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，其中男56例，女36例，年齡37～86歲，平均年齡（55.35±9.24）歲。

1.2 目標(biāo)性監(jiān)測：我院感染科工作人員與臨床骨科各經(jīng)管醫(yī)生對每一例患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，并制定表格，監(jiān)測內(nèi)容包括病人入院常規(guī)檢查、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、病房環(huán)境準(zhǔn)備、用藥評估及選藥、手術(shù)室選擇、術(shù)中細(xì)節(jié)管理、術(shù)后傷口管理，出現(xiàn)感染跡象會(huì)診分析。院感科專職人員每天上午在骨科病房或手術(shù)室工作，落實(shí)各環(huán)節(jié)到位情況，對不合理問題及時(shí)干預(yù)并于相關(guān)人員有效溝通。并認(rèn)真填寫“髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例監(jiān)測登記表”，詳見表1。

1.2.1 皮膚準(zhǔn)備：要求經(jīng)管護(hù)士術(shù)前晚指導(dǎo)患者有效沐浴，重點(diǎn)清洗術(shù)區(qū)皮膚，然后用0.5%碘伏消毒術(shù)區(qū)，無菌輔料覆蓋，穿上無菌褲。

1.2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及評估標(biāo)準(zhǔn)》[3]指導(dǎo)用藥，一般情況（如病人無基礎(chǔ)病，年齡小于70歲，手術(shù)時(shí)間小于3 h，出血量小于1500 m L）用二代或頭孢曲松，不超過48 h，特殊情況轉(zhuǎn)治療用藥，并做好病程記錄。

1.2.3 術(shù)中管理：該手術(shù)要求手術(shù)室護(hù)士長必需安排在百級或千級手術(shù)間完成，加強(qiáng)術(shù)中管理，絕對無菌操作，圍術(shù)期抗菌藥物合理使用，對個(gè)別操作不熟練或無菌觀念差的進(jìn)修生和實(shí)習(xí)護(hù)士不允許上臺(tái)，對植入物嚴(yán)格檢查其合格性。院感專職人員每周不定期跟臺(tái)2 d。

1.2.4 術(shù)后傷口及尿管管理：術(shù)后一周內(nèi)必需隔天換藥一次，敷料滲血滲液多時(shí)隨時(shí)更換，并且由經(jīng)管醫(yī)生親自操作，1周后3 d左右換藥一次，直到拆線。切口引流管及留置導(dǎo)尿應(yīng)盡早拔除，原則上切口引流量24 h低于50 mL即可拔管[4]，留置尿管則停鎮(zhèn)痛泵后視情況可拔除，一般是術(shù)后48 h。

1.2.5 特殊情況：病人手術(shù)3 d后發(fā)熱（超過38℃），結(jié)合血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、尿分析化驗(yàn)情況，以及病人傷口、呼吸道泌尿道癥狀、是否存在感染跡象，特別深部切口植入物的低毒感染，采取及時(shí)干預(yù)。

表1 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例監(jiān)測登記表

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測前詢問并記錄所有對象的一般信息（性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病等）、手術(shù)情況（手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間等）、感染管理情況（手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中管理、圍術(shù)期抗菌藥物使用、術(shù)后傷口管理等）。監(jiān)測對象進(jìn)行感染診斷參照衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理：研究結(jié)果采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科全髖置換術(shù)后院內(nèi)感染情況：118例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人目標(biāo)性監(jiān)測病例中，淺部切口感染1例，尿道感染3例，因基礎(chǔ)病轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科后死亡出院1例，感染率為3.39%（4/118）。

2.2 切口感染發(fā)生影響因素：對不同性別、年齡、是否存在基礎(chǔ)性疾病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等切口感染發(fā)生情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗菌藥物使用、術(shù)中管理、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間、術(shù)后傷口管理的切口感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 118例切口感染的影響因素分析

3 討論

3.1 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前有效清潔皮膚病對術(shù)區(qū)進(jìn)行有效消毒，可使皮膚表面常住菌和暫停菌大部分得到清除，盡量不剃毛，有研究表明無毛部位術(shù)后感染率為0.60%，減少定植菌感染的機(jī)會(huì)[6]。

3.2 圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥：圍術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，合適的給藥時(shí)間及藥物的選擇能使血藥濃度覆蓋整個(gè)手術(shù)過程，我科指導(dǎo)臨床選用頭孢曲松，因其半衰期長，術(shù)中時(shí)間大于3 h或失血量大于1500 mL也無需加藥1次[7]。術(shù)后用藥3～5 d，從結(jié)果看，完全可以達(dá)到預(yù)防感染的目的。

3.3 術(shù)中細(xì)節(jié)管理：據(jù)WHO研究表明，術(shù)后傷口感染與手術(shù)室空氣中的細(xì)菌含量存在正相相關(guān)[8-9]，浮游菌總量降至180cfu立方以下，則感染的概率大幅度下降[10]，故我科要求此類手術(shù)務(wù)必在百級或千級手術(shù)間完成，在跟臺(tái)中，對術(shù)前用藥時(shí)機(jī)不合理，手術(shù)室內(nèi)溫濕度的調(diào)整不合理，外科手消毒不到位，無菌物品過早暴露，沖洗傷口鹽水未做到現(xiàn)配現(xiàn)用沖洗不徹底，參加手術(shù)人過多，出入手術(shù)間人員過渡頻繁，手術(shù)室門未有效關(guān)閉，口罩帽子及手術(shù)衣佩戴不合格等給予及時(shí)有效的干預(yù)，保證手術(shù)在最好的環(huán)境下有序進(jìn)行。

3.4 術(shù)后傷口及管道的管理：因我院是一所集醫(yī)療，教學(xué)及科研統(tǒng)一的三級甲等醫(yī)院，在臨床各科有較多實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員，為保證術(shù)后傷口得到科學(xué)有效的觀察及處理，我科要求全髖置換術(shù)病人術(shù)后傷口換藥第一周一律由經(jīng)管醫(yī)生操作，院感專職人員不定時(shí)參加，并加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，如換藥時(shí)間的選擇應(yīng)避開晨護(hù)，嚴(yán)格無菌操作，消毒液的選擇，內(nèi)層敷料的選擇，外層敷料的有效固定，醫(yī)療垃圾的分類，管道的及時(shí)拔除。第二周根據(jù)情況由帶教老師指導(dǎo)學(xué)生換藥，院感專職人員盡量參加，這樣一來，該類病人術(shù)后傷口基本能做到觀察處理及時(shí)，對降低患者術(shù)后傷口感染，規(guī)范操作起重要作用。

3.5 特殊情況的處理：如病人出現(xiàn)異常發(fā)熱，傷口滲出多，病人自覺不適的感染跡象，院感科專職人員立刻與經(jīng)管醫(yī)生有效溝通，完善相關(guān)檢查，結(jié)合病人基本情況，及時(shí)采取有效措施。

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R619+3

B 學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2016）06-0673-02

2016-06-24