劉麗杭 丁亞奇 王小萬

1.中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長沙 410083 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·衛(wèi)生服務(wù)體系·

公私伙伴關(guān)系促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的國際經(jīng)驗(yàn)及其啟示

劉麗杭1丁亞奇2王小萬2

1.中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長沙 410083 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

基于公私伙伴關(guān)系(PPP)的相關(guān)理論與概念，本文從管理理念的變革，財(cái)政預(yù)算的壓力，技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變及健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展等方面系統(tǒng)闡述了PPP模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展動(dòng)力，并結(jié)合國際社會(huì)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式的實(shí)踐，總結(jié)了部分國家在改革實(shí)踐中所取得的效果與存在的風(fēng)險(xiǎn)；研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式對(duì)促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，緩解政府的籌資壓力，特別是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革，提升醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)消費(fèi)者需求的反應(yīng)性，實(shí)現(xiàn)其“物有所值”的最大化等具有一定的促進(jìn)作用與現(xiàn)實(shí)意義；但是，在實(shí)踐中要處理好政府角色的定位，趨利行為與公益性，壟斷與監(jiān)管等方面的關(guān)系。相關(guān)的啟示是，在深化醫(yī)改的實(shí)踐中要樹立開放、包容、共享的創(chuàng)新發(fā)展理念，并進(jìn)一步完善相關(guān)的政策法規(guī)，提升監(jiān)督管理能力。

公私伙伴關(guān)系； 醫(yī)療服務(wù)； 供給側(cè)改革； 政府

1 前言

公私伙伴關(guān)系(Public-Private Partnership, PPP)作為一種制度安排或治理工具，已廣泛運(yùn)用于公共服務(wù)等領(lǐng)域。[1]從國際衛(wèi)生改革的實(shí)踐來看，利用PPP模式及其相關(guān)措施來推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革已融入部分國家的改革實(shí)踐。[2]由于醫(yī)療服務(wù)具有其特殊性，政府往往主導(dǎo)其服務(wù)供給與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。但隨著人口老齡化與疾病譜的變化及其挑戰(zhàn)，政府難以有效地滿足居民日益增長且呈多元化發(fā)展的醫(yī)療保健與健康服務(wù)需求。因此，如何利用PPP模式等措施來有效地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革與健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展，已成為各國政府推進(jìn)衛(wèi)生改革的重要措施。[3]

PPP模式作為一種介于公立與私立機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制，是在其所有制性質(zhì)不變，權(quán)責(zé)關(guān)系明確的前提下，通過構(gòu)建社會(huì)資本(企業(yè))進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的渠道，如委托管理，特許經(jīng)營、服務(wù)外包以及購買服務(wù)等形式，促進(jìn)政府利用社會(huì)資源、技術(shù)和管理等要素來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革及其效率與績(jī)效改善的一種方式。作為一種探索性改革實(shí)踐，PPP模式還面臨相關(guān)政策法規(guī)不配套以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足等風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。因此，基于國際社會(huì)在這一領(lǐng)域的改革實(shí)踐，本文系統(tǒng)闡述了利用PPP模式推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革的動(dòng)力、效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及存在的問題與挑戰(zhàn)，以期為深化我國醫(yī)改，特別是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2 概念

目前，國際社會(huì)對(duì)PPP模式尚未形成明確而統(tǒng)一的定義，盡管其概念有所差異，但都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即政府與社會(huì)(包括營利和非營利性組織)基于某個(gè)項(xiàng)目而形成以“雙贏”或“多贏”為理念的相互合作模式，參與各方可以實(shí)現(xiàn)與預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)相比更為有效的結(jié)果。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，通過PPP模式營利和非營利性組織可以分擔(dān)部分衛(wèi)生部門的管理職能或執(zhí)行權(quán)，包括公共衛(wèi)生與非臨床醫(yī)療服務(wù)的供給，以及基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)等，這也是對(duì)傳統(tǒng)意義上應(yīng)該由政府負(fù)責(zé)并主導(dǎo)的公共服務(wù)體系的補(bǔ)充或替代，即利用社會(huì)資本為社會(huì)提供高效且系統(tǒng)的公共服務(wù)。作為一種社會(huì)價(jià)值投資，PPP模式追求的是一種公益性的社會(huì)價(jià)值理念，并兼顧適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)回報(bào)，這也為應(yīng)對(duì)公共服務(wù)領(lǐng)域的融資困境與效率低下提供了一種新的模式選擇。

世界衛(wèi)生組織(WHO)明確提出，引入PPP模式是一種促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，特別是實(shí)施分權(quán)改革的具體措施，即政府與各種非政府組織基于合作方式來提供公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，其中所涉及的非政府組織可以是企業(yè)、非營利性組織，甚至包括賦予了一定權(quán)限的社會(huì)團(tuán)體。[4]具體措施包括：(1)以合作計(jì)劃明確各自的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；(2)以合作方式明確其利益相關(guān)者的職責(zé)和關(guān)系；(3)通過完善其治理架構(gòu)強(qiáng)化與明確其管理模式，并創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)方式與改善執(zhí)行能力；(4)強(qiáng)化監(jiān)督與評(píng)價(jià)，完善績(jī)效管理并及時(shí)糾正偏差。[5]因此，引入PPP模式實(shí)質(zhì)就是促進(jìn)政府管理職能的轉(zhuǎn)變，即通過授權(quán)、委托管理或特許經(jīng)營等措施整合政府與社會(huì)(企業(yè))資源，將政府管理職能中的部分執(zhí)行權(quán)委托或轉(zhuǎn)移給社會(huì)(企業(yè))，利用企業(yè)的籌資模式與管理機(jī)制改善醫(yī)療服務(wù)體系的效率與績(jī)效，以實(shí)現(xiàn)其相關(guān)的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，并預(yù)防政府部門的腐敗行為。[6,7]這只是改變了醫(yī)療服務(wù)的供給方式，政府仍然保留著監(jiān)督、籌資、治理和服務(wù)購買等職能，而不是采取所謂的市場(chǎng)化改革措施。[8]

3 動(dòng)力

3.1 管理理念的變革

新公共管理理論(New Public Management, NPM)主張政府在公共管理中的職能應(yīng)該由執(zhí)行政策轉(zhuǎn)向制定政策，并通過借鑒企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來改善公共服務(wù)的績(jī)效，以促進(jìn)社會(huì)公共服務(wù)預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)通過完善治理體系與相關(guān)政策及配套措施來促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，即由服務(wù)的“提供者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徺I者”并使其成為一種制度安排和政策工具。[9]在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，主要強(qiáng)調(diào)將衛(wèi)生部門的相關(guān)管理職能應(yīng)該從中央向地方或社會(huì)轉(zhuǎn)移，包括企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體，以及其它非政府組織，促使政府部門從醫(yī)療服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者。[10]因此，PPP模式作為一種有效的治理工具可以改善醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率與績(jī)效。從國際社會(huì)的改革實(shí)踐看，伴隨新公共管理理念的發(fā)展，已有越來越多的國家正在積極探索將購買服務(wù)與提供服務(wù)相分離的治理模式，特別是將醫(yī)療服務(wù)的供給交給社會(huì)與市場(chǎng)，形成以保險(xiǎn)制度(需方)為主導(dǎo)的服務(wù)供給模式，以逐步取代政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的單一角色。[11]如英國政府一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的績(jī)效管理與效率，并基于“內(nèi)部市場(chǎng)”的理念，有條件的引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來取代國家衛(wèi)生服務(wù)制度的官僚管理體制，通過內(nèi)部市場(chǎng)，推進(jìn)特許經(jīng)營、委托管理，以及某些非臨床醫(yī)療服務(wù)外包(臨床檢驗(yàn)與病理診斷等)等PPP模式來改善國民衛(wèi)生服務(wù)體系的管理績(jī)效，以控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長。[11]與傳統(tǒng)的政府管理模式不同，治理模式是通過政府、市場(chǎng)與社會(huì)三方的有效參與或協(xié)同合作，以最低成本來有效地實(shí)現(xiàn)多種不同與復(fù)雜的公共利益目標(biāo)。由于市場(chǎng)的交換機(jī)制與個(gè)人利益最大化的原則使單一市場(chǎng)力量很難承擔(dān)起公共利益的責(zé)任，而政府及其官員因自身利益的考慮而存在腐敗傾向，也使得政府缺乏公正有效地實(shí)現(xiàn)公共利益的動(dòng)力；正因如此，上述缺陷所導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈與政府失靈等問題，不僅促進(jìn)了PPP模式實(shí)踐的發(fā)展，形成了政府、市場(chǎng)與社會(huì)的協(xié)同合作機(jī)制；也促進(jìn)了以政府為中心的管理模式變革，以激勵(lì)提供更多更好的公共服務(wù)。[1,3]

3.2 財(cái)政預(yù)算的壓力

從國際社會(huì)的改革實(shí)踐看，居民既不愿意提高稅收來增加繳納的社會(huì)醫(yī)保額度(或商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用)，也不愿意降低其現(xiàn)在享有的醫(yī)療服務(wù)福利或需求。因此，如何在不增加政府財(cái)政壓力或企業(yè)負(fù)擔(dān)的情況下，維持并適度增加醫(yī)療服務(wù)的供給已成為各國政府改革所面臨的挑戰(zhàn)。[1,11]而PPP模式的突出特點(diǎn)就是在不增加政府財(cái)政壓力的情況下，積極動(dòng)員社會(huì)資源的參與并承擔(dān)政府公共服務(wù)供給的部分責(zé)任，以實(shí)現(xiàn)政府投入“物有所值” (Value for Money, VFM)的公共服務(wù)價(jià)值理念。在財(cái)政收入出現(xiàn)緊縮，甚至金融危機(jī)的情況下，各國財(cái)政部門預(yù)算也隨之減少，衛(wèi)生部門如果不及時(shí)采取相關(guān)措施，任由醫(yī)療服務(wù)供給成本與費(fèi)用的上漲，不僅會(huì)導(dǎo)致政府財(cái)政雪上加霜，其多米勒骨牌效應(yīng)也會(huì)隨之而來。[1,9]因此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式也就成為了各國政府所關(guān)注的重要改革措施。

2009—2012年的金融危機(jī)期間，一些發(fā)達(dá)國家，特別是英國和中歐國家的政府都在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入了PPP模式來調(diào)整其醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)及其運(yùn)行效率，并作為一種治理工具來拓展或動(dòng)員社會(huì)資源幫助政府應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所遇到的困局與挑戰(zhàn)，并以共建共享的模式來緩解醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域資源短缺與服務(wù)供給不足的現(xiàn)狀。[12]這不僅促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)換與效率的改善，也逐步形成了合作雙方取長補(bǔ)短、相互促進(jìn)、共建共享的包容發(fā)展態(tài)勢(shì)，既是一種十分理性的行為，也獲得了比較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.3 技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展不僅為引入PPP模式奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且，醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，特別是健康治理理念的發(fā)展，也為引入PPP模式來推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)改革，并促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變創(chuàng)造了條件。相對(duì)于政府的傳統(tǒng)管理模式，PPP模式對(duì)社會(huì)技術(shù)的進(jìn)步或居民需求變化的反應(yīng)更為敏捷，特別是企業(yè)能夠針對(duì)消費(fèi)者的需求和期望做出快速且合理的反應(yīng)，這不僅促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的持續(xù)改善及其反應(yīng)性的提升，也成為了各國政府推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革的一種必然選擇。目前，各國政府越來越關(guān)注其財(cái)政投入的績(jī)效以及公共服務(wù)“物有所值”的政策導(dǎo)向，特別是在提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)等方面迫切需要構(gòu)建一種高效且富有成效的管理體制與激勵(lì)機(jī)制以促進(jìn)其“物有所值”的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。因此，引入PPP模式不僅能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，以及服務(wù)效率與績(jī)效的改善；而且，還能夠強(qiáng)化政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的治理與領(lǐng)導(dǎo)能力。

3.4 健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展

健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展不僅促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)管理體制與運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，也為引入PPP模式營造了適宜的外部環(huán)境及條件。隨著全球化的發(fā)展趨勢(shì)，健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展與競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，各國政府都在關(guān)注或加大對(duì)這一領(lǐng)域的投資與技術(shù)的創(chuàng)新，以提升各自國家的競(jìng)爭(zhēng)力；同時(shí)，隨著社會(huì)消費(fèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，不僅改變了人們的利益關(guān)系與格局，也對(duì)傳統(tǒng)的健康服務(wù)理念與模式帶來了挑戰(zhàn)。特別是隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的日趨普及，醫(yī)療保健及健康服務(wù)產(chǎn)品的創(chuàng)新與技術(shù)環(huán)境發(fā)生了根本性變革，并形成了一系列新的挑戰(zhàn)。因此，需要政府通過供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，基于共建共享的發(fā)展理念重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，以提升對(duì)社會(huì)與居民需求變化的反應(yīng)性。從國際社會(huì)的改革實(shí)踐來看，為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，原社會(huì)主義國家(前蘇聯(lián)等東歐國家)，主要是采用混合所有制的形式來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革；而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國家(如英國、法國等中西歐國家)則是通過整合醫(yī)療資源、加強(qiáng)政府與企業(yè)的合作以及鼓勵(lì)社會(huì)參與等開放、包容、多元化的政策與措施，通過醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革來促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，形成健康的社會(huì)治理發(fā)展模式。[4,16]

4 效果與風(fēng)險(xiǎn)

基于國際社會(huì)的改革實(shí)踐，PPP模式作為一種制度安排或治理工具，不僅成為了政府與市場(chǎng)互動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)展的連接器，服務(wù)模式轉(zhuǎn)型升級(jí)的推進(jìn)器；而且，還通過其相關(guān)的配套政策與問責(zé)機(jī)制來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政府與企業(yè)所達(dá)成的公共目標(biāo)，使其有效地融入到醫(yī)療服務(wù)體系的改革實(shí)踐中，并形成了許多不同特色的發(fā)展模式。在理論上，市場(chǎng)不僅能有效的配置其資源，而且還能改善其服務(wù)質(zhì)量。但在實(shí)踐中，市場(chǎng)并不是萬能的，也會(huì)面臨著經(jīng)驗(yàn)不足與條件有限等問題與挑戰(zhàn)。[4]因此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式作為促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的一項(xiàng)具體措施，既有一定的促進(jìn)作用，也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 效果

基于PPP模式來促進(jìn)衛(wèi)生部門的職能轉(zhuǎn)變，其效果主要體現(xiàn)在資源共享與風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移兩個(gè)方面。由于社會(huì)(企業(yè))擁有比較豐富的資源與融資渠道，通過PPP模式可以拓展社會(huì)資源來幫助政府緩解籌資壓力，也有助于轉(zhuǎn)移政府在提供醫(yī)療服務(wù)中的籌資與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，企業(yè)化的管理機(jī)制與技術(shù)創(chuàng)新能幫助政府改善內(nèi)部管理無效或冗雜的狀態(tài)，從而提升管理效率與服務(wù)績(jī)效。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，世界銀行和世界衛(wèi)生組織一直強(qiáng)調(diào)，由于政府的官僚體制和碎片式的管理模式，以及缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制與改革動(dòng)力，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)效率低下與資源浪費(fèi)。而企業(yè)化的管理機(jī)制是以盡可能少的投入，來提供盡可能多的且質(zhì)量較高的公共服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)其“物有所值”的最大化。[17]因此，基于PPP模式所引入的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不僅可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的改善；而且，還可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的多元化發(fā)展，服務(wù)成本的控制，以及運(yùn)行績(jī)效的改善。多元化的服務(wù)供給模式不僅能夠擴(kuò)大消費(fèi)者和購買者的選擇，并滿足其多元化的醫(yī)療保健與健康需求；還可以提升醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)消費(fèi)者需求的反應(yīng)性，并通過改善醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量來滿足消費(fèi)者日益增長的健康需求和所期望的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，并為改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)績(jī)效奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[18]當(dāng)然，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式并不是要分離政府的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)，而是通過促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，即從管理到監(jiān)督的職能轉(zhuǎn)變，從提供者到購買者的角色轉(zhuǎn)換，并在改善醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行績(jī)效的基礎(chǔ)上，還能保持和強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理與指導(dǎo)作用，以有效預(yù)防在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)失靈或政府失靈現(xiàn)象的發(fā)生。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)

眾所周知，任何事物都具有雙重性，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在社會(huì)與公眾短期內(nèi)難以接受或相信私立部門(企業(yè))能在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域承擔(dān)其公益性責(zé)任，并實(shí)現(xiàn)其理論上的預(yù)期作用與效果。[11，19]

4.2.1 政府角色定位

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式來推進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，需要政府對(duì)衛(wèi)生部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者進(jìn)行比較系統(tǒng)的培訓(xùn)，使其在改革實(shí)踐中做好充分的理論與政策準(zhǔn)備，以管理和監(jiān)督PPP模式的實(shí)踐過程。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，大部分國家在這方面的效果不佳。[4]不僅在實(shí)踐中缺乏有效的管理與監(jiān)督；而且，也沒有制定出一套針對(duì)性的實(shí)施與監(jiān)管辦法，仍然在傳統(tǒng)的管理體制及其相關(guān)的政策與法規(guī)下運(yùn)行，導(dǎo)致這一模式在其實(shí)踐中的沖突越來越多，甚至達(dá)到水火不容的尷尬局面。[19]這也是社會(huì)與公眾所擔(dān)心PPP模式在實(shí)踐中能否實(shí)現(xiàn)其預(yù)期作用與效果的原因所在。因此，不僅需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理理念，還需要進(jìn)一步完善其相關(guān)的政策與法規(guī)及其配套的具體監(jiān)督與評(píng)價(jià)措施。[20]

4.2.2 趨利行為與公益性

通過PPP模式將某些醫(yī)療服務(wù)供給的職能或責(zé)任從政府部門轉(zhuǎn)移到社會(huì)(企業(yè))，所構(gòu)建的只是一種委托代理關(guān)系，如果政府沒有比較完善的政策法規(guī)及具體措施來激勵(lì)與約束企業(yè)為公益性事業(yè)而努力，其伙伴合作關(guān)系就會(huì)面臨道德風(fēng)險(xiǎn)或逆向選擇等問題的挑戰(zhàn)，也難以統(tǒng)一思想或協(xié)調(diào)其行動(dòng)，不僅會(huì)產(chǎn)生市場(chǎng)失靈等問題，也會(huì)影響到預(yù)期目標(biāo)與效果的實(shí)現(xiàn)；而且，還會(huì)放任企業(yè)追求商業(yè)利益的營利行為而忽略其成本控制等措施，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長而喪失其公益性。[21]如利用所構(gòu)建的合作渠道將高額的籌資成本全部或部分轉(zhuǎn)移給政府，或限制發(fā)展那些體現(xiàn)政府責(zé)任與公益性的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，而盲目發(fā)展一些營利性的特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，產(chǎn)生偏離公益性行為，并影響到社會(huì)公平與公共服務(wù)的價(jià)值取向。13在理論上，將PPP模式作為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系，特別是作為供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的具體措施，只是讓社會(huì)或企業(yè)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)供給的具體任務(wù)，并沒把政府管理的責(zé)任轉(zhuǎn)交給企業(yè)。[22]

4.2.3 特殊性與復(fù)雜性

醫(yī)療服務(wù)與其它公共服務(wù)行業(yè)(如交通、教育、通訊、體育或城市建設(shè)等)相比存在較大的差異性，不可能完全利用市場(chǎng)機(jī)制來解決其服務(wù)短缺與效率低下等問題。也正是這一特殊屬性，使得任何企業(yè)要進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都面臨較高的門檻或壁壘。這也意味著企業(yè)在通過PPP模式進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域時(shí)，也面臨其經(jīng)驗(yàn)不足或無所適從等問題。[13，14]因此，需要政府的合理引導(dǎo)，以及完善相關(guān)的政策法規(guī)及配套措施。否則，即使引入PPP模式也可能難以推進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變或醫(yī)療服務(wù)體系的改革，反而產(chǎn)生與其愿望背道而馳的效果，并面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。

4.2.4 壟斷與監(jiān)管

盡管社會(huì)傳統(tǒng)文化與價(jià)值理念以及企業(yè)的社會(huì)責(zé)任等有可能促進(jìn)企業(yè)在進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域后，按照公益性原則來規(guī)范或改變其逐利傾向或行為，進(jìn)而轉(zhuǎn)向與以公共服務(wù)目標(biāo)一致的公益性傾向或行為。但企業(yè)追求做大做強(qiáng)的理念與文化可能會(huì)導(dǎo)致其利用PPP模式逐步發(fā)展或演變成一個(gè)單一的、龐大的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，使得政府無法對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管，并成為一種潛在的危險(xiǎn)因素。這種寡頭壟斷型企業(yè)將逐步壟斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給，并形成單一市場(chǎng)，通過降低競(jìng)爭(zhēng)性而壟斷服務(wù)價(jià)格。與此相反，如果政府對(duì)此沒有比較完善與嚴(yán)格的政策約束，面對(duì)各種不同的PPP模式可能會(huì)形成碎片式的管理模式，導(dǎo)致服務(wù)供給側(cè)的合作伙伴增多而產(chǎn)生內(nèi)部難以統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)等問題，進(jìn)而導(dǎo)致管理成本與服務(wù)成本的增加而加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。[23]在理論上，所謂PPP模式是介于公立與私立兩種所有制形式之間的一種折衷模式，盡管其所有制形式與產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生變化，但其合作關(guān)系有可能會(huì)發(fā)展成為完全私有化的跳板，無論是否刻意為之，都會(huì)導(dǎo)致明顯的社會(huì)不公平現(xiàn)象，而這也正是政府需要致力解決的基本社會(huì)問題。[1，3]

基于上述分析，PPP模式自身還存在一些難以避免的缺陷：(1)可能造成政府隱性負(fù)債增加；(2)不一定能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的“物有所值”目標(biāo)，因?yàn)槿藗兤糜诘凸莱杀静⒏吖朗找妫?3)難以確保項(xiàng)目決策的有效性。[1，4]因此，在引入PPP模式時(shí)必須重視制度性建設(shè)，不能片面地夸大其優(yōu)勢(shì)，而對(duì)其劣勢(shì)避而不談；必須謹(jǐn)慎地、全面地、客觀地認(rèn)識(shí)PPP模式，并構(gòu)建相應(yīng)的管理制度和法律框架，并對(duì)篩選、評(píng)估、決策、預(yù)算、運(yùn)作、監(jiān)督、報(bào)告等主要環(huán)節(jié)做出明確規(guī)定。

5 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

5.1 樹立開放、包容、共享的創(chuàng)新發(fā)展理念

基于PPP模式來推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的改革，并作為促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的重要措施，需要改變傳統(tǒng)的管理模式與陳舊的管理理念，樹立開放、包容、共享的創(chuàng)新發(fā)展理念，并強(qiáng)化其實(shí)施過程的監(jiān)督管理。基于國際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)管理者只是把PPP模式作為一種單純緩解政府財(cái)政投入壓力的臨時(shí)措施，并不看好其實(shí)踐效果，并存在理念與認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變不到位、政策法規(guī)體系不完善、監(jiān)督管理不規(guī)范等問題；而且，管理者與社會(huì)公眾并未真正認(rèn)識(shí)到利用PPP模式推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的意義所在以及如何促進(jìn)政府動(dòng)員社會(huì)資源，特別是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)投入—產(chǎn)出效率改善的機(jī)制與作用。[1，3]因此，政府各部門及其決策者應(yīng)該通過比較系統(tǒng)的培訓(xùn)來重新審視PPP模式的基本理論與實(shí)踐架構(gòu)，深入了解其監(jiān)管體制與運(yùn)行機(jī)制，并構(gòu)建包容發(fā)展的理念；不僅要將各種不同類型的所有制機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療服務(wù)體系，也要在制度安排上充分尊重各種不同所有制機(jī)構(gòu)的訴求，強(qiáng)調(diào)共識(shí)，以共建共享理念來推進(jìn)符合共同利益的改革與發(fā)展，以期在實(shí)踐中能更好地促進(jìn)PPP模式的發(fā)展；而且，還需要改善與發(fā)展政府部門的管理與監(jiān)督能力。[1]

5.2 完善相關(guān)的政策法規(guī)，提升監(jiān)督管理能力

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式，其監(jiān)管任務(wù)落在了政府衛(wèi)生主管部門，如果缺乏基本的理論知識(shí)與配套的政策法規(guī)，特別是缺少對(duì)PPP模式財(cái)務(wù)運(yùn)行監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)，肯定會(huì)影響其實(shí)踐與發(fā)展。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，在規(guī)劃實(shí)施PPP模式過程中，政府相關(guān)部門必須具有較強(qiáng)的監(jiān)管能力。如建立相關(guān)的政策法規(guī)，明確風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、以及相關(guān)的退出機(jī)制，促進(jìn)傳統(tǒng)管理模式的轉(zhuǎn)型發(fā)展，以及完善制度建設(shè)與信用環(huán)境等，以保證實(shí)施過程的合法性，并解決引入該模式后可能遇到的潛在問題，這也有助于日后政府部門的監(jiān)管，并創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境與規(guī)范性指南。[24]如果只是在傳統(tǒng)的管理體制下，特別是在相關(guān)政策法規(guī)缺位、制度建設(shè)與信用環(huán)境還不完善的條件下，要推進(jìn)這一改革措施可能會(huì)面臨較大的阻力，也難以可持續(xù)發(fā)展；其次，由于企業(yè)缺乏提供醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，是否準(zhǔn)備好承擔(dān)那些其尚不熟悉的職能與執(zhí)行權(quán)所帶來的責(zé)任和義務(wù)，也成為了推進(jìn)PPP模式發(fā)展能否取得成功的重要影響因素。從部分國家的改革實(shí)踐看，那些發(fā)展比較成熟、具有社會(huì)責(zé)任，并熱衷于公益事業(yè)的企業(yè)更有助于PPP模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展。[21]

6 啟示

基于國際經(jīng)驗(yàn)，盡管對(duì)PPP模式的內(nèi)涵、操作程序、運(yùn)行機(jī)制及其效果等并未達(dá)成一致看法，但這并不影響PPP模式作為一種制度或治理工具來推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革，特別是作為促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的主要措施，并在其改革實(shí)踐中探索；盡管PPP模式從基本建設(shè)項(xiàng)目承包、非臨床醫(yī)療服務(wù)外包、托管或特許經(jīng)營等具體形式不盡相同，但其共同點(diǎn)都在于政府和企業(yè)基于包容發(fā)展的理念，以共建共享的合作方式來實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的目標(biāo)及宗旨。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、公共管理理念的變革，以及健康治理理念的發(fā)展等，基于PPP模式可以促進(jìn)政府充分利用企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)、融資渠道，以及廣泛的社會(huì)資源動(dòng)員能力來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革，并提升其反應(yīng)性與服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力，以及效率與績(jī)效的改善，實(shí)現(xiàn)其“物有所值”的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。但發(fā)展PPP模式涉及一系列深層次的矛盾和問題，完全不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)管理體制與供給模式，必須充分認(rèn)識(shí)其不足與風(fēng)險(xiǎn)，樹立和諧共生與包容性發(fā)展的理念，追求互利共贏，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)與共同發(fā)展的目的。同時(shí)，需要因地制宜地突出其適宜性才能確保其改革實(shí)踐的平穩(wěn)有序推進(jìn)，并在實(shí)踐上充分認(rèn)識(shí)其外部環(huán)境與內(nèi)部因素，系統(tǒng)了解其真正的內(nèi)涵與運(yùn)行機(jī)制，并提供良好的政策法規(guī)與制度規(guī)范，這樣才能促進(jìn)PPP模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展；而且，PPP模式在發(fā)展過程中不僅需要防范其風(fēng)險(xiǎn)，還要關(guān)注其不足之處，強(qiáng)調(diào)法治先行，以持續(xù)促進(jìn)社會(huì)資本與政府的合作。

基于我國醫(yī)改的實(shí)踐，把PPP模式的運(yùn)用范圍從傳統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)擴(kuò)大到廣義的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，在歷史上前所未有地打開了公私兩個(gè)部門合作的視野。在較長的一段時(shí)間內(nèi)，公立醫(yī)院仍將是我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主體力量，但需要一種模式轉(zhuǎn)型或創(chuàng)新發(fā)展的動(dòng)力。因此，在醫(yī)改實(shí)踐中，緊緊圍繞醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)所存在的主要問題，科學(xué)有效地引入PPP模式是直面醫(yī)療服務(wù)需求與供給矛盾的重大實(shí)踐，也是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的希望所在。這不僅是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”醫(yī)改政策的必然選擇，也是適應(yīng)“新常態(tài)”下政府財(cái)政收入規(guī)模及結(jié)構(gòu)的變化，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的供給模式，特別是改善公立醫(yī)院的效率而可以探索的新措施。[25]但是，現(xiàn)行的許多政策法規(guī)是過去制定并延續(xù)應(yīng)用至今，或多或少都存在著不協(xié)調(diào)的地方，特別是其管理體制與運(yùn)行機(jī)制還難以適應(yīng)這一模式的發(fā)展需要，這些都需要進(jìn)一步完善，并有所創(chuàng)新。

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(編輯 劉博)

The role of public private partnerships in the international experience and audiences of supply side reform in the medical service system

LIULi-hang1,DINGYa-qi2,WANGXiao-wan2

1.SchoolofPublicAdministration,CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410083,China2.CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Based on the concept and related theory of public-private partnership (PPP model), this paper reviewed systematically the development motivation of PPP model in the field of the medical care systems reform practice, such as the transformation of public administration idea, budget pressure of the government, technological innovation and transformation of medical care service mode, and the development of health care industry. Combined with the practice of the international community to introduce PPP model, summarized systematically the major effect and existing risk in some countries have made in the practice of the reform. The study found that introducing the PPP model in the field of medical service to promote the transformation of government functions, alleviates the financing pressure of the government, especially to promote the medical service supply side structural reform, improve the medical service system in response to consumer demand, to achieve its maximum “value for money” has the explicit role and practical significance. However, to deal with the role of government positioning, profit behavior and public welfare, and monopoly supervision and other aspects of the relationship in the medical care systems reform practice. The suggestion inferred from the findings of this study is to establish an open, inclusive, innovative development ideas, and further, improve the relevant policies and regulations, and enhance the ability to supervise and manage in the medical systems reform.

Public private partnership; Medical service; Supply-side reform; Government

國家自然科學(xué)基金 (71173237)

劉麗杭，女(1963年—)，博士，教授，主要研究方向?yàn)楣补芾砼c健康治理。E-mail: 1400756817@qq.com

王小萬。E-mail:wangxwan@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.003

2016-07-30

2016-09-01