聶姬鋒 周 林 趙 凱 胡 魁 李 勇 嚴(yán) 斌 譚群亞

腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與開(kāi)腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床對(duì)比研究

聶姬鋒 周 林 趙 凱 胡 魁 李 勇 嚴(yán) 斌 譚群亞

腹腔鏡；保膽取石術(shù)；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率在8%～10%左右[1]，女性發(fā)病率高于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。膽囊結(jié)石治療方法主要有兩種：傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)（開(kāi)放式、小切口、腹腔鏡）以及保膽取石術(shù)（微創(chuàng)、開(kāi)腹）[2]。目前關(guān)于采用什么手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石是膽道外科的討論熱點(diǎn)[3-4]。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是隨著人們對(duì)膽囊功能研究的發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后會(huì)引起多種不良影響，保留膽囊治療膽結(jié)石的呼聲日益增加。研究顯示，腹腔鏡微創(chuàng)療法較開(kāi)腹手術(shù)治療具有安全、痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，在保膽取石術(shù)中效果顯著[5]；因此腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)有望成為臨床治療膽囊結(jié)石的優(yōu)先選擇。為了進(jìn)一步探討腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，本文回顧我院微創(chuàng)外科腹腔鏡保膽取石術(shù)治療40例膽囊結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年5月—2015年7月期間在我院接受治療的膽囊結(jié)石患者共82例，其中40例接受腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，42例接受開(kāi)腹保膽取石術(shù)。所有患者術(shù)前均行B超檢查結(jié)石部位、數(shù)量和病變情況，所有患者均具有手術(shù)治療的指征，并排除拒絕手術(shù)的病例，且滿足如下條件：（1）膽囊功能正常，B超顯示膽囊壁光滑無(wú)明顯增厚，壁厚≤4mm[6]；（2）膽囊收縮功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好（B超測(cè)定空腹與脂肪餐后2h膽囊收縮≥30%）[4]；（3）無(wú)膽管結(jié)石及上腹手術(shù)史；（4）單發(fā)膽囊結(jié)石或多發(fā)膽囊結(jié)石數(shù)目＜3個(gè)且直徑＜3cm。根據(jù)不同的術(shù)式以及患者的意愿分為微創(chuàng)組40例，女16例，男24例，年齡23～65歲，平均（38.2±5.3）歲；結(jié)石直徑（2.6±0.2）cm；單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石18例；合并高血壓病1例，糖尿病2例，貧血2例。開(kāi)腹組42例，女14例，男28例，年齡24～63歲，平均（39.3±6.2）歲；結(jié)石直徑（2.4±0.5）cm；單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石16例；合并高血壓病3例，糖尿病2例，貧血2例。兩組別患者年齡、性別、結(jié)石情況、合并癥等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

微創(chuàng)組患者常規(guī)氣管插管行靜吸復(fù)合麻醉，平臥位。在臍下做10mm弧形切口，置10mm Trocar，建立人工氣腹，維持壓力12～14mmHg。置入腹腔鏡探查，分別在劍突下和右鎖骨中線肋緣下置10mm Trocar和5mm Trocar[7]。按照膽囊底的在腹腔內(nèi)的位置，插入帶線細(xì)直針，將膽囊牽引至腹前壁且固定，根據(jù)膽囊結(jié)石的大小切開(kāi)膽囊底、體交界處。從右鎖骨中線肋緣下的5mm Trocar插入膽道鏡，觀察膽囊內(nèi)情況并取出結(jié)石，放于標(biāo)本袋內(nèi)。確保膽囊結(jié)石完全取出并見(jiàn)清亮的膽汁從膽總管至膽囊管流入膽囊，然后用4-0可吸收線縫合膽囊。將腹腔內(nèi)積液徹底吸凈，排出CO2氣體，依次拔出Trocar，閉合腹壁戳孔。開(kāi)腹組患者經(jīng)氣管插管全身麻醉，平臥位。采用右肋緣下斜切口，逐層打開(kāi)腹腔將膽囊底牽引至并固定于切口處，根據(jù)膽囊結(jié)石的大小切開(kāi)膽囊底，將膽囊內(nèi)膽汁徹底吸凈后注入生理鹽水使手術(shù)視野清晰。插入膽道鏡充分取出膽囊內(nèi)結(jié)石，并要求見(jiàn)清涼的膽汁流入膽囊內(nèi)。4-0可吸收線縫合膽囊，充分吸出腹腔積液并逐層關(guān)閉腹腔。兩種術(shù)式均不放置引流管。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后止痛劑使用情況，兩組患者出院后進(jìn)行門診隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)效果比較 82例均手術(shù)成功。與開(kāi)腹組比較，微創(chuàng)組所用平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)17.8%、平均住院費(fèi)用高22.1%，但是患者術(shù)后胃腸道相關(guān)機(jī)能恢復(fù)時(shí)間縮短36.4%、疼痛劑使用比例平均減少65.6%、術(shù)后平均住院時(shí)間減少53.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表1。

3.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組40例術(shù)后發(fā)生切口感染和臍周感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%。開(kāi)腹組423例術(shù)后發(fā)生切口感染3例，腹腔內(nèi)出血2例，盆腔積液2例，粘連性腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率19.0%。開(kāi)腹組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

注：與開(kāi)腹組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別微創(chuàng)組開(kāi)腹組例數(shù)40 42手術(shù)時(shí)間（min）69.4±9.8** 58.9±8.7術(shù)后排氣時(shí)間（min）18.9±5.6* 24.5±10.3術(shù)后住院時(shí)間（天）5.2±2.1* 11.2±6.8術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間（h）25.3±6.7* 39.8±5.2術(shù)后止痛劑使用例數(shù)11** 32住院費(fèi)用（元）8233±786** 6743±689

3.3 隨訪結(jié)果 微創(chuàng)組平均隨訪13個(gè)月，開(kāi)腹組平均隨訪11個(gè)月，兩組隨訪期間B超復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，且膽囊功能試驗(yàn)顯示膽囊功能良好。

4 討論

膽囊結(jié)石是普外科的臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，且呈逐漸上升的趨勢(shì)[8]。自19世紀(jì)末德國(guó)Langencuch醫(yī)生[9]提出“溫床學(xué)說(shuō)”后，膽囊切除術(shù)逐漸成為膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而研究表明，膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、消化不良、結(jié)腸癌發(fā)病率增高等[10]。對(duì)膽囊的功能深入研究發(fā)現(xiàn)，膽囊除具備濃縮、儲(chǔ)存膽汁的功能，還具備調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫等多種功能；并不是所有的膽囊結(jié)石患者都需要將膽囊切除，對(duì)膽囊功能良好的患者保膽取石術(shù)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[11]。

保膽取石術(shù)主要有微創(chuàng)保膽取石術(shù)和開(kāi)腹保膽取石術(shù)兩種術(shù)式。開(kāi)腹保膽取石術(shù)需要在右肋緣下做4～6cm的切口，再將膽囊切開(kāi)，插入膽道鏡取凈膽結(jié)石。該術(shù)式因?yàn)樵谌庋巯氯∈Ｓ小懊^(qū)”，從而使得微小結(jié)石不能被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致膽囊內(nèi)結(jié)石殘留率高，即所謂的“高復(fù)發(fā)率”；且具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等劣勢(shì)。微創(chuàng)保膽取石術(shù)使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、相關(guān)機(jī)體功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[12]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)入腹腔，然后應(yīng)用先進(jìn)的纖維內(nèi)鏡技術(shù)，取出膽囊內(nèi)的結(jié)石，從而保留具有功能的膽囊，盡可能保護(hù)患者的組織和器官，是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后的又一大進(jìn)步。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)因其可以避免膽囊切除后的各種并發(fā)癥和不良影響而發(fā)展迅速[13]。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，較早開(kāi)展的開(kāi)腹直視下保膽取石術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30.0%～43.2%。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用，可以直接看到肝內(nèi)外膽管和膽囊腔內(nèi)黏膜，在直視下可以清楚地將結(jié)石和息肉徹底取出，顯著降低結(jié)石的殘留率，據(jù)報(bào)道內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為5.39%[13，15]。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與開(kāi)腹保膽取石術(shù)相比較具有安全、痛苦少、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛劑使用比例少等優(yōu)勢(shì)[12]，正被廣泛應(yīng)用于膽囊功能完整的膽囊結(jié)石。

本組資料顯示，微創(chuàng)組40例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，與開(kāi)腹組相比具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)創(chuàng)口小，胃腸相關(guān)機(jī)能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛劑使用比例低；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低；（3）住院時(shí)間縮短等；與陳安平等[16]報(bào)道一致。此外，腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)低，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)因膽囊切除導(dǎo)致的免疫功能降低，從而極大地降低并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此，在住院費(fèi)用增加有限的情況下，腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在療效、預(yù)后以及并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于開(kāi)腹保膽取石術(shù)。

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（收稿：2016-01-16 修回：2016-02-20）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科（杭州 310003）

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