葉翩 易建華

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·病例報(bào)道·

聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎肝硬化失代償期合并丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎1例

葉翩 易建華

患者，女，50歲，湖北孝感人。2008年發(fā)現(xiàn)HCV Ab陽(yáng)性，肝功能正常，但有肝硬化，脾臟腫大，行脾臟切除術(shù)；之后每年復(fù)查HCV-Ab持續(xù)陽(yáng)性，肝功能均正常，未行抗病毒治療。入院前1月余因腹脹不適檢查尿蛋白3+，尿白細(xì)胞±，血白蛋白 31 g/L，泌尿系B超示左腎結(jié)石；給予抗生素治療一周腹脹無(wú)緩解。入院前10余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，2013年1月9日在我院門診檢查尿蛋白3+，尿潛血3+，尿白細(xì)胞3+，血白蛋白 28.7 g/L。

2013年1月14日第1次入院。既往：1993年發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，行子宮切除術(shù)，術(shù)中輸血；2008年行闌尾切除術(shù)；有淺表性胃炎病史。入院體格檢查顏面部輕度水腫，左上腹一斜行約10 cm陳舊手術(shù)疤痕，右腹一縱行約10 cm陳舊手術(shù)疤痕，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫，余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 79 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 115 U/L、GGT 74 U/L、血白蛋白 23.5 g/L、血紅蛋白 93 g/L、Cr 148.7 μmol/L、UA 398.1 μmol/L、24 h尿蛋白定量 2 265 mg；HCV RNA定量：外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi) 8.07×104IU/mL、血漿 3.16×106IU/mL；肝膽脾胰、腹腔B超：符合肝硬化聲像圖改變，膽囊壁增厚水腫，脾臟已切除，腹腔積液，胰腺未見明顯異常。雙腎、輸尿管、膀胱B超：雙腎彌漫性病變，左腎后方所見低至無(wú)回聲病灶(結(jié)合病史考慮血腫可能)，膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。腎穿刺活檢提示腎小球“膜增生樣”病變，小管間質(zhì)病變輕～中度，小動(dòng)脈透明樣變。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級(jí)。由于患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求抗病毒治療，于是簽署知情同意書后于2013年1月30日開始應(yīng)用聚乙二醇干擾素α-2a(Peg-IFNα-2a，上海羅氏制藥有限公司)135 μg/周，皮下注射，考慮到患者已有輕度貧血，聯(lián)合低劑量利巴韋林450 mg/d抗病毒治療。

2013年2月25日第2次入院。入院體格檢查顏面部無(wú)明顯浮腫，腹部疤痕描述同前，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫，余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 49 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 81 U/L、γ-GT 81 U/L、血白蛋白 19.2 g/L、血紅蛋白 106 g/L；尿蛋白 2+、尿潛血 3+、Cr 140.8 μmol/L、BUN 8.3 mmol/L、UA 582.0 μmol/L、甘油三酯 1.72 mmol/L、24 h尿蛋白定量 583 mg；HCV RNA定量：外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)<1.0×103IU/mL、血漿 1.68×103IU/mL。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級(jí)；(4)高脂血癥。2013年2月28日將利巴韋林劑量調(diào)整為600 mg/d。

2013年4月18日第3次入院。入院體格檢查腹部疤痕描述同前，雙下肢輕度凹陷性水腫，余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 52 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 82 U/L、γ-GT 95 U/L、血白蛋白 19 g/L、血紅蛋白 133 g/L；尿蛋白 3+、尿潛血 1+、Cr 146.2 μmol/L、BUN 7.95 mmol/L、甘油三酯 2.73 mmol/L 、TSH 5.2755 μIU/mL、24 h尿蛋白定量 1681 mg；HCV RNA定量：外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)<1.0×103IU/mL、血漿<1.0×103IU/mL。肝膽脾胰、腹腔B超：慢性肝病聲像圖改變，脾已切除，膽囊壁毛糙，胰腺未見異常。雙腎、輸尿管、膀胱B超：雙腎、膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。甲狀腺B超：甲狀腺未見異常。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級(jí)；(4)亞臨床甲狀腺功能減退；(5)高脂血癥。

2014年4月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT 30 U/L(正常參考值<45 U/L)、AST 27 U/L；血紅蛋白 82 g/L；尿紅細(xì)胞0-2個(gè)/HP、尿白細(xì)胞(-)；Cr 105 μmol/L、BUN 7.71 mmol/L、UA 363 μmol/L。2014年4月8日停用聚乙二醇干擾素α-2a和利巴韋林。2014年7月7日來(lái)第1次我院門診復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 30 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 37 U/L、γ-GT 54 U/L、血白蛋白 41.2 g/L、血紅蛋白 139 g/L；尿蛋白 1+、尿潛血 1+、Cr 119.7 μmol/L、BUN 7.60 mmol/L、UA 358.3 μmol/L。HCV RNA定量：外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)<20 IU/mL、血漿<20 IU/mL。2015年10月24日第2次來(lái)我院門診復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 15 U/L、AST 26 U/L、γ-GT 23 U/L、血白蛋白 37 g/L、血紅蛋白 111 g/L；尿蛋白(-)、尿潛血(-)、Cr 123.2 μmol/L、BUN 8.00 mmol/L、甘油三酯 2.22 mmol/L； HCV RNA定量：外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)<20 IU/mL、血漿<20。肝膽脾胰B超：慢性肝病聲像圖改變，肝硬化不排除，請(qǐng)結(jié)合臨床；肝囊腫；膽未見明顯異常，脾臟已切除。

治療期間Peg-IFNα-2a不良反應(yīng)：初期僅有一過(guò)性低熱(Tmax 37.3℃)及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，后自行緩解；口服利巴韋林膠囊后感胃部不適、惡心，囑餐后服用后緩解。治療12周時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白下降至87 g/L及亞臨床甲狀腺功能減退，給予促紅細(xì)胞生成素、葉酸口服，利巴韋林減量并左旋甲狀腺素片口服，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、甲狀腺功能和肝腎功能。

討論：本例患者屬于肝硬化失代償期，失代償期肝硬化患者則多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，故不推薦使用干擾素和利巴韋林抗病毒治療，這就使許多丙型肝炎肝硬化失代償期患者失去了抗病毒治療時(shí)機(jī)，尤其是丙型肝炎病毒陽(yáng)性、肝功能異常的患者，肝臟情況進(jìn)一步惡化，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)肝外病變、肝衰竭甚至肝細(xì)胞癌而死亡。按照指南，失代償期肝硬化患者可行肝移植手術(shù)，然而，肝移植后HCV感染復(fù)發(fā)率很高，其中大部分患者形成慢性感染，20%～30%的患者5～10年后又會(huì)進(jìn)展為肝硬化。

入院后該患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求抗病毒治療，簽署知情同意書后開始抗病毒治療，雖然治療過(guò)程中出現(xiàn)血紅蛋白降低、亞臨床性甲狀腺功能減退等聚乙二醇干擾素α-2a和利巴韋林相關(guān)副作用，并未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及血小板的明顯下降，也未出現(xiàn)肝臟病情的明顯加重。通過(guò)調(diào)整利巴韋林劑量及給予促紅細(xì)胞生成素，口服葉酸、左旋甲狀腺素片改善并發(fā)癥使抗病毒治療得以繼續(xù)，并最終取得了良好的治療應(yīng)答和腎臟功能的改善。

綜上所述，本例患者為丙型肝炎肝硬化失代償期，脾臟已切除，抗病毒治療時(shí)有腹腔積液，但無(wú)上消化道出血等其他并發(fā)癥。治療過(guò)程中通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和甲狀腺功能等并及時(shí)處理抗病毒治療相關(guān)副作用，最終取得了較好的療效。因此，即使為丙型肝炎肝硬化失代償期患者，為了減少肝衰竭及肝細(xì)胞癌的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，也可酌情在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)行抗病毒治療，最終可獲得較為理想的治療效果。

(本文編輯：茹素娟)

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2016-06-16)