■文／張霄艷　趙圣文　陳　剛

大病保險籌資與保障水平現(xiàn)狀及改善

■文／張霄艷趙圣文陳剛

2015年9月—2016年1月，受人社部社保中心委托，由湖北省醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合北京、吉林、江蘇、福建、河南、廣東、重慶、青海共9省市醫(yī)保管理機構(gòu)及華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)管院，共同組織了我國城鎮(zhèn)居民大病保險效果評估。項目組在東中西部地區(qū)共抽取了19個統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦管理模式進行了調(diào)研，收集了2013年至2015年大病保險政策的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、受益人群等數(shù)據(jù)，以及2014年各地大病保險受益患者全年結(jié)算數(shù)據(jù)，包括受益患者全年醫(yī)療總費用、大病保險基金支付額度、個人自負(fù)額度等。本文使用描述性統(tǒng)計方法對調(diào)研數(shù)據(jù)進行整理，從籌資和支付角度分析居民大病醫(yī)保政策實行的現(xiàn)狀和效果，并提出完善制度的建議。

現(xiàn)狀分析

各地區(qū)結(jié)合本地的經(jīng)濟、社會發(fā)展?fàn)顩r制定了適應(yīng)當(dāng)?shù)貙嶋H的大病保險政策，基本情況如下：

資金來源及籌資標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研地區(qū)大病保險資金均從基本醫(yī)療保險基金中劃撥。2015年各地籌資標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為每人每年25元，其中北京最高，為60元；江蘇省宿遷市最低，為15元。近3年數(shù)據(jù)顯示，60%的地區(qū)都對籌資標(biāo)準(zhǔn)進行了調(diào)整，其中，吉林遼源由于2013年當(dāng)期結(jié)余過多，從每人每年60元下調(diào)至30元，其余地區(qū)均上調(diào)了籌資標(biāo)準(zhǔn)，年均籌資增幅區(qū)間為12.50%—64.00%，其中福州市增幅最大。

多數(shù)地區(qū)大病保險統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險一致，部分地區(qū)大病保險統(tǒng)籌層次高于基本醫(yī)保，如青海，其基本醫(yī)保為市級統(tǒng)籌，大病保險為省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、資金管理、招標(biāo)程序全省統(tǒng)一。吉林省實現(xiàn)了大病保險全省政策統(tǒng)一。

合規(guī)目錄：各地大病保險保障范圍均依據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中 “個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用”條款，但各地對“合規(guī)費用”無統(tǒng)一的定論。絕大部分地區(qū)大病保險的合規(guī)目錄仍延用基本醫(yī)療保險的三大目錄。青海在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上增加了1113項適用于大病保險的診療項目；吉林將新農(nóng)合的報銷目錄納入合規(guī)范圍，增加了172項。

保障水平：（1）起付線。近3年，福建龍巖，青海省及湖北襄陽、荊門、宜昌，重慶（2013—2014年）等地未調(diào)整起付線，北京、福建福州、吉林遼源等地上調(diào)了起付線，只有廣東湛江由5萬元下調(diào)至2萬元。調(diào)研地區(qū)2015年大病保險起付線的中位數(shù)為1.1萬元。各地區(qū)間大病保險的起付線差別較大，最低者為青海省5000元，最高者為北京4.0321萬元（見表1）。

除北京的起付線與上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入相等外，其余地區(qū)的起付線均低于該地區(qū)人均可支配收入。各地起付線與上年度人均可支配收入比值的區(qū)間為0.22—1.00，2013—2015年中位數(shù)分別為0.46、0.41、0.47。該比值與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)大病保險起付線高。

（2）封頂線：46%的調(diào)研地區(qū)設(shè)置了大病保險的封頂線。2015年封頂線的區(qū)間為10—50萬元，中位數(shù)為20萬元。封頂線平均為人均可支配收入的8.29倍，區(qū)間為3.08—12.61，吉林遼源最高。

（3）支付比例：67%的調(diào)研地區(qū)采用累進分段比例支付，多數(shù)地區(qū)首段支付比例設(shè)定為50%，重慶最低，為40%。吉林分段最多，共設(shè)置了7個檔次，支付比例隨著個人負(fù)擔(dān)額度的增長而分段提高，但區(qū)間增幅不大。33%的地區(qū)采用統(tǒng)一的支付比例，福建的福州、龍巖兩地支付比例為50%，青海為80%。廣東肇慶結(jié)合基本醫(yī)保封頂線設(shè)置支付比例，超封頂線7萬元后不分段按90%報銷，封頂線上7萬元內(nèi)自付，超2萬元按45%報銷。

累進分段比例支付和統(tǒng)一比例支付方式對患者費用構(gòu)成有不同影響。從低到高各醫(yī)療費用段，采取累進分段支付比例的大病患者個人自付占比由33.96%下降至30.9%。統(tǒng)一支付比例地區(qū)的大病患者在10—20萬元和20萬元以上的個人自付占比，卻未因醫(yī)療費用的增加而降低。累進分段比例支付方式比統(tǒng)一支付方式更能明顯降低高額費用段人員的自付比例。

（4）受益率：調(diào)研地區(qū)大病保險平均受益率由2013年0.36%上升至2014年0.44%。2014年大病保險受益率最高的是青海（0.75%），最低的是福建福州（0.14%）。青海起付線為5000元，福州為2.9萬元。受益率與該地區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，起付線低，受益率高（見表1）。

表1　2013—2014年部分調(diào)研地區(qū)大病保險參保人數(shù)及受益率

表2　調(diào)研地區(qū)大病保險補償前后災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生情況

討論

大病保險基金主要被低費用段患者“消費”。以青海省為例，91.25%的受益患者集中在個人自負(fù)費用小于1.5萬元的人群，91.54%的基金補償給個人自負(fù)費用低于3萬元的人群，不到10%的基金用于個人自負(fù)高于3萬元的患者。表明由于起付線較低，基金被低費用段的患者“消費”，高費用段的患者受合規(guī)目錄范圍、封頂線等條件限制，保障力度有限。

個人負(fù)擔(dān)隨醫(yī)療費用增加而增大。將大病保險受益患者按費用分段，比較各段個人負(fù)擔(dān)構(gòu)成中的自付占比和自費占比時發(fā)現(xiàn)。在個人負(fù)擔(dān)達(dá)2萬元后，自負(fù)占比保持較恒定的水平（理想的結(jié)果是逐漸降低）。隨著醫(yī)療費用的增加，患者個人負(fù)擔(dān)費用呈指數(shù)上升趨勢，表明高額費用患者的報銷比例偏低。當(dāng)醫(yī)療總費用超過5萬元后，個人自費占比明顯提高。主要因為合規(guī)目錄范圍已不能滿足這部分病人的醫(yī)療需求。同時，大病患者在后期有過度醫(yī)療現(xiàn)象。

減輕大病患者，尤其是高額醫(yī)療費用患者的負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)將目前沒有納入基本醫(yī)保目錄但療效確切的部分自費診療項目和藥品擴充到大病保險報銷范圍內(nèi)。目前，青海、浙江、安徽等地針對大病患者的實際需求，在藥品報銷目錄中增補了部分腫瘤靶向治療藥物。

防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果有限。大病保險補償前，各地災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生人數(shù)為14.36%—95.9%。經(jīng)大病保險補償后，幅度占比僅為7.43%—92.86%（見表2）。減少比例為2.32%—57.62%。因封頂線過低，部分高費用段患者被排除在保障范圍外。

建議

當(dāng)前大病保險制度作為基本醫(yī)保補充的功能沒有完全發(fā)揮。建議從以下幾個方面加以改進：

提高起付標(biāo)準(zhǔn)。以當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?0%以上的額度來設(shè)置起付線，減少低費用段人群的受益率，讓保障更傾向于高費用段的人群。

提高或取消封頂線。目前，超過現(xiàn)行封頂線的人數(shù)極少，但他們是“因病致貧”和“因病返貧”的主要群體，是重點保障的對象。建議提高或不設(shè)封頂線，確保大病保險制度與醫(yī)療救助制度一起承擔(dān)托底的功能。

采用累進分段式支付方式。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。首段支付比例為60%左右，個人自負(fù)額度達(dá)到2萬元后，應(yīng)將支付比例提高到70%以上。

制定獨立的大病保險目錄。在基本醫(yī)療保險目錄基礎(chǔ)上，另行制定大病保險的診療和藥品報銷目錄，以減輕高費用段患者的自費負(fù)擔(dān)。

另行繳納大病保險費用。大病保險可作為基本醫(yī)保的附加險種應(yīng)另行籌資，可由個人繳費和財政補助兩部分組成?；I資標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和大病保險運行情況動態(tài)調(diào)整?！?/p>

作者單位： 湖北大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院、湖北省醫(yī)保局