張 麗 劉小媛 鄧素錦

季德勝蛇藥片聯(lián)合云南白藥膠囊對(duì)竹葉青蛇咬傷患者凝血指標(biāo)的影響

張 麗 劉小媛 鄧素錦

竹葉青蛇；咬傷；季德勝蛇藥片；云南白藥膠囊；凝血

竹葉青蛇（trimeresurus stejnegeri，TS）又名青竹蛇或焦尾巴，是蝮亞科的一種，屬于竹葉青蛇屬中小型管牙類毒蛇[1]。目前已知的竹葉青蛇屬有20多種，主要分布于東南亞和南亞，中國有6種。TS咬傷典型特征為血性水泡較多見，且出現(xiàn)較早；全身癥狀有惡心、頭昏、腹脹痛，一般較少出現(xiàn)。竹葉青咬人時(shí)的排毒量小，平均每次排出毒液量約30mg，人體致死量約為100mg，因此，竹葉青蛇咬傷的致死率并不高[2]。本研究觀察季德勝蛇藥片聯(lián)合云南白藥膠囊對(duì)竹葉青蛇咬傷患者凝血指標(biāo)水平變化的影響以及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年1月—2015年12月本院急診科收治竹葉青蛇咬傷患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組45例，男19例，女26例，平均年齡（37.41±9.84）歲，平均病程（4.89±1.36）h；參照文獻(xiàn)[3]分型，輕型31例，重型12例，危重2例。對(duì)照組43例，男21例，女22例，平均年齡（39.13±10.38）歲，平均病程（5.15±2.24）h；輕型31例，重型11例，危重1例。兩組患者年齡、性別、咬傷時(shí)間、病情等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）蛇種辨認(rèn)：患者自身或者旁人有過竹葉青蛇咬傷史、接觸史，能夠確認(rèn)咬傷患者的蛇為竹葉青蛇；打死或捕獲后能夠直接證實(shí)為竹葉青蛇。（2）傷口牙痕一般為兩個(gè)，間距為0.5cm左右，少數(shù)患者牙痕為1個(gè)，細(xì)如針尖。（3）患者臨床表現(xiàn)為傷肢劇烈疼痛，局部出現(xiàn)腫脹瘀血，出血一般較少，切開排毒后易出現(xiàn)流血不止。（4）患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅蛋白降低、血小板計(jì)數(shù)異常，偶有尿蛋白升高、尿紅細(xì)胞陽性等。入組患者均簽署本研究的書面知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有其他毒蛇咬傷病史患者；（2）存在意識(shí)障礙或者交流障礙患者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎損害患者；（4）有精神病史患者。

2 治療方法

兩組患者均按照毒蛇傷程序化急診急救方案治療進(jìn)行常規(guī)治療?；颊呤褂玫夥鼘?duì)傷口進(jìn)行消毒，生理鹽水沖洗，使用抗蛇毒血清和利多卡因在傷口遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)附近作環(huán)形封閉。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防以及抗感染，抗纖溶，改善微循環(huán)治療，其中抗纖溶藥物選擇為氨甲苯酸、酚磺乙胺（具體用法參照藥物說明書）。禁止對(duì)局部傷口進(jìn)行切開排毒，如出血不止可進(jìn)行加壓包扎止血，危重患者需緊急使用抗蝮蛇毒血清，并根據(jù)患者情況進(jìn)行改善微循環(huán)，抗休克治療。對(duì)照組同時(shí)予季德勝蛇藥片（每片0.4g）口服，首次20片，以后每隔6h續(xù)服10片，危急重癥者將劑量增加10～20片，并適當(dāng)縮短服藥間隔時(shí)間。危重患者不能口服藥者，可行鼻飼法給藥。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加云南白藥膠囊（每粒0.25g）口服，1次0.5g，1天4次。兩組患者均治療10天，10天后進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測以及療效評(píng)定。

觀察指標(biāo)：（1）血漿組織型纖溶酶原激活物水平（tissue plasminogen activa，t-PA），纖溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC）。兩組患者治療前后清晨空腹抽取肘靜脈血3mL于室溫下靜置1h，4℃3000r/min離心10min分離血清，于-80℃凍存待測。采用ELISA法測定。試劑盒購自于北京博奧森生物技術(shù)有限公司，具體操作按說明書進(jìn)行。（2）治療前及治療后各觀察記錄一次患者的疼痛、腫脹、瘀血等臨床表現(xiàn)，按無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)計(jì)0～3分，用尼莫地平法（療效指數(shù)=[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%）進(jìn)行療效判定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)及方差不齊數(shù)據(jù)均采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者臨床癥狀體征全部消失，患肢功能恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：患者臨床癥狀體征基本消失，患肢功能輕微受限，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，70%≤療效指數(shù)≤89%；有效：患者臨床癥狀體征有所減輕，壞死灶縮小，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，但患肢功能嚴(yán)重受限，40%≤療效指數(shù)≤69%；無效：患者全身及局部癥狀未減輕，傷口沒有愈合，甚至死亡，療效指數(shù)＜40%。有效率為（痊愈+顯效+有效）/N×100%。

3.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較 治療前兩組患者各檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者t-PA、PAI-1、TAT等指標(biāo)呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組t-PA、PAI-1、TAT等指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表1。

3.3 兩組患者療效比較 治療組45例中痊愈32例，顯效8例，有效5例，有效率100.0%；對(duì)照組43例中痊愈17例，顯效22例，有效3例，無效1例，有效率97.67%。兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)情況比較（x±s）

4 討 論

在福建、臺(tái)灣、廣東等省，竹葉青是造成毒蛇咬傷的主要蛇種。目前，已知的竹葉青蛇屬有20多種，主要分布于東南亞和南亞，中國有6種。竹葉青咬傷牙痕多為2個(gè)，其間距0.3～0.8cm，其蛇毒主要為血循毒（blood circulation poison，BCP），傷口多為少量滲血，疼痛劇烈，呈燒灼樣，局部紅腫，可潰破，發(fā)展迅速。竹葉青咬人時(shí)的排毒量小，平均每次排出毒液量約30mg，人體致死量約為100mg，其毒性以出血性改變?yōu)橹?，部分患者吐血、便血，?yán)重的有中毒性休克[2]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，TS中毒以局部出血、凝血功能障礙發(fā)生率高，并可因凝血功能異常易導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡。因其臨床癥狀多樣，病情進(jìn)展迅速，治療不當(dāng)可出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。竹葉青蛇蛇毒（snake venom，SV）主要為血液毒素，其成分復(fù)雜，包括出血毒素、凝集素、纖溶酶、類凝血酶、纖溶酶原激活物、磷脂酶A2、血小板聚集劑和抑制劑等多種成分。其中毒機(jī)制主要是通過消耗體內(nèi)凝血因子、血小板和纖維蛋白原，誘導(dǎo)或抑制血小板聚集，進(jìn)而影響凝血因子功能導(dǎo)致促凝抗凝、降纖溶栓[5]。

季德勝蛇藥片[6]治療毒蛇咬傷有效的中成藥，由蜈蚣、重樓、地錦草、干蟾皮等藥味組成，具有清熱解毒，消腫止痛之效。云南白藥膠囊是由云南名貴中藥材配制而成，具有化瘀止血、活血止痛、化腐生肌、解毒消腫的功效。藥理研究[7]表明，該藥具有增強(qiáng)血小板活化率，促進(jìn)血小板凝聚，縮短出血及凝血時(shí)間，可降低血液黏稠度，改善微血管循環(huán)障礙，減少血栓形成；在活化血小板的同時(shí)并不影響凝血物質(zhì)與D-二聚體的含量；對(duì)抗炎癥過程中炎癥介質(zhì)的釋放，增加毛細(xì)血管通透性，利于炎癥吸收，消腫，創(chuàng)口愈合等多種作用。

t-PA與PAI-1能夠反映并且調(diào)節(jié)體內(nèi)纖溶活性，其中t-PA是纖溶系統(tǒng)的啟動(dòng)因子能夠選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，抑制和解聚血小板的聚集。PAI-1在纖溶系統(tǒng)中則扮演更重要的角色，t-PA的表達(dá)主要受到PAI-1的調(diào)控[8]。本研究中，兩組患者用藥治療后PAI-1均呈升高趨勢，t-PA呈降低趨勢，考慮藥物作用機(jī)制可能通過抑制纖溶酶原激活劑激活纖溶酶原，而達(dá)到止血的臨床效果。此外，聯(lián)合用藥對(duì)于患者的纖溶酶原激活劑的抑制更為明顯，臨床則體現(xiàn)為能夠更快的止血。SFMC能夠反映機(jī)體的凝血酶和纖溶酶情況，其水平的增加能夠反映機(jī)體的血栓前狀態(tài)[9]。本研究中竹葉青蛇咬傷對(duì)于患者的SFMC影響并不明顯，顯示機(jī)體能夠產(chǎn)生抗凝血酶，生成TAT來維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡。兩組TAT水平均呈升高趨勢，并且聯(lián)合用藥者TAT水平要高于單獨(dú)使用季德勝蛇藥片者。本研究中兩組臨床療效存在差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，季德勝蛇藥片聯(lián)合云南白藥膠囊能夠有效抑制竹葉青蛇咬傷患者的纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)患者凝血酶的形成，從而改善患者的凝血障礙。

［1］趙爾宓.中國蛇類（上）［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：117-139.

［2］包水明，周亞平.我國主要毒蛇及其毒性、排毒量和蛇傷救治［J］.江西教育學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)），1997，18（6）：51-52.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（01）：18.

［4］萇海華，李其斌，廖園莉，等.146例竹葉青蛇咬傷中毒的臨床特點(diǎn)及療效分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32（2）：279-280.

［5］Berling I，Isbister GK.Hematologic effects and complications of snake envenoming［J］.Transfus Med Rev，2015，29（2）：82-89.

［6］朱建華.淺談季德勝蛇藥片用途與劑型的改制［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（3）：212-213.

［7］張夢，樊光輝，張宜，等.云南白藥在創(chuàng)傷中的新應(yīng)用［J］.中國藥房，2014，25（23）：2194-2196.

［8］李愛萍，隋文樂.復(fù)方丹參注射液對(duì)急性腦梗死患者纖溶系統(tǒng)的影響［J］.新中醫(yī)，2014，33（08）：35-37.

［9］王鴻利，李建新，陳紅兵.凝血酶-抗凝血酶和纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物的檢測及臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2001，5（05）：211-213.

（收稿：2016-01-13 修回：2016-03-08）

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