孫雪琴，何續(xù)遜*，嚴(yán)文躍，陳 艷

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院（鹽城市腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，江蘇 鹽城 224003）

腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布特點(diǎn)的探討

孫雪琴，何續(xù)遜*，嚴(yán)文躍，陳 艷

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院（鹽城市腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，江蘇 鹽城 224003）

目的 探索中心靜脈置管相關(guān)性感染的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點(diǎn)，進(jìn)而為加強(qiáng)防控感染提供參考。方法 選取2000年7月～2013年7月我院收治的經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例作為研究對(duì)象，對(duì)其經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管，專人穿刺置管，并由專人護(hù)理和每日觀察記載感染情況，將其資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 其中，發(fā)生感染89例（2.31%），其構(gòu)成為局部感染65例（1.68%），占全組感染的73.03%（65/89），血液感染5例（0.13%），可疑血液感染17例（0.44%），局部合并血液感染2例（0.05%）。89例感染發(fā)生于1～3月21例（0.54%）、4～6月10例（0.26%）、7～9月42例（1.09%）、10～12月16例（0.41%），感染發(fā)生率以7～9月最高（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管相關(guān)性感染以局部感染為主，7～9月為感染高發(fā)季節(jié)，故加強(qiáng)護(hù)理及防控感染應(yīng)以7～9月的局部感染為重點(diǎn)。

中心靜脈置管；導(dǎo)管相關(guān)性感染；感染的構(gòu)成；感染的季節(jié)分布

中心靜脈置管術(shù)（Central venous catheterization，CVC）在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，其價(jià)值不僅可避免化療藥對(duì)外周靜脈的刺激和用于持續(xù)輸注（CIV）化療，而且可滿足腫瘤內(nèi)科治療的多種特殊需求，為該科不可替代的必備技術(shù)[1]。然而，隨著CVC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infection，CRI）常難以避免，因而采取有效的防控措施盡可能減少CRI尤為必要，而有效的護(hù)理及其防控措施至關(guān)重要的是必須首先探明與感染相關(guān)的因素及其特點(diǎn)。為此，筆者早已專門立項(xiàng)[2]，并已對(duì)性別、病種、操作場(chǎng)所、穿刺順利程度、置管部位、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、敷貼8個(gè)方面的因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)將經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例中CRI 89例的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年7月～2013年7月我院收治的經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例作為研究對(duì)象，其中男2320例，女1539例；年齡14～88歲，平均年齡58歲。病種依次有非小細(xì)胞肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、賁門癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、鼻咽癌、卵巢癌等51種中晚期癌癥。

1.2 材料

（1）一次性中心靜脈導(dǎo)管包：先后為北京天地和協(xié)科技有限公司、中美合資珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。（2）消毒液：2000年7月31日～2011年9月9日為碘伏；此后2011年9月10日～2013年5月2日為葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液（含有葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%，乙醇63%～72%）；2013年5月3日～2013年7月31日由于葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液斷貨又改為碘伏。（3）抗凝液：0.9%氯化鈉250 mL+肝素鈉12500 U。

1.3 穿刺置管及護(hù)理

（1）穿刺置管操作：首選經(jīng)右鎖骨下途徑CVC，專人按常規(guī)操作程序進(jìn)行，完全符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腫瘤學(xué)分冊(cè)》[3]，經(jīng)多年探索筆者作了部分技術(shù)改進(jìn)[4]，置入單腔導(dǎo)管者未使用擴(kuò)張管，所有患者不縫合故均未用導(dǎo)管固定夾，僅用透明敷貼固定。（2）術(shù)后護(hù)理：固定護(hù)士每日觀察局部和全身情況，①局部無(wú)異常情況者一般1周內(nèi)不予換藥；特殊情況如局部滲血、敷貼翻卷松動(dòng)或出汗多局部潮濕等情況隨時(shí)換藥。②超過(guò)1周者用IV3000敷貼每周換藥1次。③有局部感染者，先加強(qiáng)局部換藥并改用透明潰瘍貼覆蓋固定，若仍不能控制則加用抗生素甚至拔管。④不明原因畏寒、發(fā)熱者視為可疑血液感染而拔管，拔管后仍發(fā)熱者即予靜脈使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率及部位

共穿刺3888例，置管成功3859例（99.25%），其中右側(cè)3643例（94.40%），左側(cè)216例（5.60%）。置入單腔導(dǎo)管3457例、雙腔導(dǎo)管402例。

2.2 感染的構(gòu)成及季節(jié)分布

全組3859例中，伴發(fā)感染共89例（2.31%），包括局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部感染合并血液感染。以局部感染為主，占全組感染的73.03%（65/89）。其感染發(fā)生率7～9月份最高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布 [n（%）]

2.3 感染的轉(zhuǎn)歸

本組感染經(jīng)及時(shí)換藥或拔管和加用抗生素等均順利治愈。無(wú)感染相關(guān)性死亡病例。

3 討 論

3.1 感染率的差異

有關(guān)血管內(nèi)CRI的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素報(bào)道較多，且國(guó)內(nèi)外報(bào)道相差較大，較早大宗并權(quán)威性報(bào)道其總體狀況多為5%～26%[5-6]，近年國(guó)內(nèi)腫瘤科作者報(bào)道腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)性感染率多為7.14%～14.0%。其差異與很多因素有關(guān)，諸如與科室、患者年齡及基礎(chǔ)疾病、操作場(chǎng)所、操作技能熟練程度、無(wú)菌操作程度、置管部位、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、消毒液、固定方式等的不同，不同作者報(bào)道的感染率就可能各不相同，甚至相差甚遠(yuǎn)。除上述因素之外，還與常被人們忽視的觀察時(shí)間及其不同季節(jié)和樣本量三個(gè)因素也有關(guān)。筆者早期發(fā)表的CVC 88例中無(wú)1例感染發(fā)生[7]，但當(dāng)累積到2102例時(shí)CRI為2.19%[8]，現(xiàn)今3859例其CRI為2.31%，筆者認(rèn)為1年時(shí)間以內(nèi)一兩百例樣本的感染率代表性不強(qiáng)、可信度不高，只有歷時(shí)至少兩年以上經(jīng)歷過(guò)不同季節(jié)且樣本量足夠大時(shí)其感染率才趨于平穩(wěn)、可信。本研究歷時(shí)12年反復(fù)經(jīng)歷了不同季節(jié)且樣本量高達(dá)3859例，其感染發(fā)生率及其構(gòu)成和季節(jié)分布特點(diǎn)較為客觀而可靠。本組CRI明顯低于國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道，其體會(huì)[9]與嚴(yán)格無(wú)菌操作、首選右鎖骨下途徑、穿刺技術(shù)熟練、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理幾個(gè)重要環(huán)節(jié)有關(guān)。

3.2 感染的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點(diǎn)

有關(guān)CRI的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點(diǎn)報(bào)道甚少，本組資料顯示腫瘤內(nèi)科經(jīng)鎖骨下CVC的CRI中血液感染較少，而以局部感染為主占全組感染的73.03%，高于譚冠先教授CVC專著中報(bào)道的占CRI的17%～45%[10]。相對(duì)于血液感染局部感染較易預(yù)防、較易發(fā)現(xiàn)、較易控制，而局部感染的有效防控對(duì)降低血液感染的發(fā)生尤為重要，故對(duì)局部感染的護(hù)理和防控絕不可因其危害小于血液感染且易控制而忽視。同時(shí)本組資料表明CRI高發(fā)季節(jié)為7～9月份，且較其他季節(jié)有顯著性差異，故加強(qiáng)護(hù)理及其防控的重點(diǎn)時(shí)段及部位應(yīng)為7～9月的局部感染。該季節(jié)感染高發(fā)的原因顯然與出汗多、敷貼易翻卷松弛、微生物易入浸等有關(guān)，故應(yīng)特別注意空調(diào)降溫避免或盡可能減少出汗，同時(shí)密切觀察及時(shí)換藥，另對(duì)無(wú)論有無(wú)局部感染只要有不明原因畏寒、發(fā)熱者，應(yīng)疑為血液感染，不應(yīng)等待血培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)拔管，必要時(shí)加用抗生素直至畏寒、發(fā)熱消退及血培養(yǎng)結(jié)果為無(wú)菌生長(zhǎng)。

[1] 何續(xù)遜,孫雪琴,夏月琴,等.腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管臨床應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(4):436-438.

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本文編輯：孫春宇

Oncology center venous catheter related infections of composition and seasonal distribution characteristics

SUN Xue-qin,HE Xu-xun,yan Wen-yue,CHEn yan
(Yancheng city in jiangsu province second people's hospital (yancheng tumor hospital)oncology,Jiangsu Yancheng 224003,China)

ObjectiveTo explore the composition and seasonal distribution of catheter-related infectionin order to give a reference to choose the best disinfectant and strengthen the prevention and control of infection.MethodsProvide catheterization and personal care for 3859 cases of cancer patients with subclavian central venous catheters, and daily observe the infection and documented cases, then statistical analysis the data.ResultsA total of 89 cases of infection (2.31%) occurred in 3859 cases, consisting of local infection, 65 cases (1.68%), accounting for 73.03% of infection group (65/89), a blood infection in 5 cases (0.13%), suspicious blood infection 17 cases (0.44%), partial merger blood infection two cases (0.05%). 21 patients (0.54%) got infection between January and March, 10 patients ( 0.26%) between April and June, 42 patients (1.09%) between July and September, and 16 patients (0.41%) between October and December. The highest infection rate is between July and September (P＜0.001).ConclusionThe main reason of the catheter-related infection which happens most between July and September is local infection. Therefore, it is essential to enhance nurse and to prevent infection,especially during the period from July to September.

Central Venous Catheters;Catheter-related Infections;Infections Constituted;Seasonal Distribution of Infection

R472

B

ISSN.2096-2479.2016.10.062.02

鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（YK200406）

何續(xù)遜，主任醫(yī)師，E-mail：hexuxun@CSCO.org.cn