陳 驊， 林 忠， 張 健， 吳有志， 廖 萍， 吳 鳴， 劉 振， 史 巖， 羅良生

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科, 南京 210006

論 著

無腦壓板技術在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術中的應用

陳 驊， 林 忠， 張 健， 吳有志， 廖 萍， 吳 鳴， 劉 振， 史 巖， 羅良生

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科, 南京 210006

目的：評估自發(fā)性腦內(nèi)出血手術中應用無腦壓板技術的安全性和有效性。方法：回顧分析2013年1月至2015年12月56例采用無腦壓板技術治療自發(fā)性腦內(nèi)出血患者的臨床資料，并與同期59例采用固定腦壓板技術治療的患者進行比較。觀察兩組患者腦牽拉傷發(fā)生率、血腫清除率、再出血率、手術時間、90 d改良Rankin評分、病死率。結果：無腦壓板組所有手術均未使用腦壓板而成功完成手術(完成率100%)。兩組患者的血腫清除率、再出血率、手術時間和病死率差異均無統(tǒng)計學意義。無腦壓板組腦牽拉傷發(fā)生率明顯低于固定腦壓板組(P<0.01)。無腦壓板組90 d mRS評分明顯優(yōu)于固定腦壓板組。結論：在自發(fā)性腦內(nèi)出血患者手術中，無腦壓板技術能減少腦壓板導致的腦牽拉傷，改善患者預后。

自發(fā)性腦內(nèi)出血；無腦壓板技術；腦牽拉傷

微創(chuàng)神經(jīng)外科已成為當代神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢。利用顯微技術和相關輔助器械，以更簡單的術式、更小的創(chuàng)傷、更低的手術風險獲得更好的預后是神經(jīng)外科醫(yī)師和患者的共同追求。有效利用腦壓板曾經(jīng)是顯微神經(jīng)外科手術訓練的基礎，特別是在治療腦血管和顱底病變的時候。然而，腦壓板導致的腦組織水腫和挫傷是手術相關神經(jīng)功能損傷的主要原因之一。此外，需根據(jù)不同的暴露要求反復調(diào)整腦壓板，這不僅增加手術時間，同時也增加腦牽拉傷的發(fā)生。無腦壓板技術是指用吸引器、雙極電凝等手術器械對腦組織的動態(tài)牽拉取代固定腦壓板的持續(xù)或間斷牽拉。該技術在顱內(nèi)淺表病變中廣泛運用，然而，其在自發(fā)性腦內(nèi)出血特別是深部出血的運用報道較少。

近年來，我們在腦內(nèi)出血手術中逐步減少固定腦壓板的運用。隨著經(jīng)驗的積累，目前在包含丘腦等深部自發(fā)性出血手術中常不使用固定腦壓板。為了評價該技術在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術中的安全性和有效性，本研究對近年來56例采用無腦壓板技術治療的自發(fā)性腦內(nèi)出血患者的臨床資料進行回顧性分析，并與同期59例采用固定腦壓板技術治療的病例進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月在本院治療的自發(fā)性腦內(nèi)出血患者，其中采用無腦壓板技術者56例、采用固定腦壓板技術者59例。入選標準：自發(fā)性腦內(nèi)出血，出血量達《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》明確的手術標準(幕上出血量>30 mL或幕下出血量>10 mL，中線移位超過5 mm，環(huán)池及側裂池消失)[1]；全部病例經(jīng)頭顱CT證實，并行開顱顱內(nèi)血腫清除術；有確切隨訪結果。排除標準：術前雙側瞳孔散大者，術后家屬放棄治療的患者，明確的顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形及煙霧病導致的腦內(nèi)出血患者，口服抗血小板聚集或抗凝藥的患者，既往卒中致殘疾的患者，僅行腦室外引流術的患者。記錄患者年齡、性別、高血壓史、出血部位、出血量、術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)。所有手術均由熟練掌握顯微神經(jīng)外科技術的神經(jīng)外科醫(yī)師進行，所有術者均有超過100例的自發(fā)性腦內(nèi)出血手術經(jīng)驗。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 顯微外科策略 患者均采用標準的開顱技術，并使用手術顯微鏡(卡爾蔡司，德國)。如術中由無腦壓板技術改為固定腦壓板技術，應在手術記錄中描述。術前不常規(guī)使用甘露醇，除非發(fā)生腦疝。手術方式包括骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術?；颊咝g后處理參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[1]。

1.3 無腦壓板技術 根據(jù)出血部位選擇創(chuàng)傷最小的手術入路：基底節(jié)區(qū)出血通常選擇經(jīng)側裂入路，腦葉出血選擇血腫距皮質(zhì)最近的位置經(jīng)皮質(zhì)造瘺，小腦深部出血破入四腦室選擇經(jīng)小腦延髓裂入路。首先進入血腫腔中心通過吸引器進行血腫內(nèi)減壓，然后通過牽拉吸引器和雙極電凝順時針或逆時針清除血腫。吸引器位于血腫側，以低負壓吸引為主；雙極電凝位于正常腦組織側。清除血腫時保留血腫與正常腦組織的界面，避免吸引器吸除血腫的同時損傷正常腦組織，也避免醫(yī)源性增加出血點。探查到血腫出血點時，以低功率電凝夾持出血點周圍少許腦組織，準確電凝。

1.4 影像學評估 所有患者在術后24 h內(nèi)復查頭顱CT，計算術前和術后血腫體積及血腫清除率。腦內(nèi)血腫定量采用計算機輔助的體積分析法(computer-assisted volumetric analysis，CAVA)，通過醫(yī)院PACS (picture archiving and communication systems)系統(tǒng)，手動勾畫出血腫每個層面邊界，計算該層面面積，乘以該層面厚度(均為6 mm)，得出該層面血腫體積，最后將每層面血腫體積相加得出血腫總體積。腦內(nèi)血腫清除率=[(術前腦內(nèi)血腫體積-術后腦內(nèi)血腫體積)/術前腦內(nèi)血腫體積]×100%。

通過術后連續(xù)的CT復查，及時在手術路徑上發(fā)現(xiàn)與自發(fā)性腦內(nèi)出血無關的新發(fā)腦水腫、腦挫傷、腦梗死、腦出血，即腦牽拉傷。

1.5 臨床評估與預后 術后3個月進行門診或電話隨訪，記錄改良Rankin評分(mRS)，評估兩組患者的預后。mRS：0級為完全無癥狀；1級為有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日常工作和生活；2級為輕度殘疾，不能全部完成患病前能進行的活動，但不需要幫助，能照料自己的日常事務；3級為中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4級為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需幫助；5級為重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6級為死亡。其他評價指標包括血腫清除率、腦牽拉傷發(fā)生率、術后再出血率、手術時間。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析。所有檢驗均為雙側假設檢驗。方差齊性計量資料采用t檢驗，等級資料和方差不齊的計量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 無腦壓板組和固定腦壓板組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組預后比較 無腦壓板組56例患者中，mRS評分1級3例，2級7例，3級18例，4級14例，5級11例，6級3例。固定腦壓板組59例患者中，mRS評分1級3例，2級5例，3級7例，4級18例，5級22例，6級4例。Mann-Whitney秩和檢驗顯示，無腦壓板組患者預后優(yōu)于固定腦壓板組(P=0.018)。無腦壓板組死亡3例(5.36%)，固定腦壓板組死亡4例(6.78%)，兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.75)。

2.3 手術時間比較 無腦壓板組56例患者手術均未使用腦壓板而成功完成手術，完成率100%，平均手術時間為(166±35.42) min。固定腦壓板組59例患者，平均手術時間(163±34.74) min。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.61)。

2.4 血腫清除率、腦牽拉傷發(fā)生率與再出血率比較 所有患者術后第1天復查頭顱CT，了解血腫清除情況。無腦壓板組56例患者中，腦內(nèi)血腫平均清除率(91.2±9.98)%；固定腦壓板組59例患者中，平均血腫清除率為(89.58±12.33)%。兩組患者的血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.46)。無腦壓板組56例患者中，6例(10.71%)發(fā)生腦牽拉傷；固定腦壓板組59例患者中，26例(44.07%)發(fā)生腦牽拉傷，高于無腦壓板組(P<0.01)。無腦壓板組56例患者中，2例發(fā)生再出血，再出血率約為3.57%；固定腦壓板組59例患者中，4例發(fā)生再出血，再出血率約為6.78%。兩組患者的再出血率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.44)。

3 討 論

自發(fā)性腦內(nèi)出血是我國最常見的腦血管病之一，占急性腦血管病的20%～30%[2]。其具有高致死率和致殘率，給國家和患者家庭帶來很大的經(jīng)濟負擔。盡管關于自發(fā)性腦內(nèi)出血病理生理機制的研究目前已較深入，然而其治療策略尚無突破性進展。手術作為主要的治療手段之一，其有效性仍然存在爭議。針對自發(fā)性腦內(nèi)出血外科治療的STICH研究[3-4]表明，早期手術治療不能使幕上深部出血患者獲益，僅能使淺表腦內(nèi)血腫(距腦皮質(zhì)1 cm內(nèi))患者獲益。然而，我國大部分自發(fā)性腦內(nèi)出血患者出血部位位于基底節(jié)區(qū)和丘腦深部，手術治療的目的是清除血腫，緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝，同時降低腦內(nèi)血腫導致的繼發(fā)性腦損傷。盡管缺乏明確的循證醫(yī)學證據(jù)，但是手術治療降低患者病死率是肯定的。因此，在我國針對自發(fā)性腦內(nèi)出血的手術治療也達成共識[1]。

固定腦壓板的眾多優(yōu)點使其在顯微神經(jīng)外科中得到廣泛應用，特別是在深部腦內(nèi)出血患者中，通過固定腦壓板牽開塌陷的腦組織能為深部血腫腔內(nèi)操作提供良好的視野。然而，腦壓板相關的腦損傷越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視，希望通過研究腦壓板相關腦損傷的細胞和分子機制，制定相應策略來降低其發(fā)生率。已有研究通過動物模型和臨床手術探討了腦壓板導致可逆和不可逆組織損傷時的腦組織代謝、氧化、電活動[5]。研究表明，誘導低血壓[6]、金屬基質(zhì)蛋白酶[7]、酪氨酸激酶[8]在腦壓板相關腦水腫中發(fā)揮重要作用。這些研究中解決這一問題的唯一方法是通過間斷牽拉代替持續(xù)牽拉，如：每牽拉5～7 min后松開腦壓板；使用管狀牽開器(但其未得到確認)[9]；通過使用可監(jiān)測局部腦灌注壓的腦壓板，當檢測到腦灌注壓下降時，提醒術者松開腦壓板，但沒有得到廣泛接受。因此，在越來越多的神經(jīng)外科手術中逐步減少甚至放棄了腦壓板的使用。

為了驗證無腦壓板技術在自發(fā)性腦內(nèi)出血患者中的有效性和安全性，本研究回顧性分析了我科采用無腦壓板技術治療自發(fā)性腦內(nèi)出血的臨床資料，結果顯示，無腦壓板組患者，包括基底節(jié)區(qū)和丘腦深部出血患者，均成功完成手術，未中途改用固定腦壓板技術，成功率為100%。無腦壓板組與固定腦壓板組血腫清除率和再出血率差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，不用腦壓板也可以達到清除腦內(nèi)血腫的目的。但對于長條形血腫，由于血腫兩端往往與手術通道呈直角，顯微鏡照明存在死角，需配備自帶光源的雙極電凝和吸引器[10]。無腦壓板組的醫(yī)源性腦牽拉傷明顯少于固定腦壓板組，這證實在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術中使用腦壓板明顯增加醫(yī)源性腦損傷。固定腦壓板在牽開腦組織時，對腦組織產(chǎn)生持續(xù)的較大壓力，導致腦組織損傷，包括直接導致皮質(zhì)或皮質(zhì)下挫傷以及局部腦組織受壓后低灌注導致局部腦缺血。與固定腦壓板技術相比，無腦壓板技術允許腦組織牽拉界面根據(jù)需要發(fā)生移動，避免長時間固定牽開的錨定損傷。其通過最低限度的動態(tài)牽拉所創(chuàng)造的微創(chuàng)通道能滿足手術的要求。無腦壓板組手術時間相對較長，這是因為無腦壓板技術的開展尚屬早期，但兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義。隨著操作的熟練和專用器械的改進，無腦壓板技術治療自發(fā)性腦內(nèi)出血的手術時間將不斷縮短。雖然兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義，但無腦壓板組患者的預后明顯優(yōu)于固定腦壓板組。由此可見，無腦壓板技術在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術中安全性高，且療效優(yōu)于固定腦壓板技術，值得在臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會.自發(fā)性腦內(nèi)出血診斷治療中國多學科專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志, 2015, 24(12):1321-1326.

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[本文編輯] 姬靜芳

Retractorless surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage

CHEN Hua, LIN Zhong, ZHANG Jian, WU You-zhi, LIAO Ping, WU Ming, LIU Zhen, SHI Yan, LUO Liang-sheng

Department of Neurosurgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu, China

Objective：To assess the safety and efficacy of retractorless surgery in spontaneous intracerebral hemorrhage.Methods：Fity-six cases of spontaneous intracerebral hemorrhage treated by retractorless surgery and 59 cases treated by retractor surgery from January 2013 to December 2015 were included.Brain retraction injury rate, hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time, 90-day modified Rankin score and mortality rate were observed in the two groups.Results：All operations in the retractorless group were successfully completed without the retractor.There was no significant difference in hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time and mortality between the two groups.The brain retraction injury rate in the retractorless group was significantly lower than that in the retractor group (P<0.01).90-day modified Rankin score in the retractorless group was significantly better than that in the retractor group.Conclusions：Retractorless surgery can not only reduce the brain retraction injury, but also improve the prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in the operation of spontaneous intracerebral hemorrhage.

spontaneous intracerebral hemorrhage; retractorless surgery; brain retraction injury

2016-09-27[接受日期]2016-11-20

陳 驊, 博士生,主治醫(yī)師.E-mail: 22030708@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160914

R 743.34

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