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慢性阻塞性肺疾病伴焦慮抑郁患者的綜合評估治療

金晨慈1周健慈2顏孫舜3蔣歡歡1

慢性阻塞性肺疾病；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；焦慮；抑郁

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限為不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，同肺臟對吸入煙草、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應相關，COPD主要累及肺臟，但也可引起骨骼肌萎縮、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁等肺外效應[1]。國外研究報道[2-3]，COPD患者焦慮障礙發(fā)生率可達13%～51%，抑郁障礙發(fā)生率則高達20%～60%。繼發(fā)于軀體疾病的焦慮抑郁障礙狀態(tài)，既可能是軀體疾病的直接作用結(jié)果，作為長期的負性精神情緒體驗，又可誘發(fā)或加重原發(fā)軀體疾病的癥狀[4-5]。目前國內(nèi)外對于COPD患者合并焦慮抑郁，仍普遍存在診斷和治療不足的問題。本研究通過對不同嚴重程度COPD伴焦慮抑郁患者的干預治療，以評價SSRIs對不同嚴重程度患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年11月—2015年8月在浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬二院就診的穩(wěn)定期COPD伴焦慮抑郁患者240例，隨機分為治療組120例，男75例，女45例，平均年齡（66.53±7.88）歲，平均病程（11.37±7.57）年；對照組120例，男73例，女47例，平均年齡（68.2±6.72）歲，平均病程（11.42± 7.45）年。每組按COPD病情嚴重程度的綜合評估[1]分為A、B、C、D四級（評估方法見表1），每級30例。兩組患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度（FEV1、FEV1/FVC）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評價、醫(yī)院焦慮抑郁量表評分等均衡性檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準 （1）診斷標準符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）；（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表評分＞10分，入組前2周未使用其他抗抑郁藥，如既往應用抗抑郁藥物則需2周洗脫期。（3）排除有家族精神障礙者、戒煙后復吸者、合并有其他慢性病者、COPD發(fā)病前既有焦慮抑郁者、COPD急性加重者、無法配合治療者。本研究采用前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,并獲得志愿者知情同意。

表1COPD病情嚴重程度的綜合評估

2 研究方法

兩組患者入組前先根據(jù)2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）[1]，給予2周的常規(guī)治療，治療方案：A級患者按需吸入沙丁胺醇氣霧劑，B、C、D級患者予噻托溴銨粉霧劑，吸入，1天1次；對照組2周常規(guī)治療后繼續(xù)原方案治療12周，治療組在2周常規(guī)治療后加用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸舍曲林片（商品名：左洛復）50mg，1天1次，口服治療12周。研究期間不合并使用其他抗精神病或抗焦慮抑郁藥，所有參加評定者均由精神科專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

觀察指標：兩組治療前后進行BMI、HAD評分、SGRQ評分和肺功能檢測。（1）綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表（HAD）：采用葉維菲等[8]翻譯的HAD中文版作為測量工具，按照席格蒙原始的兩因子結(jié)構模型進行分析，焦慮項目7個，抑郁項目7個。HAD分為3個分值區(qū)：無癥狀（0～7分），可疑存在（8～10分），肯定存在（11～21分）。采用10分作為界限值，HAD分量表得分10分即認為患者存在焦慮或抑郁癥狀。若患者的焦慮、抑郁分量表得分均為10分，則認為患者同時存在焦慮和抑郁癥狀，即共病焦慮抑郁。（2）圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評測[9]：SGRQ適用于氣流阻塞性疾病患者，是評價患者健康相關生活質(zhì)量的特異性量表。第一部分：癥狀，主要針對患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀；第二部分：活動，主要觀察由呼吸困難而導致的一些日?；顒邮芟?，如穿衣、平步行走、上樓、爬坡等；第三部分：疾病影響，主要關注由于疾病影響包括工作情況、社會活動、心理變化、治療情況等。目前通用的問卷有50道問題,滿分100分,分值越高代表生活質(zhì)量越低。在肺功能檢查當天由患者獨自完成SGRQ問卷表，并由觀察者檢查是否有遺漏,禁止作任何誘導性提示。（3）肺功能檢測：檢測兩組患者用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、第一秒用力呼氣量占預計值的百分比FEVI%、FEV1/FVC值。每次測定重復3次，取最高值。

3 結(jié)果

3.1 兩組A、B級COPD患者治療前后各指標比較兩組A、B兩級患者治療前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評分、焦慮評分、抑郁評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后治療組A級、B級患者焦慮評分、抑郁評分均明顯改善（P＜0.05）；FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ評分治療前后無明顯改變（P＞0.05）。對照組A、B級患者治療前后FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ評分、焦慮評分、抑郁評分等均無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后焦慮評分、抑郁評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～3。

3.2 兩組C、D級COPD患者治療前后各指標比較兩組C、D兩級患者治療前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評分、焦慮評分、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后治療組C、D級患者FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評分、焦慮評分、抑郁評分改善差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組C、D級患者各項指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組與對照組治療后比較，除BMI指標外余指標，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4～5。

3.3 不良反應 對照組D級因急性加重死亡1例，其余各組無因嚴重藥物副作用退出研究者。

表2 兩組 COPD A級患者治療前后各指標比較（±s）

表2 兩組 COPD A級患者治療前后各指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預計值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問卷。

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表3 兩組COPD B級患者治療前后各指標比較（s）

表3 兩組COPD B級患者治療前后各指標比較（s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預計值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問卷。

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4 討 論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床具有病程遷延、緩慢進展、反復急性發(fā)作、病情逐漸加重等特點，患者常因嚴重的通氣功能障礙導致活動后氣促、胸悶、呼吸困難。COPD不但會造成器質(zhì)性損害，而且還會影響患者的日常生活、勞動、社會和精神活動，甚至合并焦慮抑郁障礙發(fā)生。焦慮癥和抑郁障礙目前已成為危害人類身心健康的高發(fā)病，焦慮抑郁障礙會影響COPD患者的治療依從性，加重胸悶、呼吸困難的主觀感受，增加COPD患者急性加重、急診就醫(yī)、住院治療的次數(shù)，若未能及時診斷和治療，將嚴重降低COPD患者的生活質(zhì)量、勞動耐力，影響疾病預后。因此，COPD患者合并焦慮抑郁障礙的臨床意義日益受到關注[3-4]。

表4 兩組 COPD C級患者治療前后各指標比較（±s）

表4 兩組 COPD C級患者治療前后各指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預計值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問卷。

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表5 兩組COPD D級患者治療前后各指標比較（±s）

表5 兩組COPD D級患者治療前后各指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預計值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問卷。

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Smoller等[10]報道13例中度以上COPD患者經(jīng)舍曲林治療后焦慮抑郁評分顯著下降，支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素使用量明顯減少，胸悶氣促減輕，體力活動能力改善，運動耐量增加，但患者的FEV1無明顯增加，提示SSRIs能通過減輕焦慮抑郁癥狀，調(diào)節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)對呼吸的調(diào)控功能，減輕呼吸困難，改善預后。王立娜[11]報道，29例COPD伴焦慮抑郁患者經(jīng)艾司西酞普蘭（一種SSRIs藥物)治療后，SGRQ評分、FEV1占預計值%、FEV1/FVC%均較治療前有顯著改善，焦慮抑郁評分下降。而孫锎等[12]報道，37例極重度COPD伴焦慮抑郁患者應用噻托溴銨聯(lián)合帕羅西汀治療，在肺功能改善方面并未優(yōu)于單純使用噻托溴銨組。以上報道病例數(shù)較少，且未進行病情嚴重程度的分級對比研究。

本研究結(jié)果顯示，治療組A、B級患者治療后雖然焦慮抑郁評分改善有統(tǒng)計學意義，但在體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度（FEV1）、圣喬治呼吸問卷（sGRQ）評分方面差異無統(tǒng)計學意義；而C、D級患者上述觀察指標均有顯著性改善。因此本研究提示老年COPD伴焦慮抑郁患者，經(jīng)SSRIs藥物治療后，焦慮抑郁方面均有明顯改善，但在改善肺功能、提高生活質(zhì)量等方面，只有C級以上患者才更有治療意義。

綜上所述，對COPD伴焦慮抑郁患者進行適當?shù)腟SRIs、行為認知治療，可以減輕焦慮抑郁障礙癥狀，提高患者的勞動耐力和生活質(zhì)量，減少COPD急性發(fā)作，改善預后，已經(jīng)得到了越來越多的循證醫(yī)學的支持。本研究顯示只有C級以上的COPD患者，進行SSRIs治療才能有更多的獲益（除精神狀態(tài)外）。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：1-10.

［2］Cafarella PA，Effing TW，Usmani ZA，et al.Treatments for anxiety anddepression in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a literature review［J］.Respirology，2012，17（4）：627-638.

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［4］Brenes GA.Anxiety and chronic obstructive pulmonary Disease：prevalence，impact，and treament［J］.Psychosom Med，2003，65（6）：963-970.

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［6］Nisha，Gupta，Lancelot M，Pinto，Andreea，et al.The COPD assessment test：a systematic review［J］.The European respiratory journal，2014，44（4）：873-884.

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［8］葉維菲，徐俊冕.“綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表”在綜合性醫(yī)院病人中的應用與評價［J］.中國行為醫(yī)學雜志，1993，2 （3）：17-19.

［9］Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM.The St Georges Respiratory Questionnaire［J］.Respiratory Medicine，1991，85 （SupplB）：25-31.

［10］Smoler JW，Pollack MH，Systrom D，et al.Sertraline effects ondyspnea in patients with obstructive airways disease［J］. Psychosomatics，1998，39：24-29.

［11］王立娜.艾司西酞普蘭對慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦慮患者的療效及生存質(zhì)量的影響［J］.中國健康心理學，2012，20（7）：961-963.

［12］孫锎，張萍，蒲波.帕羅西汀聯(lián)合噻托溴胺治療極重度慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁障礙患者的療效［J］.中國老年醫(yī)學雜志，2015，7（35）：3944-3946.

（收稿：2015-11-08 修回：2016-04-21）

浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究項目（No.2015B03）

1浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科（溫州325000）；2浙江省溫州市中心醫(yī)院醫(yī)管辦（溫州325000）；3溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸科（溫州 325000）

金晨慈，Tel：13806871950；E-mail：jcc951130@sina.com