呂楠楠

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院血透室 江蘇省昆山市 215300

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺法與銳針穿刺的臨床觀察

呂楠楠

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院血透室 江蘇省昆山市 215300

目的：探討扣眼法穿刺與銳針穿刺技術(shù)在透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及臨床效果。方法：選擇2016年02-08月在我科尿毒癥終末期使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血透患者40例，采用選擇已形成皮下固定隧道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者20例為觀察組，采用常規(guī)銳針穿刺血液透析患者20例作為對(duì)照組，各觀察20次內(nèi)瘺穿刺情況。結(jié)果：鈍針穿刺組在疼痛評(píng)分、穿刺點(diǎn)出血、拔針后止血時(shí)間方面均明顯低于常規(guī)銳針穿刺組。結(jié)論：鈍針穿刺法能明顯減輕穿刺帶來(lái)的疼痛感，穿刺點(diǎn)滲血情況減少，拔針后按壓止血時(shí)間縮短。

血液透析；鈍針扣眼穿刺；并發(fā)癥

在現(xiàn)代的生活中，隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展，人們的生活水平的提高，尿毒癥患者的增長(zhǎng)率也在逐年上升，眾所周知，血液透析是尿毒癥患者治療的常規(guī)途徑，而在血液透析患者血管通路中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有開(kāi)通率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，也是維持性血液透析患者的“生命線”[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的好壞直接影響其使用壽命，而保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的正常使用，作為我們護(hù)士起到了至關(guān)重要的作用，能正確、有效、科學(xué)的穿刺可以最大程度延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管的使用壽命。目前，據(jù)報(bào)扣眼穿刺法在國(guó)外應(yīng)用已有25年，臨床顯示能有效防止內(nèi)瘺血管瘤的形成，并降低穿刺疼痛程度[2]。為了防止內(nèi)瘺血管瘤形成，血管損傷，血管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，我科于2016年2月-8月，采取兩組對(duì)照法，選擇已形成皮下固定隧道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者20例為觀察組，采用常規(guī)銳針穿刺血液透析患者20例作為對(duì)照組。分別進(jìn)行20次穿刺。然后對(duì)兩組穿刺針在疼痛評(píng)分，穿刺點(diǎn)出血，拔針后止血時(shí)間方面進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)鈍針穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于普通銳針穿刺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇已形成皮下固定隧道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者20例為觀察組，其中男9例，女11例。年齡40-70歲，平均年齡55歲。糖尿病腎病4例，高血壓腎病12例，慢性腎炎腎病4例。平均透析時(shí)間62.5月，每周3次血液透析。采用常規(guī)銳針穿刺血液透析患者20例作為對(duì)照組。其中男11例，女9例，年齡30-70歲，平均年齡50歲。糖尿病腎病5例，高血壓腎病10例，慢性腎炎腎病5例。平均透析時(shí)間67.5月，每周3次血液透析。兩組年齡、性別、病種分類等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）鈍針穿刺。鈍針采用JMS16G穿刺針，由年資高有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)患者的穿刺，確定皮下隧道已經(jīng)形成，將隧道穿刺點(diǎn)的標(biāo)志即血痂，濕潤(rùn)后去除，正確消毒。穿刺要點(diǎn)，遵守三同（同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度）固定進(jìn)針?lè)╗1]，針頭斜面朝上對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，慢慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，順著皮下隧道送入血管。（2）銳針穿刺。尖針采用尼普洛16G穿刺針，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口應(yīng)大于3cm，穿刺針與皮膚成20-30度角做動(dòng)脈穿刺，見(jiàn)回血后再進(jìn)針少許，固定穿刺針，同法在近心端做靜脈穿刺，兩針之間距離應(yīng)大于6-8cm[3]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察6個(gè)月后，比較兩組相關(guān)指標(biāo)：各穿刺20例次后，分別對(duì)2組穿刺針在疼痛評(píng)分(選用0-10數(shù)字評(píng)分量表NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表)[4]、穿刺點(diǎn)滲血（滲血例數(shù)采用計(jì)數(shù)法）、拔針后止血時(shí)間方面進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

如表1所示。

表1：2組穿刺針引起的疼痛評(píng)分及并發(fā)癥比較

3 護(hù)理

3.1 透析前

兩組患者都要保持內(nèi)瘺處皮膚清潔，充分評(píng)估患者內(nèi)瘺血管是否良好，有無(wú)淤血、紅腫，仔細(xì)摸清血管走向、深淺及彈性，用聽(tīng)診器聽(tīng)診內(nèi)瘺血管雜音，確定血管是否通暢。已形成皮下固定隧道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者可以可用5%碘伏濕敷針眼處2-5分鐘，待結(jié)痂充分濕潤(rùn)變軟后去痂。

3.2 透析中

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，銳針進(jìn)行階梯式穿刺，鈍針穿刺遵守三同（同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度）穿刺法，加強(qiáng)穿刺針固定，嚴(yán)密觀察針眼處滲血出血情況，及時(shí)給予處理。

3.3 透析后

確定內(nèi)瘺血管是否通暢，有無(wú)血管雜音，按壓針眼處有無(wú)滲血，告知患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺自我護(hù)理（內(nèi)瘺手臂不提重物，不戴首飾，不測(cè)血壓，不輸液，保持內(nèi)瘺處皮膚清潔，24小時(shí)內(nèi)穿刺針眼不碰水，如有特殊情況及時(shí)就醫(yī)）。

4 討論

目前，鈍針扣眼穿刺法在國(guó)內(nèi)倍受支持，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院都在開(kāi)展中，可見(jiàn)它的優(yōu)勢(shì)所在，扣眼穿刺使血管內(nèi)膜與皮下組織連成了一個(gè)隧道，每次穿刺只要順著隧道慢慢捻轉(zhuǎn)將針?biāo)腿胙?，大大減少了對(duì)血管的損傷，尤其血管條件差的患者，一旦隧道形成成熟改用鈍針穿刺，也為護(hù)士減輕工作量，提高穿刺成功率，也提高了總體工作效率。本次觀察組與對(duì)照組做臨床比較顯示，常規(guī)尖針穿刺處經(jīng)常滲血，有時(shí)透析過(guò)程中和拔針后也難以止血，而鈍針是橢圓型的針尖，不具有鋒利的切割面，扣眼形成隧道后，扣眼周圍皮膚增厚，降低了皮膚淺表神經(jīng)的敏感度，減少了進(jìn)針時(shí)的疼痛感，經(jīng)皮扣眼隧道形成后，穿刺血管也形成了瓣膜，進(jìn)而對(duì)血管的損傷性也相應(yīng)減少了，又因鈍針直徑和扣眼直徑相同，所以透析過(guò)程中不易滲血，拔針后瓣膜回閉進(jìn)而拔針后的按壓止血時(shí)間也縮短了。綜上所述，扣眼鈍針穿刺技術(shù)優(yōu)于常規(guī)尖針穿刺技術(shù)，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者透析穿刺減少了痛苦，本次臨床觀察樣較少，長(zhǎng)時(shí)間的臨床效果及不良反應(yīng)有待進(jìn)一步的觀察。

[1]王文娟,吳春燕,葉有新,等.穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(02):180-181.

[2]NKF-K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access:update july 2006.Am JKidney Dis,2006(48):187-207.

[3]王小燕,呂萍.改良型鈍針扣眼法在血液透析內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志,2014,12(04):30-33.

[4]詹艷華.疼痛患者疼痛評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(04).

呂楠楠，大學(xué)本科學(xué)歷。畢業(yè)于蘇州大學(xué)。現(xiàn)為昆山市第一人民醫(yī)院主管護(hù)師，已從事護(hù)理工作十二年，血透室工作已有七年余。