田素景張宏強(qiáng)王晨陽(yáng)趙蕾綜述 楊國(guó)慶審校

支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難相關(guān)因素研究進(jìn)展

田素景1張宏強(qiáng)1王晨陽(yáng)1趙蕾1綜述 楊國(guó)慶1審校

支撐喉鏡在臨床應(yīng)用廣泛，特別是近20年來(lái)CO2激光聯(lián)合支撐喉鏡治療喉部疾病，進(jìn)一步推動(dòng)了喉顯微外科的發(fā)展，但支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難（difficultal laryngeal exposure，DLE）不僅影響手術(shù)操作還增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者分析了1 120例支撐喉鏡手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)聲門(mén)暴露困難的發(fā)生率約為1.88%［1］。然而針對(duì)支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難相關(guān)因素的研究尚不多，故本文對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的影響聲門(mén)暴露的若干因素進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)DLE的認(rèn)識(shí)和處理技能。

1 頭頸部解剖因素對(duì)DLE的影響

1.1 口咽舌根分級(jí)即Mallampati分級(jí)（original mallampati test，MT）對(duì)DLE的預(yù)測(cè) 1985年加拿大學(xué)者M(jìn)allampati等［2］首先提出口咽分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用于術(shù)前評(píng)估麻醉插管困難與否，其具體做法是：患者端坐，頭部自然正中位，在不發(fā)音的情況下盡量伸舌、口張大，檢查者雙目與患者口腔同一水平，借助手電或額鏡等光線觀察患者口咽部，其三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別為：MT1級(jí)：咽腭弓、軟腭和懸雍垂均可窺及；MT2級(jí)：僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂由舌根阻擋不可窺及；MT3級(jí)：僅可窺及軟腭。Mallampati等術(shù)前對(duì)210例患者的口咽舌根分級(jí)進(jìn)行了評(píng)估，術(shù)后結(jié)果顯示該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與聲門(mén)暴露程度相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MT分級(jí)達(dá)3級(jí)可作為預(yù)測(cè)暴露困難危險(xiǎn)因素。1987年Samsoon等［3］在MT原有三級(jí)基礎(chǔ)上增加了MT4級(jí)（即軟腭無(wú)法窺及），從而形成改良（modified）Mallalnpati test分級(jí)（MMT），認(rèn)為MT3、MT4均為聲門(mén)暴露困難的危險(xiǎn)因素；1998年Ezri等［4］在MMT4分級(jí)的基礎(chǔ)上，增加零級(jí)氣道概念，使改良Mallampati分級(jí)增加至5級(jí)，MMT0級(jí)：檢查時(shí)直視下即可窺及會(huì)厭，MMT1～4級(jí)分級(jí)同前標(biāo)準(zhǔn)。該學(xué)者對(duì)764例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMT0級(jí)氣道的發(fā)生率為1.18%，且均為女性患者，術(shù)中觀察聲門(mén)暴露程度均為Cormack－Lehane分級(jí)（Cormack－Lehane score，C－L分級(jí)）1級(jí)；而MMT1級(jí)的患者術(shù)中喉暴露分級(jí)為C－L2級(jí)、C－L3級(jí)的比例分別為10.9%和3.2%，因此，Ezri等認(rèn)為用MMT0級(jí)預(yù)測(cè)C－Ll級(jí)其價(jià)值遠(yuǎn)高于MMTI級(jí)。C－L分級(jí)為術(shù)中聲門(mén)暴露情況的分級(jí)方法，1級(jí)為：支撐喉鏡完全暴露聲門(mén)區(qū)，可直視前聯(lián)合；2級(jí)為支撐喉鏡聲門(mén)部分暴露，經(jīng)助手按壓頸前部可暴露前聯(lián)合；3級(jí)為支撐喉鏡下暴露會(huì)厭，經(jīng)助手行喉外按壓可暴露部分聲門(mén)，不能暴露前聯(lián)合；4級(jí)為會(huì)厭及聲門(mén)均不能暴露。Pinar等［5］將C－L 1級(jí)、2級(jí)定義為聲門(mén)暴露非困難組，3級(jí)、4級(jí)為聲門(mén)暴露困難組。

1999年，F(xiàn)riedman等［6］將MMT分級(jí)進(jìn)行改良，成為喉科評(píng)價(jià)舌根高度的分級(jí)，即Friedman分級(jí)，并應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstruetive sleep apnea system，OSAS）的預(yù)測(cè)。Friedman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與改良后的MMT相同，均為四級(jí)，具體操作為要求患者在不伸舌發(fā)“啊”的情況下盡量張口，此種操作更加自然且貼近睡眠打鼾時(shí)的生理狀態(tài)。2004年，Hsiung等［7］將Friedman分級(jí)用于預(yù)測(cè)喉顯微外科支撐喉鏡下聲門(mén)暴露，結(jié)果顯示該指標(biāo)在DLE組與對(duì)照組（聲門(mén)暴露無(wú)困難者）間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)logistic逐步回歸分析并沒(méi)有篩選出Friedman分級(jí)作為喉科DLE的危險(xiǎn)因素。

1.2 頭頸解剖標(biāo)志點(diǎn)距離對(duì)DLE的預(yù)測(cè)

1.2.1 甲頦距（thyroid－mental distanee，TMD）

TMD是指甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離，因頭部處于自然位和仰伸位的不同測(cè)量值有所差別。Hsiung等［7］從喉顯微外科角度出發(fā)對(duì)73例患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，自然位和仰伸位的TMD與DLE相關(guān)，自然位TMD的臨界值為≤5.5 cm，即TMD≤5.5 cm時(shí)患者可能有聲門(mén)暴露困難；而麻醉科均是在頭仰伸位下測(cè)量TMD，目前大多數(shù)麻醉科文獻(xiàn)報(bào)道頭仰伸位測(cè)量的TMD臨界值為5.5～7 cm，其可作為DLE的預(yù)測(cè)指標(biāo)［8～12］。EIGanzouri等［8］對(duì)10 507例患者的研究表明，當(dāng)TMD≤6.0 cm時(shí)，患者聲門(mén)暴露為C－L4級(jí)的可能性是TMD＞6.5 cm患者的5.18倍；TMD≤6.0 cm對(duì)DLE預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值在C－L3級(jí)患者分別約為7%、99.2%、38.5%、94.3%，在C－L4級(jí)患者分別為16.8%、99%、15.4%、99.1%；上述結(jié)果顯示，TMD≤6.0 cm時(shí)對(duì)DLE的漏診率高。Wong等［13］通過(guò)對(duì)411例中國(guó)婦女的研究發(fā)現(xiàn)：患者TMD≤5.5 cm時(shí)預(yù)測(cè)DLE的敏感度、特異度都高于TMD≤7 cm或≤6.5c m，故認(rèn)為T(mén)MD≤5.5 cm是預(yù)測(cè)DLE較理想的指標(biāo)。雖然TMD可以作為預(yù)測(cè)DLE的指標(biāo)，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。

1.2.2 胸頦距（stemomenial distance，SMD）SMD是指患者閉口、頭頸最大仰伸位時(shí)，由下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Ramadhani等［14］對(duì)523例全麻剖宮產(chǎn)患者的研究認(rèn)為SMD在DLE組及對(duì)照組（聲門(mén)暴露無(wú)困難者）間有顯著差異，經(jīng)ROC分析得出SMD臨界值為≤13.5 cm，在此臨界值時(shí)預(yù)測(cè)DLE的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、71.1%、7.6%、98.4%。Ramadhani認(rèn)為，雖然SMD可單獨(dú)作為預(yù)測(cè)DLE的指標(biāo)，但其未考慮到造成DLE的其他因素，故僅根據(jù)SMD預(yù)測(cè)DLE可造成大量的漏診和誤診。

1.3 頭頸角度對(duì)DLE的預(yù)測(cè) 下頜骨與甲狀軟骨間夾角（troid－mandible angle，TMA）是指甲狀軟骨至氣管的皮膚沿線與下頜骨平面間夾角。Hsiung等［7］對(duì)59例喉顯微手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示：頭頸自然位下男性TMA＞120°、女性TMA＞130°時(shí)發(fā)生DLE的可能性大，若聯(lián)合性別、TMA 2項(xiàng)指標(biāo)可預(yù)測(cè)出94.6%的DLE患者。Roh等［15］在其研究中同時(shí)測(cè)量了自然位和頭頸最大仰伸位時(shí)的TMA，但其統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自然位和頭頸最大仰伸位下的TMA與DLE無(wú)相關(guān)性。

頭頸仰伸度即頭頸自然位與最大仰伸位間夾角。姜虹等［11］從收集的260例患者的資料中篩選出頭頸最大仰伸角＜30°作為臨界值參與構(gòu)建預(yù)測(cè)困難氣道的綜合評(píng)分系統(tǒng)，其相對(duì)危險(xiǎn)度3.326（P＜0.05）。

1.4 體重指數(shù)（BMI）對(duì)DLE的預(yù)測(cè) BMI是衡量肥胖的重要指標(biāo)，BMI＞30 kg／m2者稱為肥胖。麻醉學(xué)界對(duì)肥胖是否影響插管還存在爭(zhēng)議。喉科學(xué)者Hekiert等［16］通過(guò)對(duì)63例患者的研究認(rèn)為肥胖是DLE的危險(xiǎn)因素。Roh等［15］也發(fā)現(xiàn)BMI與DLE有關(guān)，其臨界值為BMI＞25 kg／m2提示聲門(mén)暴露困難，該值小于以往研究，單獨(dú)使用BMI預(yù)測(cè)DLE的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為61%、70%、30%、89%。

近年國(guó)內(nèi)學(xué)者［17，18］通過(guò)臨床研究得出當(dāng)頸圍≥40 cm、BMI≥25 kg／m2、TMD＜6 cm、MMT分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)的患者，會(huì)發(fā)生DLE，這與Ercan的報(bào)道基本一致［5］。張宏強(qiáng)等［19］對(duì)上述因素進(jìn)行評(píng)分，建立術(shù)前聲門(mén)暴露預(yù)測(cè)系統(tǒng)，預(yù)測(cè)評(píng)分大于8分者為暴露困難，其靈敏度較高（95.5%），漏診率較低（5.3%）。

2 特殊檢查對(duì)DLE的預(yù)測(cè)

2.1 間接喉鏡檢查（indirect laryngoscope，IL）及Yamamoto分級(jí) Yamamoto等［20］建立了預(yù)測(cè)氣管插管困難氣道的分級(jí)法，具體做法是以間接喉鏡所見(jiàn)進(jìn)行氣道分級(jí)，1級(jí)為聲門(mén)全部可窺及；2級(jí)為僅聲門(mén)后聯(lián)合可見(jiàn)；3級(jí)為僅會(huì)厭可見(jiàn)；4級(jí)為無(wú)法看到任何喉部結(jié)構(gòu)。Yamamoto分級(jí)最早用于對(duì)困難氣道的預(yù)測(cè)，近年來(lái)用于對(duì)DLE的預(yù)測(cè)，國(guó)內(nèi)學(xué)者呂萍等［21］對(duì)586例行支撐喉鏡手術(shù)的患者術(shù)前通過(guò)間接喉鏡檢查及Yamamoto分級(jí)預(yù)測(cè)DLE，結(jié)果顯示術(shù)前評(píng)定1、2級(jí)的患者中無(wú)一例聲門(mén)暴露困難，術(shù)前評(píng)定為3、4級(jí)的患者中，約40%術(shù)中支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難，從而認(rèn)為該方法可用于術(shù)前對(duì)DLE的預(yù)測(cè)。

2.2 咬上唇試驗(yàn)（upper lip bite test，ULBT）2003年，Khan等［22］報(bào)道了一種新的方法－咬上唇試驗(yàn)（upper lip bite test，ULBT）來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道的插管，具體做法：患者端坐位，下頜盡力前伸，用下切牙盡力向上唇咬合，根據(jù)下切牙上緣與上唇線間位置不同分為3級(jí)，1級(jí)為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以上；2級(jí)為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以下；3級(jí)為下切牙不能咬到上唇。Khan等認(rèn)為ULBT 3級(jí)可預(yù)測(cè)為聲門(mén)暴露困難，其在預(yù)測(cè)困難氣道時(shí)比改良Mallampati口咽評(píng)分法更具特異性和精確性。國(guó)內(nèi)學(xué)者石景輝等［23］定義ULBT 3級(jí)可預(yù)測(cè)為聲門(mén)暴露困難，通過(guò)比較國(guó)人ULBT評(píng)分和改良Mallampati分級(jí)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（分別為86.1%、63.46%、89.39%、46.48%、94.4%和73.66%、51.92%、76.82%、24.55%、91.67%），認(rèn)為國(guó)人ULBT相對(duì)于改良Mallampati分級(jí)有更高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，可作為臨床其他評(píng)估氣道方法的補(bǔ)充。

3 術(shù)中相關(guān)因素對(duì)DLE的影響

除了患者個(gè)體解剖因素外，術(shù)中相關(guān)因素，如：患者的體位、喉鏡型號(hào)、喉外按壓以及肌松藥等都會(huì)影響術(shù)中聲門(mén)的暴露。

3.1 患者體位 為了便于暴露聲門(mén)，術(shù)中應(yīng)盡可能使患者的口、咽、喉能保持在同一水平，目前主要有以下三種體位：胸頸－寰枕關(guān)節(jié)仰伸位（extentionextention，E－E位）、胸頸關(guān)節(jié)屈曲－寰枕關(guān)節(jié)仰伸位（flexion－extention，F(xiàn)－E位）、胸頸－寰枕關(guān)節(jié)屈曲位（flexion－flexion，F(xiàn)－F位）。Hochman等［24］研究認(rèn)為F－F位雖然有利于最大程度暴露聲門(mén)，但該體位不利于前聯(lián)合的暴露，所以并不適合支撐喉鏡檢查或手術(shù)操作。他們認(rèn)為嗅式位（F－E位）是最適合支撐喉鏡檢查及手術(shù)操作的體位，即肩胸下墊枕，使胸頸關(guān)節(jié)屈曲；頭下墊圈使寰枕關(guān)節(jié)仰伸，該體位更有利于聲門(mén)特別是聲門(mén)前部的暴露。

3.2 喉鏡的型號(hào) 目前醫(yī)院使用的支撐喉鏡大致可分為兩種：普通型喉鏡和前聯(lián)合喉鏡，每種喉鏡分大小兩個(gè)型號(hào)。這兩種喉鏡的主要區(qū)別在于前聯(lián)合型喉鏡喉端向上略翹起呈鏟形，更有利于前聯(lián)合的暴露。Hochman等［24］研究認(rèn)為內(nèi)徑廣闊的喉鏡及大號(hào)喉鏡提供了較大的喉端視野，而小號(hào)喉鏡卻可以更加深入喉部促使聲門(mén)的進(jìn)一步暴露。因此術(shù)中一般先以大號(hào)普通或前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門(mén)，如遇到聲門(mén)暴露困難，則使用小號(hào)前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門(mén)。

3.3 喉外加壓 喉外按壓廣泛用于輔助聲門(mén)前聯(lián)合的暴露，特別是支撐喉鏡成為處理喉部病變的常規(guī)手術(shù)器械后，對(duì)于聲門(mén)暴露困難者，喉外按壓更加成為暴露術(shù)野不可或缺的輔助方法，早在1858年Czermak［25］在利用間接喉鏡檢查聲門(mén)時(shí)即已注意到喉外按壓可以輔助聲門(mén)暴露。1912年Brunings［26］發(fā)明了對(duì)喉軟骨施壓的裝置，但該裝置主要針對(duì)Killian的懸吊喉鏡設(shè)計(jì)，并不適用于大部分現(xiàn)代的喉顯微手術(shù)器械；Corbridge等［27］介紹了一種特制橡皮帶用以施加按壓喉部的力量，雖然通過(guò)改變固定于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)位置可以改變施力的大小及方向，但仍未普及。目前常用的方法是以術(shù)者或助手的手按壓喉軟骨從而達(dá)到暴露聲門(mén)前聯(lián)合的目的，并通過(guò)顯微鏡的助手鏡或外聯(lián)顯示系統(tǒng)，觀察術(shù)者操作以提供穩(wěn)定準(zhǔn)確的手術(shù)視野。但關(guān)于聲門(mén)暴露分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中是否應(yīng)考慮該因素，仍存在很多爭(zhēng)議。Roh等［14］認(rèn)為喉外按壓因人而異，可變性大，對(duì)其他指標(biāo)來(lái)說(shuō)是個(gè)混淆因素，因此，他提出的喉暴露分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將喉外按壓排除在外。目前，喉外按壓在預(yù)測(cè)支撐喉鏡DLE上仍是個(gè)無(wú)法以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量的可變因素。

3.4 肌松藥的使用 支撐喉鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，術(shù)中喉鏡的順利置入及術(shù)中聲帶的絕對(duì)靜止都有賴于肌松藥的使用，應(yīng)盡量在肌松藥起效高峰時(shí)手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)在術(shù)中使用“閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)”，它是通過(guò)肌松監(jiān)測(cè)反饋，計(jì)算機(jī)根據(jù)患者自身的反應(yīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)肌松藥輸注速度的一種新型給藥方式，可以達(dá)到個(gè)體化精確給藥［28］，從而保證手術(shù)能夠在良好的肌松條件下順利完成。

綜上所述，支撐喉鏡下聲門(mén)暴露涉及多因素、多學(xué)科，目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有建立統(tǒng)一的支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難綜合預(yù)測(cè)系統(tǒng)。一些學(xué)者參照麻醉科針對(duì)困難插管建立喉暴露分級(jí)，但麻醉科以暴露后聯(lián)合順利快速插管為目的，喉科以暴露前聯(lián)合徹底切除喉部病變?yōu)槟康?，故麻醉科的指?biāo)可借鑒，但不能較好地預(yù)測(cè)支撐喉鏡下的聲門(mén)暴露困難。希望今后能通過(guò)大樣本研究，建立確實(shí)有效的綜合預(yù)測(cè)系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于臨床，以便為術(shù)前識(shí)別聲門(mén)暴露困難病例提供依據(jù)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 錢(qián)林榮，駱云珍.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28：26.

2 Mallampati SR，Gatt SP，Gugino LD，et al.A clinical sign to predict difficult tracheal intubation：a prospective study［J］.Can Anesth Soc J，1985，32：429.

3 Samsoon GLT，Young TRB.Difficult tracheal intubation：a retrospective study［J］.Anaesthesia，1987，42：487.

4 Ezri T，Warters RD，Szmuk P，et al.The incidence of class“zero”airway and the impact of Mallampati score，age，sex，and body mass index on prediction of laryngoscopy grade［J］.Anesth Analg，2001，93：1073.

5 Pinar E，Calli C，Oncel S，et al.Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：699.

6 Friedman M，Tanyeri H，La Rosa M，et al.Clinical predictors of obstructive sleep apnea［J］.Laryngoscope，1999，109：1901.

7 Hsiung MH，Pai L，Kang BH，et al.Clinical predictors of difficult laryngeal exposure［J］.Laryngoscope，2004，114：358.

8 EI Ganzouri AR，Robert J，McCarthy RJ，et al.Preoperative airway assessment：predictive value of a multivariate risk index［J］.Anesth Analg，1996，82：1197.

9 Arne J，Descoins P，F(xiàn)usciardi J，et al.Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery：predictive value of a clinical multivariate risk index［J］.BR J Anesth，1998，80：140.

10 Naguib M，Malabarey T，AI Satli RA，et al.Predictive models for difficult laryngoscoPy and intubation.A clinical，radiologic and three－dimensional computer imaging study［J］.Can J Anaesth，1999，46：748.

11 姜虹，朱也森.氣管插管困難綜合預(yù)測(cè)系統(tǒng)的建立［J］.中國(guó)口腔領(lǐng)面外科雜志，2004，2：73.

12 Naguib M，Scamman FL，O＇Sullivan C，et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models：adouble－blind，case－controlled study［J］.AnesthAnalg，2006，103：1579.

13 Wong SHS，Hung CT.Prevalence and prediction of difficult intubation in Chinese women［J］.Anaesth Intensive Care，1999，27：49.

14 Al Ramadhani S，Mohamed LA，Rocke DA，et al.Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia［J］.British Journal of Anaesthesia，1996，77：312.

15 Roh JL，Lee YW.Prediction of difficult laryngeal exposure in patients undergoing microlaryngosurgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114：614.

16 Hekiert AM，Mandel J，Mirza N.Laryngoscopiesin the obese：predicting problems and optimizing visualizaion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116：312.

17 孫娟，張星光，孫源昊，等.支撐喉鏡顯微手術(shù)中聲門(mén)暴露困難的相關(guān)因素分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37：179.

18 孫浩，孫敬武，方銳，等.支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難和術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28：1390.

19 張宏強(qiáng)，田素景，楊國(guó)慶，等.支撐喉鏡下聲門(mén)暴露困難綜合預(yù)測(cè)系統(tǒng)的建立［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，25：1471.

20 Yamamoto K，Tsubokawa T，Shibata K，et al.Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy［J］.Anesthesiology，1997，86：316.

21 呂萍，唐嗣泉，蒲紅英.支撐喉鏡聲門(mén)暴露困難的Yamamoto分級(jí)法預(yù)測(cè)［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17：494.

22 Khan ZH，Kashfi A，Ebrahimkhani E.A comparison of the upper lip bite test（a simple new technique）with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation：a prospective blinded study［J］.Anesth Analg，2003，96：595.

23 石景輝，嚴(yán)海燕，劉宜平.咬上唇試驗(yàn)與改良的Mallampti氣道評(píng)估方法的比較［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31：417.

24 Hochman II，Zeitels SM，Heaton JT.Analysis of the forces and position required direct laryngoscopic exposure of the anterior vocal folds［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：715.

25 Czermak JN.Uver den Kehlkopfspiegel［J］.Wien Med Wochenselichr，1858，8：196.

26 Brunings W.Direct laryngoseopy，criteria determining the applicability of autoscopy.In：Diret Laryngoseopy，Bronchoscopy，and Esophagoscopy［M］.Bailliere：Tindall＆Cox，London，1912.110～115.

27 Corbridge RJ，Harries ML.A new method of applying external larngeal pressure during microlaryngeal surgery：the laryngeal straP［J］.Laryngoscope，1996，106：499.

28 Janda M，Simanski O，Bajorat J，et al.Clinical evaluaion of a simultaneous closed－loop anaesthesia control system for depth of anaesthesia andneuromuscular lockade［J］.Anaesthesia，2011，66：1112.

（2015－07－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.024

時(shí)間：2016－6－29 16：10

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0416－04

1 中國(guó)人民解放軍252醫(yī)院耳鼻喉科（保定 071000）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1610.014.html