■文／王　鵬　金昌曉　胡　牧

推進(jìn)診斷相關(guān)組付費(fèi)需保障先行

■文／王鵬金昌曉胡牧

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, DRGs-PPS），是對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

關(guān)于DRGs的起源，可追溯到20世紀(jì)20年代醫(yī)療服務(wù)面臨的一個實(shí)際問題——如何比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣，以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇。為了解決不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同導(dǎo)致難以直接比較的難題，病例組合（case-mix）概念應(yīng)運(yùn)而生。病例組合是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M成若干個組別，組與組間制定不同的權(quán)重反映各組特征。這樣同組間病例直接比較，不同組間病例經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再比較，即為“風(fēng)險調(diào)整”。1967年, 第一代DRGs系統(tǒng)由美國耶魯大學(xué)羅伯特?費(fèi)特（Robert Fetter）及其團(tuán)隊開發(fā)，于20世紀(jì)80年代首先應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險支付制度的改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。

中國自20世紀(jì)80年代末開始關(guān)注DRGs，隨后進(jìn)行過大規(guī)模研究。北京市于2011年8月在6家三級甲等綜合醫(yī)院中進(jìn)行DRGs付費(fèi)制度試點(diǎn)，筆者以所在的北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，分篇介紹DRGs順利推行所需的前期保障和DRGs在醫(yī)院精細(xì)化管理中的作用。

DRGs的應(yīng)用方式

DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。其應(yīng)用方式主要有醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價兩大類。

醫(yī)療費(fèi)用管理。不同病例分屬于數(shù)百個DRGs，每個DRGs有不同的權(quán)重，反映不同DRGs病例花費(fèi)的差別。通過權(quán)重的差異區(qū)別定價，大大減少了交叉補(bǔ)貼的發(fā)生。所以，DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，能夠有效控制費(fèi)用過快增長。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)績效評價中使用DRGs，“重點(diǎn)專科評價”等工作也有應(yīng)用DRGs。

引入DRGs的背景

從2002年開始，北醫(yī)三院（以下簡稱醫(yī)院）“以病人為中心”的服務(wù)理念不斷深化，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，以“平均住院日”為突破點(diǎn)深挖內(nèi)涵建設(shè)，通過采取流程重組、重點(diǎn)平臺建設(shè)、技術(shù)進(jìn)步等措施，提高了診斷與治療水平，縮短了各種檢查等待時間及術(shù)前等待時間，加快了術(shù)后康復(fù)，使得平均住院日逐年下降，由2000年的15.3天/人次縮短到2014年的6.18天/人次。

在平均住院日不斷降低、運(yùn)行效率提高的同時，臨床科室診療水平也日益得到關(guān)注，從2009年8月起，醫(yī)院將病例組合指數(shù)（CMI）納入科室績效考核體系。CMI是根據(jù)DRGs各組平均費(fèi)用計算得到，用于評價患者疾病疑難程度的指標(biāo)，屬于DRGs醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價中的關(guān)鍵指標(biāo)之一。CMI指標(biāo)的引入，對防止科室為單純追求平均住院日指標(biāo)的完成而刻意回避收治疑難重癥患者的現(xiàn)象產(chǎn)生了一定效果。

2009年12月，醫(yī)院啟動臨床路徑試點(diǎn)工作。2012年5月取得階段性成果后，醫(yī)院借助臨床路徑系統(tǒng)平臺，在規(guī)范化流程管理的基礎(chǔ)上真正體現(xiàn)過程和環(huán)節(jié)控制。從2012年7月至2014年10月完成“臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化工作”，著力打造既符合診療流程、方便臨床應(yīng)用，又兼顧質(zhì)量監(jiān)控、保障醫(yī)療安全的臨床路徑系統(tǒng)。

2011年8月，醫(yī)院率先進(jìn)入DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)質(zhì)性操作階段。至此，前期縮短平均住院日的改革、績效考核體系的完善和臨床路徑的推廣實(shí)施，為DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利開展發(fā)揮了保駕護(hù)航的作用。

實(shí)施DRGs的各項(xiàng)保障

有效的組織保障體系為實(shí)施DRGs奠定良好基礎(chǔ)。DRGs-PPS在北京乃至國內(nèi)都屬于探索和試點(diǎn)階段，因此其準(zhǔn)備和實(shí)施過程都是學(xué)習(xí)型組織的建設(shè)過程。醫(yī)院按照不同研究內(nèi)容成立了電子病歷組、臨床路徑組、信息支持組、績效考核組、標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)組等5個工作組。同時在各臨床科室指定專門負(fù)責(zé)人員，成立相應(yīng)的專家組，通過建立完整的評價和分析體系不斷修正實(shí)施方案。

完善成熟的臨床路徑是實(shí)施DRGs的必要保證。臨床路徑管理與DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的目的基本一致，都在于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理、減少資源浪費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但兩者各有側(cè)重，前者偏重于提高質(zhì)量，可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和診療流程；后者側(cè)重于控制費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，降低經(jīng)營成本。臨床路徑管理與DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作相輔相成，臨床路徑的實(shí)施可為DRGs試點(diǎn)工作提供醫(yī)療質(zhì)量和安全上的保障，同時DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的實(shí)施促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

醫(yī)院一直將臨床路徑管理試點(diǎn)作為提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要工作，在實(shí)際操作中對實(shí)施效果進(jìn)行評價分析，及時查找發(fā)現(xiàn)路徑質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的缺陷和尋求解決方法，不斷優(yōu)化臨床路徑設(shè)計和診療流程。如針對部分病種因住院日不符致使路徑變異、退出率升高的問題，提出以邏輯日替代實(shí)際工作日的設(shè)計思路，簡化了路徑執(zhí)行節(jié)點(diǎn)，也減少了路徑變異退出率。

確保病案首頁信息的全面性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。DRGs分組的依據(jù)是患者住院病案首頁信息，因此，要求病歷首頁內(nèi)容必須全面、準(zhǔn)確。如果醫(yī)生診斷填寫不準(zhǔn)確，分組時出現(xiàn)組別誤差就會導(dǎo)致醫(yī)保支付減少或增多，對醫(yī)院或醫(yī)?；鸲伎赡茉斐商潛p。因此醫(yī)院要求所有臨床科室根據(jù)本科疾病種類安排專業(yè)人員作為編碼聯(lián)系人，與病案科編碼員共同梳理、規(guī)范臨床疾病診斷，現(xiàn)共有29個科室30位編碼聯(lián)系人；醫(yī)院分別針對編碼聯(lián)系人、臨床醫(yī)生舉辦了多場培訓(xùn)，內(nèi)容涉及DRGs相關(guān)知識、ICD-10及ICD-9-CM-3基本概念、主要診斷選擇原則等方面，共涉及30個臨床科室、2274種疾病、5046個診斷名稱；為了滿足臨床疾病診斷符合醫(yī)生思維習(xí)慣及臨床診療需要，同時滿足DRGs工作對首頁診斷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確編碼的要求，病案科協(xié)同科室聯(lián)系人共同完成了3985條臨床常用疾病診斷編碼對照工作，為日后的首頁填寫提供規(guī)范。

加強(qiáng)信息化建設(shè)。為切實(shí)加強(qiáng)對現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源的分析利用，提高醫(yī)院決策的科學(xué)性，經(jīng)過多輪論證，醫(yī)院借鑒商業(yè)數(shù)據(jù)分析模式(BI) 啟動了醫(yī)療數(shù)據(jù)智能分析項(xiàng)目的建設(shè)。現(xiàn)已構(gòu)建了側(cè)重醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)分析的數(shù)據(jù)庫，針對門診和住院運(yùn)營數(shù)據(jù)的分析體系框架也已基本完成。BI體系的形成不僅為醫(yī)院未來的運(yùn)營決策提供了數(shù)據(jù)支撐，也有效支持了醫(yī)院DRGs結(jié)算的試點(diǎn)工作。

作為衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)單位，醫(yī)院所有病房均已應(yīng)用電子病歷。同時，為使電子病歷系統(tǒng)平臺形式更為合理、功能更加強(qiáng)大，醫(yī)院對系統(tǒng)進(jìn)行了多次提升改造，滿足各臨床科室的個性化需求，為試點(diǎn)工作的順利實(shí)施做好了技術(shù)保障工作。根據(jù)醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院還建立了全過程監(jiān)控的回收病歷——錄入病歷首頁——上傳病歷數(shù)據(jù)——住院處結(jié)算的DRGs上報流程，可隨時進(jìn)行對工作量及上報結(jié)果的統(tǒng)計和分析。同時，醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)完善，滿足臨床科室填報、病案科上傳數(shù)據(jù)的需求，并在系統(tǒng)中設(shè)置功能校驗(yàn)，保證數(shù)據(jù)的完整及準(zhǔn)確，為統(tǒng)計分析工作提供了依據(jù)?！?/p>

作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院