王靜

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肝臟孤立性纖維性腫瘤病理診斷與鑒別診斷的探討

王靜

目的 探討肝臟孤立性纖維性腫瘤(SFT)的病理診斷與鑒別診斷要點。方法回顧性分析近年確診的5例肝臟SFT病理改變及免疫表型，并復習文獻總結(jié)肝臟SFT診斷思路，防止漏診誤診。結(jié)果5例肝臟SFT形態(tài)表現(xiàn)多樣，但具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，免疫組化同時表達Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2。結(jié)論血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)和CD34陽性是肝臟SFT的診斷線索，需要和肝臟SFT鑒別的腫瘤很多，須結(jié)合發(fā)病部位和形態(tài)學合理選擇免疫組化抗體。

孤立性纖維性腫瘤；病理診斷；鑒別診斷；免疫組化

孤立性纖維性腫瘤(SFT)為一類較為少見的中間型軟組織腫瘤，1931年首次報道發(fā)生在臟層胸膜的孤立性纖維性腫塊，命名為局限性纖維性間皮瘤，但后來逐漸被研究證明不屬于間皮瘤范疇，具有獨特的生物學行為，更名孤立性纖維性腫瘤[1]。SFT為緩慢生長的無痛性包塊，以中老年多見，可累及全身各部位，形態(tài)多變，部分病例診斷困難。胸膜外SFT多見于腹腔內(nèi)，發(fā)生于肝臟并不常見。肝臟SFT一般起源于肝被膜下并累及到肝臟，一般位于肝實質(zhì)內(nèi)，與包膜并不相連；可為良性或惡性，良性占大多數(shù)。本研究收集近年本院病理檢查和外來會診的5例肝臟SFT，分析病理形態(tài)特點，并結(jié)合復習文獻探討肝臟SFT的病理診斷與鑒別診斷要點。

資料和方法

一、一般資料

收集2011年3月至2015年12月在本院手術(shù)切除標本經(jīng)病理確診，或者外院手術(shù)切除送本院病理科會診的肝臟SFT病例5例，作為研究對象。其中男性2例，女性3例，男女比例基本接近。年齡介于35～74歲，平均年齡52.4±3.9歲；男性年齡分別為67歲和74歲，平均年齡70.5歲；女性年齡介于35～56歲，平均年齡41.3±3.6歲。發(fā)病部位分布廣泛，多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)；其中發(fā)生在右肝葉膈面的1例體積較大，直徑約13.5 cm，局部出現(xiàn)壓迫癥狀。

二、研究方法

手術(shù)切除的腫瘤新鮮標本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，切片厚度為5 μm，經(jīng)蘇木精-伊紅染色[2]。免疫組織化學檢測采用EnVision二步法，蘇木素復染。所用抗體均為即用型，購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，包括波形蛋白(Vimentin)、癌細胞CD34、CD99抗體、B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、S-100蛋白(S-100)、CD117抗體、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、上皮膜抗原(EMA)、廣譜上皮標記(CK-pan)。所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師鏡檢觀察，并結(jié)合免疫組化分析后確診。5例中4例為良性SFT，1例惡性SFT患者為74歲的老年男性。

結(jié) 果

一、巨檢結(jié)果

腫瘤卵圓形或扁圓形，最大徑3.4～13.5 cm，平均直徑8.1±3.1 cm。切面灰白灰紅色，質(zhì)地稍韌；3例可見囊性變，腫瘤界限清楚；1例可見菲薄包膜，1例質(zhì)嫩伴壞死灶。

二、鏡檢結(jié)果

3例為纖維型SFT，腫瘤低倍鏡下界限較清楚，由細胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布構(gòu)成，薄壁血管豐富，可見含鹿角樣血管的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖1、2)。其中2例黏液變性明顯，形成微囊狀結(jié)構(gòu)(圖3)；1例可見纖維性假包膜，瘤細胞梭形或卵圓形，胞界不清，無明顯異型性，核分裂像很少見，瘤細胞排列成短束狀、席紋狀、不規(guī)則狀，稀疏區(qū)細胞間可見粗細不一的膠原束。1例為脂肪瘤樣型SFT，腫瘤中包含少量成熟脂肪組織。另外1例診斷為惡性SFT，腫瘤最大徑超過13 cm，細胞密集，異型性明顯，部分壞死，核分裂像達10個/HPF以上，呈部分區(qū)域上皮樣形態(tài)(圖4)。

圖1 細胞密集區(qū)，細胞短梭、卵圓形，血管豐富，可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

圖2 細胞稀疏區(qū)，可見粗細不一的膠原纖維、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

圖3 部分區(qū)域黏液變性明顯，形成微囊狀結(jié)構(gòu)(×200)

圖4 惡性SFT顯示豐富的上皮樣瘤細胞、核異型、核分裂像多見、可見壞死區(qū)(×200)

三、免疫組織化學結(jié)果

所有5例SFT均Vimentin(+)、CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2 (+)；SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA和CK-pan均為陰性。

討 論

SFT既往認為來源于胸膜間皮細胞，而被稱為局限性間皮瘤、胸膜纖維瘤等。隨著免疫組織化學和電鏡下形態(tài)學分析的深入研究，對SFT逐漸有了新的認識，發(fā)現(xiàn)SFT可以發(fā)生于身體的任何部位，從頭頸部、胸壁及胸腔、腹腔及盆腔以及軀干四肢等部位。盡管腫瘤的發(fā)生部位不同，但具有相同的免疫組織化學特征和組織學形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)，因而被認為同屬SFT[3]。絕大多數(shù)SFT好發(fā)于胸膜，發(fā)生在胸膜外的并不多見，其中以腹腔內(nèi)較多。因為SFT來自間葉，而肝臟細胞來源上皮，因此發(fā)生在肝臟的SFT比較少見[4]。肝臟SFT一般多見于中老年患者，以女性略多，臨床表現(xiàn)多以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。偶爾腫塊較大時，肝被膜受其牽拉而以左上腹部脹痛為主。

肝臟SFT組織學形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，大多數(shù)的生物學行為呈良性或交界性，絕大多數(shù)為良性[5]。根據(jù)形態(tài)分為纖維型、細胞型、脂肪瘤樣型、富于巨細胞型、上皮樣型等。本研究中以纖維型SFT最多見，形態(tài)也具有代表性，掌握這種類型SFT有利于其他型別的認識。纖維型SFT診斷要點包括：①細胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替，常伴有黏液變性。②瘤細胞短至長梭形，無規(guī)律無結(jié)構(gòu)的排列方式。③血管豐富，可見含鹿角樣血管形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。④稀疏區(qū)細胞間粗細不一的繩索樣膠原。細胞型SFT可以理解為只存在細胞豐富區(qū)，而無細胞稀疏區(qū)。脂肪瘤樣型SFT表現(xiàn)為腫瘤局部有成熟的脂肪細胞。富于巨細胞型SFT為以前的巨細胞纖維血管瘤，腫瘤出現(xiàn)大量多核巨細胞，排列于出血區(qū)或血竇樣腔隙周圍，也可位于實性區(qū)內(nèi)。上皮樣型SFT瘤細胞類圓形。各種亞型組織學共同特征是?？梢娧芡馄ち鰳咏Y(jié)構(gòu)，這是SFT重要的診斷線索。

肝臟SFT生物學行為不定，屬于中間型軟組織腫瘤，約10%病例可以復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。細胞型SFT較其他亞型更易復發(fā)，而更多學者認為形態(tài)學改變與復發(fā)率高低無明顯關(guān)聯(lián)。非典型SFT指含有瘤細胞密度高、核異型性明顯，核分裂像增多但小于4個/10HPF非典型區(qū)域的腫瘤。肝臟惡性SFT標準最早由England等在1989年提出，標準包括細胞密集、異型性顯著、核分裂像超過4個/10HPF、伴有出血壞死，腫瘤直徑超過10 cm和侵襲性生長具有重要價值[6]。部分病例腫瘤多核巨細胞核深染，但核分裂像很少，認為是退行性變，不應看成細胞異型性。CT根據(jù)腫瘤體積、血管形態(tài)及分布，對判斷SFT良惡性有診斷價值,有助于術(shù)前制定手術(shù)方案[7]。

本研究病例中，3例為纖維型、1例為脂肪瘤樣型、1例為惡性SFT。所有病例均表達Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2，不表達SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA、CK-pan。與王曠等[8]研究的結(jié)果相似，SFT的免疫組化顯示Vimentin均為陽性表達CD34大多數(shù)或全部陽性，而SMA和Desmin少數(shù)呈陽性，CK呈陰性。國外有研究顯示，SFT的免疫組化指標以腫瘤細胞Vimentin和CD34陽性為主要代表，CD34呈強陽性，可據(jù)此與其他實體腫瘤相鑒別[9]。其表達Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2等均呈彌漫陽性，其中CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細胞為SFT的起源，呈彌漫性分布于人體結(jié)締組織。也有報道各組織學亞型SFT免疫組化表達有差異[4]，但本研究的病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。

肝臟SFT組織形態(tài)多變，組織亞型多，既有無排列無結(jié)構(gòu)的生長模式，又可以局部呈席紋狀、柵欄狀、肉瘤樣、波浪樣等形態(tài)，與多種軟組織腫瘤形態(tài)相似。SFT常具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，很多腫瘤同樣可以具有此形態(tài)，臨床上應與惡性間皮瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤、胃腸道以外的間質(zhì)腫瘤和腹腔內(nèi)纖維瘤病等相鑒別，其中病理鏡檢形態(tài)學和免疫組化是鑒別診斷的主要手段[10]。本組1例患者形態(tài)符合多形性惡性纖維組織細胞瘤，免疫表型卻完全符合SFT，最后診斷肝臟惡性SFT。臨床上還應與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNN)相鑒別，SNN所有病灶邊緣均有薄層纖維組織包裹，周圍包膜內(nèi)有較多淋巴細胞、漿細胞等浸潤，病灶內(nèi)可見分隔和多結(jié)節(jié)融合[11]。肝臟SFT的CD34表達率達90%～95%，CD34可以看作免疫組化的診斷線索。軟組織腫瘤免疫組化套餐中常規(guī)包含CD34，可減少肝臟SFT誤診，鑒別診斷還需要結(jié)合發(fā)生部位、組織形態(tài)學和免疫組化結(jié)果綜合分析。

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(本文編輯：易玲)

226000 江蘇 南通市第二人民醫(yī)院病理科

2016-05-01)