屠文華 周利均 徐建春 莊稼豐

尺骨鷹嘴V形截骨、雙鋼板內固定治療成人肱骨遠端C型骨折

屠文華 周利均 徐建春 莊稼豐

肱骨骨折；截骨術；骨折固定術

肱骨遠端C型骨折是涉及關節(jié)面的復雜骨折，骨折粉碎和移位嚴重，常有骨缺損，治療具有很大的挑戰(zhàn)性，是創(chuàng)傷骨科較難治療的關節(jié)內骨折之一，隨著骨折治療理念、技術的提高，手術器械及內固定物的發(fā)展，多數(shù)學者認為治療成人肱骨遠端C型骨折宜選擇手術治療[1-2]。但是對于手術入路的選擇[3-4]、內固定物的放置與種類[5-7]，有著各自不同的見解。我院2008年1月—2013年8月采用尺骨鷹嘴V形截骨、雙鋼板內固定治療肱骨遠端C型骨折27例，取得較好的療效。

1 臨床資料

本組27例，男18例，女9例；年齡24～69歲，平均37.8歲；左側15例，右側12例；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷7例，跌傷2例。按AO分型[8]：C1型13例，C2型10例，C3型4例。均為新鮮閉合性骨折。合并損傷：尺神經不全損傷1例，股骨轉子間骨折2例，腦外傷2例。傷后24h內手術25例，2例由于合并腦外傷推遲到傷后2周內手術。

2 治療方法

27例中18例采用全身麻醉，9例施行臂叢阻滯麻醉，側臥位，患肢屈肘90度置放于外展支架上，利用消毒氣囊止血帶止血，取肘后正中縱行切口，起自鷹嘴上12～15cm，至鷹嘴下約5cm，游離皮瓣，分離、保護尺神經。距尺骨近端約2.0～2.5cm處做尺骨鷹嘴V形截骨術，將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊向近側翻轉，充分顯露肱骨遠端關節(jié)內骨折塊，將骨塊一一準確復位，尤其要重視肱骨滑車和肱骨小頭的重建，力求做到解剖復位。一般先進行髁間骨折塊的復位，再復位髁上骨折，并用直徑1.0～1.5mm克氏針臨時固定，必須注意，克氏針盡量緊貼關節(jié)軟骨下方置入，以免影響遠端骨折塊固定螺釘?shù)闹萌?，尤其是在未放置鋼板時，更應該注意克氏針的位置。如果一側髁骨折塊較大較完整時，可先將其與干骺端復位，臨時固定，使其成為單髁骨折，再復位另一側較嚴重的髁部。直視下檢查對位關系恢復，并用C臂X機透視確認骨折對位滿意后，用兩塊鋼板（兩塊AO重建鋼板、兩塊鎖定解剖型鋼板或一塊重建鋼板結合一塊半管形鋼板）精確塑形，分別放置在內側柱的內側和外側柱的外側，也可根據骨折線的情況將鋼板放置于內側柱的內側和外側柱的后側。對髁間骨折塊較大、無明顯骨缺損的患者，通過鋼板置入AO中空拉力螺釘固定滑車和小頭；如果骨折粉碎明顯、滑車和（或）小頭有骨缺損或壓縮，則必須一期取髂骨植骨，而且不能用拉力螺釘固定，而需使用AO全螺紋松質骨螺釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄，影響肱尺關節(jié)對位關系。試伸屈肘關節(jié)檢查固定后的穩(wěn)定性，并再次C臂X機透視證實復位固定情況。用兩枚直徑2.0～2.5mm克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴的截骨部位。對尺神經常規(guī)前置，可防止內固定物對神經的刺激。仔細止血、沖洗，放置負壓引流后分層縫合切口，大塊厚敷料加壓包扎，用長臂石膏托固定肘關節(jié)于接近伸直位，懸吊抬高患肢。

術后予口服吲哚美辛片（25mg，1天3次）或肛塞吲哚美辛栓（0.1g，1天1次）2周，既可防止骨化性肌炎，又能使患者在接近無痛情況下早期關節(jié)活動。術后48～72h換藥、拔除引流管。1周后指導患者進行適度的肘關節(jié)伸屈功能鍛煉，以主動活動為主，被動活動為輔，以屈肘為主，伸肘為輔，間歇期仍用石膏托保護，兩周拆線、拆石膏，其中6例患者由于肘關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，故延遲到術后4周拆除石膏，并鼓勵患者進一步加強肘關節(jié)功能鍛煉。所有病例均囑術后1、2、3、6個月、1年攝片，門診隨訪，了解骨折愈合和肘關節(jié)功能情況。

3 治療結果

手術時間150～220min，平均190min。本組27例患者均得到隨訪，隨訪時間9～36個月，平均14個月。27例均于術后4～9個月（平均6個月）骨性愈合，患者前臂旋轉功能無明顯影響（附典型病例術前、術后X線片，圖1～4）。參照改良的Cassebaum標準[9]判定患者肘關節(jié)功能恢復情況。優(yōu)：伸肘15度，屈肘130度，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30度，屈肘120度，輕度疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40度，屈肘＜120度，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40度，屈肘＜90度，經常疼痛，嚴重功能障礙。27例中優(yōu)9例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率為81.5%。2例C3型骨折，同時合并腦外傷，手術在傷后2周施行，術后患者不能積極配合肘關節(jié)功能鍛煉，且合并異位骨化，1年隨訪肘關節(jié)活動差，僵硬，疼痛明顯，療效評價為差。療效可的病例存在以下問題：關節(jié)面未能完全解剖復位、滑車關節(jié)面變狹窄、肱骨髁-干之間的前傾角度恢復不滿意、骨質疏松固定穩(wěn)定性不夠致術后外固定時間長（4周）。本組無切口感染、內固定失敗、鷹嘴截骨骨不連病例，1例尺神經損傷病例入院后即使用甲鈷胺針營養(yǎng)神經，術中予神經松解，觀察至術后4個月，尺神經癥狀消失。

圖1 右肱骨遠端C型骨折，女，24歲，術前

圖2 右肱骨遠端C型骨折，女，24歲，術后

圖3 右肱骨遠端C型骨折，女，48歲，術前

圖4 右肱骨遠端C型骨折，女，48歲，術后

4 討 論

4.1 術前充分準備的重要性 患者入院后要抓緊時間對患者進行全面、仔細的體格檢查，并做好各種常規(guī)輔助檢查，排除手術禁忌癥。正側位X線片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，但由于肱骨遠端C型骨折可以發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面，普通X線片往往不能反映骨折真實情況，因此，術前應加攝健側X線片以及患側肘關節(jié)的CT掃描及重建，了解骨折粉碎程度、移位情況及需要固定的主要骨折塊的部位，幫助制定嚴密的手術計劃（選擇手術入路、復位固定順序、內固定材料、是否植骨等），減少手術時間和提高療效。

4.2 手術入路的選擇 肱骨髁間骨折手術時，骨折端的顯露方法有肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌舌狀瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路，這三種入路顯露關節(jié)面的范圍各不相同，據文獻[10]報道，與另二種入路相比，鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠端關節(jié)面的范圍最大，可達57%。因此，對于肱骨遠端C型骨折，選擇尺骨鷹嘴截骨入路，便于充分暴露，便于解剖復位和放置雙鋼板固定。由于尺骨鷹嘴截骨后采取了張力帶固定，可以早期肘關節(jié)伸屈活動，有利于肘關節(jié)功能的恢復。楊炯等[6]采用此入路治療肱骨遠端C型骨折取得了滿意的效果。本組患者采取尺骨鷹嘴V形截骨前，先用克氏針鉆孔，然后沿此孔用薄骨刀截骨，方法簡單。由于V形截骨面的特殊形態(tài)，復位對合準確，對合面積大，可抗旋轉穩(wěn)定性好，有利于截骨骨折端的愈合。術后隨訪時證實尺骨鷹嘴截骨處愈合良好。

4.3 內固定方式的選擇 肱骨遠端關節(jié)內骨折的治療要求解剖復位、牢固固定并能夠允許早期活動。對于采用何種內固定方式現(xiàn)在還存在爭議。根據國內外學者提出的“雙柱理論”，認為肱骨遠端內外側髁向近側延伸，形成堅強的雙柱，構成了三角形的兩邊，同時，肱骨滑車與小頭形成底邊，三角形的任一邊損傷均將破壞肱骨遠端力學結構的完整性。因此，Joaquim等[12]倡導在內側放置一塊半管狀鋼板，在外側放置一塊3.5mm重建鋼板。

但是，在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)用雙平面鋼板固定技術治療粉碎性、伴有骨缺損等肱骨遠端復雜性骨折的效果往往欠佳，主要原因是遠端骨折塊固定的穩(wěn)定性不足，導致髁上平面的固定失敗，甚至引發(fā)骨不連。對此，美國Mayo醫(yī)學中心的Shamn教授等根據“以原理為基礎的肱骨遠端骨折內固定”理念[13]，提出的“側方平行接骨板固定”理論，將2塊鋼板以接近平行的方式置于肱骨內側柱和外側柱上，以螺釘固定骨折塊，在髁上水平加壓固定，形成拱門式結構，從而維持肱骨遠端解剖結構穩(wěn)定，并提出了實現(xiàn)穩(wěn)定固定的兩條原則和八條操作要領，使內固定最終形成一個由內外側平行鋼板堅強支撐，遠端螺釘交叉固定形成頂部基石的拱門式結構。

我們在實際工作中，針對每個患者骨折情況的不同，曾將雙鋼板分別放置于內側柱的內側和外側柱的外側、內側柱的后側和外側柱的外側，還有將雙鋼板均放置于內外兩柱的后側，也獲得牢固的固定效果。因此，我們認為采用雙鋼板分別固定肱骨遠端的內外側柱，不僅恢復肱骨遠端三角形的解剖結構，同時穩(wěn)定固定三角形的一個底和兩個邊，達到生物力學的穩(wěn)定，便于術后早期活動；而對于雙鋼板的種類和放置位置的選擇，應該根據每一例骨折的具體情況選擇最合適的內固定物和最佳的固定位置。

4.4 操作注意事項 （1）對干骺端有骨缺損者要取帶部分皮質骨的髂骨塊進行植骨。（2）術中要注意檢查各螺釘長度、位置，防止進入鷹咀窩、冠突窩或穿出滑車關節(jié)面。（3）術中盡量保護骨折塊的軟組織附屬，防止增加過多的游離骨塊，造成骨吸收、骨不連。（4）要指導患者進行合理、科學的功能鍛煉，既要防止患者由于擔心骨折再移位或者疼痛而不愿活動，又不可過分追求關節(jié)活動而過早超限度的活動，特別是被動活動。應該根據每個患者骨折復位固定的不同情況制定具體的康復計劃。（5）預防感染：肱骨遠端C型骨折往往是高能量的損傷，肘部軟組織覆蓋少，手術復雜，操作時間長，感染機會多，而且一旦感染，治療非常困難，因此預防感染是貫穿整個治療過程的最重要的措施。

［1］繆逸鳴，王強，顧云峰，等.平行放置解剖型雙鋼板內固定治療肱骨遠端C型骨折療效分析［J］.國際骨科學雜志，2014，35（6）：403-405.

［2］姜保國，張殿英，付中國，等.肱骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（12）：1147-1149.

［3］劉廣輝，郝廷.不同手術入路鋼板內固定治療肱骨髁間C型骨折的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（10）：944-947.

［4］王靜，姜保國，張培訓.尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側入路內固定治療肱骨髁間骨折的療效比較［J］.中華骨科雜志，2009，29（3）：235-240.

［5］覃松，喻愛喜，潘振宇，等.平行雙鋼板內固定治療成人肱骨遠端復雜骨折的初步療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（1）：43-47.

［6］楊炯，章建東，姜頌軍，等.應用閉環(huán)理論平行雙接骨板治療肱骨遠端C3型骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（7）：636-638.

［7］崔東偉，張遠鷹.雙側重建鋼板治療肱骨遠端骨折［J］.國際骨科學雜志，2007，28（2）：101-103.

［8］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：460-468.

［9］Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］.J Bone Joint Surg （Am），1985，67（2）：226-239.

［10］Wilkinson JM，Stanley D.Posterior surgical approaches to the elbow：a compative anatomic study［J］.J Shoulder Elbow Surg，2001，10（4）：380-382.

［11］郭永智，戴鶴玲，趙建文，等.三種內固定技術治療肱骨遠端C型骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29 （5）：395-400.

［12］Joaquin Sanchez-Sotelo，Michael E Torchia，Shamn WODriscoll.Complex distal humeral fractures：Internal fixation with a priciple-based parallel-plate technique surgical technique［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（5）：961-969.

［13］O Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation［J］.J Shouider Elbow Surg，2005，14（1 Suppl S）：186S-194S.

（收稿：2015-04-10 修回：2015-10-26）

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