編寫(xiě)人：陶　劍　白瓊花　夏　琨　四川省眉山市東坡區(qū)人民法院法官點(diǎn)評(píng)人：楊小利　國(guó)家法官學(xué)院副教授，中國(guó)應(yīng)用法學(xué)研究所博士后研究人員

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鑒定意見(jiàn)能否對(duì)合同中的權(quán)利義務(wù)作出認(rèn)定
——?jiǎng)⒃蒲嘣V眉山市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

編寫(xiě)人：陶劍白瓊花夏琨四川省眉山市東坡區(qū)人民法院法官
點(diǎn)評(píng)人：楊小利國(guó)家法官學(xué)院副教授，中國(guó)應(yīng)用法學(xué)研究所博士后研究人員

醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定后合同義務(wù)誠(chéng)實(shí)信用

【裁判要旨】

醫(yī)療損害案件中，鑒定意見(jiàn)中關(guān)于醫(yī)療專門(mén)性問(wèn)題的部分，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證后可予以采信；但若鑒定意見(jiàn)涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題的部分，應(yīng)由法院評(píng)判是否予以采信。

【相關(guān)法條】

《侵權(quán)責(zé)任法》第6條、第16條、第22條、第26條、第54條、第57條

最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第17條、第18條、第19條、第20條、第21條、第22條、第23條、第25條、第28條

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條

《民事訴訟法》第76條

【案例索引】

一審：眉山市東坡區(qū)人民法院（2013）眉東民初字第495號(hào)

【基本案情】

原告劉云燕于2012年8月13日22時(shí)10分因分娩入住眉山市人民醫(yī)院。8月14日零時(shí)32分在會(huì)陰阻滯麻醉下側(cè)切助產(chǎn)一活男嬰。8月 14日17時(shí)10分劉云燕體溫經(jīng)測(cè)量達(dá)40℃，醫(yī)囑物理降溫，矚病員多飲水。17時(shí)20分遵醫(yī)囑予安痛定2ml肌肉注射，抽血培養(yǎng)，必要時(shí)口服功臣再欣。經(jīng)處理后體溫下降。8月14日血常規(guī)提示W(wǎng)BC10.50×109/L，NEU-R93.00%。8月15日16時(shí)36分劉云燕體溫經(jīng)測(cè)量為39.5℃，醫(yī)院予物理降溫。8月18日上午9時(shí)，主治醫(yī)師查房記錄：術(shù)后第5天，產(chǎn)婦一般情況可，陰道恢復(fù)可，查體無(wú)特殊，今可好轉(zhuǎn)出院。1.休息3個(gè)月；2.禁同房、盆浴2月；3.術(shù)后42天門(mén)診隨診；4.不適隨診。8月18日上午9時(shí)，眉山市人民醫(yī)院向劉云燕出具住院病人提前出院自動(dòng)出院病情告知書(shū)。劉云燕丈夫田怡在該告知書(shū)上簽字后劉云燕出院。 2012年8月19日血培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌和格氏鏈球菌。該血培養(yǎng)結(jié)果未及時(shí)告知?jiǎng)⒃蒲嗉凹覍佟⒃蒲喑鲈汉笠虿∏榧又赜?月30日、9月2日先后至眉山三醫(yī)院、眉山市人民醫(yī)院檢查。9月5日入住四川大學(xué)華西醫(yī)院治療，9月26日行“主動(dòng)脈置換術(shù)贅生物清除術(shù)+主動(dòng)脈根部膿腫清除術(shù)+左室流出道重建術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療。10月19日出院。出院診斷：感染性心內(nèi)膜炎（主動(dòng)脈瓣贅生物形成、穿孔伴重度反流，主動(dòng)脈根部膿腫破潰），肺動(dòng)脈高壓（重度），雙肺感染，心包積液、雙側(cè)胸腔積液，低蛋白血癥，中度貧血。截至庭審辯論終結(jié)前，劉云燕為治療感染共住院102天，花去醫(yī)療費(fèi)2729.1元，并產(chǎn)生相應(yīng)交通費(fèi)、住宿費(fèi)、復(fù)印費(fèi)等。因與被告眉山市人民醫(yī)院協(xié)商未果，故向眉山市東坡區(qū)法院起訴，請(qǐng)求判令被告給付醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)1931470.7元。

經(jīng)原告申請(qǐng)，法院委托四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)眉山市人民醫(yī)院在劉云燕的診療行為中是否存在過(guò)錯(cuò)；若有過(guò)錯(cuò)，與劉云燕的損害后果有無(wú)因果關(guān)系及其參與度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為患者對(duì)于現(xiàn)有的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，眉山市人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)劉云燕的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任，參與度30%—40%。對(duì)于該鑒定結(jié)論是否應(yīng)當(dāng)予以采信，原、被告持不同意見(jiàn)。庭審中，劉云燕及眉山市人民醫(yī)院共同委托眉山公信司法鑒定中心對(duì)劉云燕損害后果進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論：1.劉云燕的傷殘等級(jí)為三級(jí)傷殘；2.劉云燕需定期檢查INR，心臟彩超和服用抗凝藥物、利尿藥物和抗感染藥物的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)評(píng)定為65萬(wàn)元；3.劉云燕的護(hù)理依賴程度為部分護(hù)理依賴。雙方對(duì)該鑒定結(jié)論均無(wú)異議。

【裁判結(jié)果】

眉山市東坡區(qū)人民法院于2013年11月5日作出（2013）眉東民初字第495號(hào)民事判決：一、被告眉山市人民醫(yī)院在本判決生效之日起三十日內(nèi)賠償原告劉云燕醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金、后續(xù)定期檢查INR、心臟彩超和服用抗凝藥物、利尿藥物和抗感染藥物的醫(yī)療費(fèi)用、部分護(hù)理依賴、鑒定費(fèi)各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)845514.55元；二、駁回原告劉云燕的其他訴訟請(qǐng)求。

一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生效力。

【裁判理由】

法院生效裁判認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)一是醫(yī)院是否偽造、篡改病歷；二是華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心的鑒定意見(jiàn)是否作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。

1.劉云燕主張醫(yī)院偽造、篡改病歷，并以病歷上存在的問(wèn)題及醫(yī)院費(fèi)用清單與社保審核結(jié)算單不相一致來(lái)佐證該主張。但以上問(wèn)題與劉云燕的損害后果并無(wú)直接的因果關(guān)系，只能證明醫(yī)院管理存在問(wèn)題，不能形成足以直接證明醫(yī)院偽造、篡改病歷的完整證據(jù)。

2.醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的職能是針對(duì)醫(yī)療專門(mén)性問(wèn)題作出鑒定，而醫(yī)療損害案件中法院的職能是綜合審理查明的事實(shí)，對(duì)雙方當(dāng)事人的責(zé)任構(gòu)成及承擔(dān)責(zé)任的方式作出評(píng)判。故在鑒定意見(jiàn)中相關(guān)于醫(yī)療專門(mén)性的問(wèn)題的結(jié)論，應(yīng)予以采信；但鑒定意見(jiàn)中涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題，應(yīng)由法院評(píng)判是否予以采信。法院對(duì)鑒定意見(jiàn)中關(guān)于“院方對(duì)患者出院后的在住院期間的檢查結(jié)果沒(méi)有告知義務(wù)”的部分進(jìn)行評(píng)判后，未予采信。

因此，法院根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”以及第26條“被侵權(quán)人對(duì)損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任”之規(guī)定，認(rèn)定本案中醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)：不能排除醫(yī)院醫(yī)生行清宮術(shù)及會(huì)陰切口皮內(nèi)縫合與患者感染的關(guān)系、對(duì)于住院期間的未回檢查報(bào)告，在報(bào)告回檢后且該報(bào)告載明的結(jié)果對(duì)患者存在重大不利的情形下，未履行及時(shí)的告知義務(wù)，以至于延誤了疾病的早期診治、病程書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、病程缺乏部分癥狀體征及監(jiān)測(cè)記錄、對(duì)于患者早產(chǎn)胎膜早破，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱的原因及可能的嚴(yán)重程度預(yù)估不足，在出院醫(yī)囑中沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)相關(guān)方面的注意事項(xiàng)?；颊叽嬖谌缦逻^(guò)錯(cuò)：出院后沒(méi)有及時(shí)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果、沒(méi)有按照出院醫(yī)囑“不適隨診”，以至于延誤了疾病的早期診治。綜上，醫(yī)院對(duì)劉云燕的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，劉云燕應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。法院以7∶3劃分雙方責(zé)任程度。

【案例分析】

本案裁判要點(diǎn)確認(rèn)，鑒定意見(jiàn)中關(guān)于醫(yī)療專門(mén)性問(wèn)題的部分，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證后可予以采信；但鑒定意見(jiàn)涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題的部分，應(yīng)由法院評(píng)判是否予以采信。理解和參照使用該參考性案例的裁判要點(diǎn)，需要注意把握以下問(wèn)題：

（一）司法鑒定的含義及范圍

作為法定證據(jù)的一種，2012 年新《民事訴訟法》第63條將“鑒定結(jié)論”修改為“鑒定意見(jiàn)”。名稱的變化意味著對(duì)鑒定意見(jiàn)的認(rèn)知的變化，意味著鑒定意見(jiàn)必須經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證后才可以作為定案根據(jù)的證據(jù)，而不是必須采信的“結(jié)論”。但是對(duì)于何為鑒定，《民事訴訟法》并未明確界定，該法第76條在當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定中規(guī)定“當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定?！痹缭?005年，全國(guó)人大常委會(huì)在《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》中將司法鑒定的含義概括為“在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門(mén)知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)”。在司法部2000年《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》對(duì)各種司法鑒定含義的界定中，法醫(yī)臨床鑒定（以此為例）被定義為“運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定和評(píng)定”。由此可見(jiàn)，無(wú)論是上述哪一種描述方法，都體現(xiàn)出鑒定的本質(zhì)是為了查明專門(mén)性的事實(shí)問(wèn)題。由于法官在專門(mén)性問(wèn)題上知識(shí)的不足，而有必要在專業(yè)人士的協(xié)助下，對(duì)涉及相關(guān)專門(mén)知識(shí)的事實(shí)問(wèn)題予以查明。鑒定意見(jiàn)則是鑒定人對(duì)專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別后作出的書(shū)面意見(jiàn)。

（二）鑒定人與法官的職責(zé)劃分

鑒定人只能針對(duì)訴訟所涉及的專門(mén)性問(wèn)題發(fā)表意見(jiàn)，即使其中涉及法律問(wèn)題，也不屬于鑒定人的工作范圍，而是屬于法官的職責(zé)。在醫(yī)療糾紛中，鑒定的關(guān)鍵是認(rèn)定醫(yī)院的診療行為與患者的損害后果之間的因果關(guān)系，在由鑒定人因果關(guān)系認(rèn)定的基礎(chǔ)上，法院對(duì)醫(yī)院的法律責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。這即是所稱的“歸因”與“歸責(zé)”。作為法定證據(jù)種類的鑒定意見(jiàn)，應(yīng)符合客觀性的標(biāo)準(zhǔn)，即鑒定人是對(duì)因果關(guān)系的客觀判斷，而非主觀評(píng)價(jià)。在鑒定人對(duì)行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)后，法官則要從法律上對(duì)這樣的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，即行為人要承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任。而法官的評(píng)價(jià)是一個(gè)綜合的過(guò)程，“全面、客觀地審核證據(jù)，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)證據(jù)有無(wú)證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷”。對(duì)專門(mén)性問(wèn)題而言，法官對(duì)專業(yè)性問(wèn)題的評(píng)價(jià)主要以鑒定意見(jiàn)為主，但是也仍需運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，決定對(duì)鑒定意見(jiàn)是否采信以及在何種程度上采信。

具體到本案而言，法院委托鑒定中心就醫(yī)院的診療行為與患者損害之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心認(rèn)為，患者自動(dòng)出院后，雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系即終止，對(duì)于住院期間未回檢查結(jié)果的追蹤及告知，原則上院方?jīng)]有相關(guān)的法定義務(wù)和責(zé)任。而患者自動(dòng)出院后沒(méi)有及時(shí)主動(dòng)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，放棄進(jìn)一步明確病因的機(jī)會(huì)，出院后對(duì)于自身出現(xiàn)的癥狀未予重視，未能及時(shí)診治，對(duì)于現(xiàn)有的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。眉山市人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)劉云燕的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任，參與度30%—40%。

在鑒定意見(jiàn)中，鑒定中心對(duì)眉山市人民法院和患者之間的責(zé)任劃分是建立其對(duì)“雙方的醫(yī)療合同終止后，住院期間未回檢查結(jié)果的追蹤及告知，原則上院方?jīng)]有相關(guān)的法定義務(wù)和責(zé)任”的基礎(chǔ)上，而對(duì)于雙方當(dāng)事人合同上的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題，屬于法院依職權(quán)判斷的范圍，鑒定人對(duì)該法律問(wèn)題進(jìn)行了評(píng)判，并以此為基礎(chǔ)，確定了雙方當(dāng)事人的責(zé)任比例。對(duì)此，法院并未予以采信，法院認(rèn)為，“醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的職能是針對(duì)醫(yī)療專門(mén)性問(wèn)題作出鑒定，而醫(yī)療損害案件中法院的職能是綜合審理查明的事實(shí)，對(duì)雙方當(dāng)事人的責(zé)任構(gòu)成及承擔(dān)責(zé)任的方式作出評(píng)判。故在鑒定結(jié)論中相關(guān)于醫(yī)療專門(mén)性的問(wèn)題的結(jié)論，應(yīng)予以采信；但鑒定結(jié)論中涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題，應(yīng)由法院評(píng)判是否予以采信?！狈ㄔ航?jīng)過(guò)分析認(rèn)為，醫(yī)院的行為違反了誠(chéng)實(shí)信用原則中當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的后合同義務(wù)，并認(rèn)為由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處分的是身關(guān)患者重大利益的事項(xiàng)，因此對(duì)其后合同義務(wù)更應(yīng)該嚴(yán)格要求，甚至適當(dāng)加重。在此基礎(chǔ)上，對(duì)鑒定意見(jiàn)該部分的認(rèn)定未予采信。

【專家點(diǎn)評(píng)】

本案的裁判規(guī)則涉及鑒定意見(jiàn)能否對(duì)當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題予以認(rèn)定，這也是司法實(shí)踐中具有一定普遍性的問(wèn)題。

首先，鑒定意見(jiàn)在法官對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定中起著非常重要的作用。作為有著大陸法系背景的我國(guó)，為了解決民事訴訟中出現(xiàn)的專門(mén)性問(wèn)題，設(shè)置了鑒定制度，并將鑒定意見(jiàn)作為法定證據(jù)的一種予以規(guī)定。由于傳統(tǒng)上將鑒定人歸為“法官的助手”，所以鑒定人在訴訟中享有比其他訴訟參與人更高的訴訟地位。鑒定人對(duì)專門(mén)性問(wèn)題的意見(jiàn)一直作為“鑒定結(jié)論”出現(xiàn)在法庭上，并且由于法官和當(dāng)事人對(duì)相關(guān)知識(shí)的缺乏，對(duì)鑒定意見(jiàn)也基本不能進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查和有效質(zhì)證，鑒定意見(jiàn)的采信率比較高。但是，隨著鑒定機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化的推進(jìn)，加上缺乏對(duì)鑒定人鑒定過(guò)程的有效監(jiān)督，鑒定意見(jiàn)中出現(xiàn)的違背科學(xué)規(guī)律或者專業(yè)知識(shí)而作出的鑒定意見(jiàn)也不斷出現(xiàn)，有些法院甚至認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)使案件的專業(yè)性問(wèn)題“越鑒定越亂”。在此情形下，加強(qiáng)法官對(duì)鑒定意見(jiàn)的審查，加強(qiáng)當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證就顯得尤其重要。

第二，鑒定人與法官在訴訟過(guò)程中是有著不同的分工的。不論大陸法系國(guó)家的鑒定制度還是英美法系國(guó)家的專家證人制度，都將相關(guān)專家的工作范圍界定為對(duì)案件事實(shí)問(wèn)題的認(rèn)定，而不能涉及法律問(wèn)題?！斗▏?guó)民事訴訟法典》明確規(guī)定“技術(shù)人員只能查明案件的事實(shí)問(wèn)題，技術(shù)人員在任何時(shí)候均不得作出法律性質(zhì)的評(píng)判”。因此，法官在對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行審查時(shí)，對(duì)于鑒定意見(jiàn)是否屬于對(duì)案件事實(shí)問(wèn)題的意見(jiàn)，首先應(yīng)予以審查。對(duì)于法律問(wèn)題的意見(jiàn)，如本案中關(guān)于當(dāng)事人合同上的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題發(fā)表的意見(jiàn)，不予采信。

第三，由于鑒定意見(jiàn)一直以來(lái)的“強(qiáng)勢(shì)”地位，法官在對(duì)鑒定意見(jiàn)不予采信時(shí)往往“心里沒(méi)底”。總體而言，鑒定意見(jiàn)作為證據(jù)，是需要經(jīng)過(guò)法官的審查與判斷的。首要判斷的是鑒定意見(jiàn)的證據(jù)能力問(wèn)題，也即鑒定意見(jiàn)是否符合客觀性、合法性和關(guān)聯(lián)性的特征。針對(duì)鑒定意見(jiàn)而言，其合法性顯得尤其重要。鑒定機(jī)構(gòu)是否合法、鑒定程序是否合法、檢材的提取是否合法、鑒定事項(xiàng)是否屬于鑒定機(jī)構(gòu)可以鑒定的范圍等。不符合證據(jù)“三性”的鑒定意見(jiàn)不具備證據(jù)資格，不能進(jìn)入后續(xù)的訴訟程序中。而對(duì)于具有證據(jù)資格的鑒定意見(jiàn)，其證明力的大小仍要由法官結(jié)合其與待證事實(shí)的關(guān)聯(lián)性等問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)判。在對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)判時(shí)，法官對(duì)專業(yè)問(wèn)題知識(shí)的缺乏是最大的障礙。對(duì)此問(wèn)題，實(shí)踐中，不同法院的做法也不甚相同。比如，有些法院在合議庭中增加專業(yè)人士作為陪審員，提高合議庭對(duì)專業(yè)性問(wèn)題的認(rèn)知能力。北京、上海、廣州三個(gè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法院則一直通過(guò)嘗試在法院內(nèi)部設(shè)立“技術(shù)調(diào)查官”來(lái)彌補(bǔ)自身的缺陷。2012年《民事訴訟法》中規(guī)定的專家輔助人制度，而該制度意在彌補(bǔ)當(dāng)事人專業(yè)知識(shí)上的缺陷，提高當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證能力。在上述制度的輔助之下，相信對(duì)法官解決上述問(wèn)題會(huì)有一定幫助。