覃玉巧

（柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545001）

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者危重期重要護(hù)理問題與護(hù)理措施應(yīng)用及效果

覃玉巧

（柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545001）

目的 重視神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者危重期重要護(hù)理問題，尋找有效護(hù)理措施，提高患者護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件與醫(yī)患糾紛。提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力。方法 回顧性分析2013年～2014年質(zhì)控資料及患者資料，提出神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者危重期重要護(hù)理問題，并采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，總結(jié)其應(yīng)用效果。結(jié)果 總體護(hù)理水平得到了提高，護(hù)理安全得到有效保證，患者及家屬滿意度有了明顯提高，護(hù)理不良事件與糾紛明顯減少。結(jié)論 提出的神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者危重期重要護(hù)理問題有必要，護(hù)理措施應(yīng)用得當(dāng)。

重要護(hù)理問題；護(hù)理措施；效果

神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的都是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，這些患者絕大部分處于昏迷狀態(tài)，病情嚴(yán)重且變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)[1]。由于NICU是封閉式病房管理模式，患者無家屬陪護(hù)，護(hù)理工作量大且繁瑣。在這樣的環(huán)境下，如護(hù)士能預(yù)見、及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，能大大的提高患者護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷與醫(yī)患糾紛[2]。臨床上有部份護(hù)士工作條理性差，分析判斷不足，護(hù)理沒有側(cè)重點(diǎn)，即使出現(xiàn)問題、存在問題也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決，護(hù)士的總體水平和能力不高。為盡快解決這種情況。通過多方收集資料，整理出了患者危重期重要護(hù)理問題與護(hù)理措施共12條。在后續(xù)的工作中，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、嚴(yán)格把關(guān)，起到了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2013年～2014年護(hù)理質(zhì)控分析資料，和同年在NICU的危重期患者資料。2013年患者122例，2014年患者181例，主要病種為大面積腦梗、腦出血、昏迷待查、格林巴利綜合征、重癥肌無力等。

1.2 護(hù)理問題的評(píng)估與分析

1.2.1 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性的病情變化：如患者神志、瞳孔變化、嚴(yán)重的心律失常、快速型血糖波動(dòng)、痰阻、心臟驟停、并發(fā)癥如心梗等不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。與護(hù)士觀察不仔細(xì)，忽略重要病情變化有關(guān)，常會(huì)延誤患者治療或搶救。

1.2.2 非計(jì)劃性拔管：管道移位、堵塞或脫落。常見有氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、留置管針等。與患者翻身幅度大且用力牽拉時(shí)可能松脫；患者在呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，可能因鎮(zhèn)靜不夠意識(shí)恢復(fù)、煩躁不安、約束不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)。

1.2.3 給藥錯(cuò)誤：最主要原因是護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行藥物查對(duì)制度。平時(shí)頻繁接觸各種熟悉的藥物，自認(rèn)為對(duì)醫(yī)療行為熟悉，自以為是，憑印象執(zhí)行醫(yī)囑；泵控不同藥物時(shí)，搞亂藥物的泵控速度，在續(xù)藥更換時(shí)更易犯此類錯(cuò)誤；點(diǎn)滴的給藥速度與醫(yī)囑或病情不符。

1.2.4 儀器設(shè)備使用不良：護(hù)士對(duì)儀器設(shè)備操作不熟，管理不到位，小零件缺失，無標(biāo)識(shí)，感應(yīng)器接觸不良，保養(yǎng)、消毒、維護(hù)不到位，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，斷電、短路時(shí)故障應(yīng)對(duì)不妥。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)患者不按規(guī)范：護(hù)士未評(píng)估患者病情；未攜帶充足的搶救設(shè)備和藥品同往，如泵控藥物換成間斷性手工推注，途中監(jiān)護(hù)、病情觀察不到位；護(hù)士不親自護(hù)送，出現(xiàn)問題無法解決，延誤搶救時(shí)機(jī)；家屬不在場(chǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)意外時(shí)家屬不接受后續(xù)解釋及處理。

1.2.6 護(hù)理記錄書寫不規(guī)范：護(hù)士重治療護(hù)理，輕記錄，只做不記或記錄不及時(shí)、不完整、與醫(yī)療記錄有出入，缺乏專科特色。常與護(hù)士工作量大而遺漏、專業(yè)知識(shí)掌握不足、法制觀念淡泊有關(guān)。

1.2.7 護(hù)理操作不規(guī)范：主要是無菌操作技術(shù)不嚴(yán)，NICU患者多使用呼吸機(jī)，如果吸痰等護(hù)理不規(guī)范很容易引起相關(guān)感染。且患者自身免疫低下、感染源多、抗生素使用過強(qiáng)的情況下，患者更易獲得院內(nèi)感染；搶救技術(shù)不熟悉，遇到搶救不知所措，應(yīng)對(duì)困難。

1.2.8 交接班不清楚：交接班時(shí)往往說的多做的少，甚至有單獨(dú)接班的現(xiàn)象。

1.2.9 護(hù)患溝通不良：護(hù)士與患者及家屬交流時(shí)間少，技巧不到位，造成患者及家屬誤解和不滿經(jīng)常發(fā)生。

1.2.10 不及時(shí)留取實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本：護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行標(biāo)本的留取，造成醫(yī)生得不到實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，延誤患者治療及護(hù)理。

1.2.11 意外事件：如誤吸、壓瘡、墜床的發(fā)生等。

1.2.12 細(xì)節(jié)問題：各種導(dǎo)聯(lián)線、電源線放置凌亂，影響病房管理，影響搶救、處置。

1.3 針對(duì)性護(hù)理措施的應(yīng)用

1.3.1 注重病情觀察：危重期患者病情瞬息萬變，護(hù)士要具有較強(qiáng)的觀察、判斷及應(yīng)對(duì)能力，應(yīng)全方位嚴(yán)密觀察。不可對(duì)監(jiān)護(hù)設(shè)備過分依賴。

1.3.2 評(píng)估患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)：常規(guī)評(píng)估危重期患者意外撥管的可能；妥善固定各管道，約束肢體，對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者做好評(píng)分，調(diào)好藥物泵控速度，使患者在安全范圍。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者自行拔管行為，使用人工氣道的患者，一旦撥管要緊急處理。

1.3.3 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度：每班進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)囑核對(duì)，對(duì)用藥做到兩人核對(duì)兩人簽名，據(jù)病情遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整輸注速度。勿以經(jīng)驗(yàn)論英雄，勿憑印象做工作。

1.3.4 熟悉、合理使用儀器設(shè)備：進(jìn)行培訓(xùn)與考核，熟練掌握各儀器的性能 、使用方法和操作，能判斷分析各類監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，如有損壞，做好標(biāo)識(shí)，及時(shí)報(bào)告維修人員和醫(yī)師。責(zé)任護(hù)士每日檢查其完整性及功能，專管護(hù)士定期檢查、保養(yǎng)。

1.3.5 做好轉(zhuǎn)運(yùn)患者的評(píng)估、告知工作：充分評(píng)估患者的病情，提前通知電梯、對(duì)方科室做好準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員親自護(hù)送。備齊急救藥物用物，如氧氣袋，簡(jiǎn)易呼吸氣，監(jiān)護(hù)儀，推泵等。防范轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)管道扭曲，移位等。

1.3.6 加強(qiáng)護(hù)理記錄的管理：定期進(jìn)行護(hù)理文件書寫格式、內(nèi)容、要求的培訓(xùn)，對(duì)共性和重要個(gè)性問題進(jìn)行討論和分析，制訂NICU護(hù)理書寫模版。

1.3.7 規(guī)范護(hù)理操作：遵守操作流程，養(yǎng)成良好操作習(xí)慣，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，采取床邊考核的方法進(jìn)行培訓(xùn)過關(guān)。

1.3.8 規(guī)范交接班工作：不許單獨(dú)接班，交班護(hù)士說到哪兒，接班護(hù)士看到哪兒[2]。接清管路長(zhǎng)度、天數(shù)、固定是否牢靠、是否受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上一班的不足或遺漏；使用中儀器參數(shù)的設(shè)置等。

1.3.9 與家屬進(jìn)行有效溝通：增加交流時(shí)間，探視時(shí)護(hù)士在床旁向患者家屬講述當(dāng)日的情況，取得家屬的信任。

1.3.10 養(yǎng)成每日追查有無標(biāo)本未留取的習(xí)慣：從電腦系統(tǒng)查找有無未執(zhí)行的檢驗(yàn)醫(yī)囑，每日篩查，如有不能成功留取的標(biāo)本要及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.3.11 避免意外事件的發(fā)生：避免返流誤吸，餐前30 min要開放胃腸引流，餐后抬高床頭30°～45°角，不得吸痰；常規(guī)做好壓瘡評(píng)估，做到有效翻身、使用氣墊床、保持皮膚清潔干燥可預(yù)防壓瘡，在床頭掛“防壓瘡”醒目標(biāo)識(shí)；上好床欄、有效約束可預(yù)防墜床的發(fā)生等。

1.3.12 處理好工作中的細(xì)節(jié)：從某種程度上細(xì)節(jié)體現(xiàn)一個(gè)人的工作態(tài)度和責(zé)任心，養(yǎng)成整理收拾的習(xí)慣，不要丟三落四，物品歸類有致。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩年的不良事件發(fā)生和滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件情況

與2013年比較，2014年非計(jì)劃性拔管、給藥錯(cuò)誤、意外事件及護(hù)理糾紛等不良事件發(fā)生情況明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不良事件發(fā)生情況比較

2.2 滿意度

2014年患者及家屬的滿意度顯著高于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)高技術(shù)的行業(yè)，尤其在危重患者的護(hù)理工作中更加突出，但通過發(fā)現(xiàn)問題、完善規(guī)章制度、規(guī)范護(hù)理操作、加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)、狠抓落實(shí)一定程度上是可以控制的[3]。通過提出NICU患者危重期重要護(hù)理問題，及護(hù)理措施的應(yīng)用，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力及總體素質(zhì)。提高患者護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件和醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。但我科NICU在護(hù)士人力資源不足、護(hù)理隊(duì)伍年輕化、設(shè)計(jì)布局缺陷上仍需改進(jìn)，才能持續(xù)保證更高的護(hù)理質(zhì)量。

[1] 屈艷博.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者的特點(diǎn)及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(21):112.

[2] 胡玲利.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)探討[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(1):80-82.

[3] 胡 燕.潛在的ICU護(hù)理安全問題及防范[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,9:4473-4474.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.10.164.02

廣西中醫(yī)藥大學(xué)自然科學(xué)研究項(xiàng)目（NO.2015LX045）