黃書平

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重癥顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展分析

黃書平

【摘要】重癥顱腦外傷患者病情嚴(yán)重，常存在一定的意識障礙，導(dǎo)致誤吸情況發(fā)生。臨床常采取氣管切開治療，但患者進(jìn)行氣管切開后需進(jìn)行氣道濕化護(hù)理，以提高患者治療效果，改善患者預(yù)后。此次研究中對重癥顱腦外傷患者氣管切開后的氣道濕化護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行分析，總結(jié)出氣道濕化的具體方法，以提高重癥顱腦外傷患者臨床護(hù)理效果，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦外傷；氣管切開；氣道護(hù)理

The patients with severe craniocerebral trauma patients with serious illness，often in a disorder of consciousness，lead to aspiration happen． Clinical often take tracheotomy in treatment of patients with tracheotomy，but after the need for airway humidification care，to improve the treatment effect，improve the prognosis of patients． The study on severe traumatic brain injury patients with tracheotomy airway wet nursing research progress of analysis and summarizes concrete method of airway humidification，to improve efficacy of clinical nursing in patients with severe craniocerebral trauma and improve the prognosis of the patients．

【Key words】 Severe craniocerebral injury，Tracheotomy，Airway nursing

顱腦損傷是因直接或間接力作用于患者頭部引起的顱腦組織損傷。當(dāng)顱腦損傷患者傷后昏迷6 h以上或再次出現(xiàn)昏迷狀況時(shí)則被稱為重型顱腦損傷［1］。重型顱腦外傷病情危急，治療不及時(shí)將影響患者預(yù)后，影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致患者死亡［2］。由于重型顱腦損傷患者意識障礙，常出現(xiàn)誤吸狀況，氣管切開是臨床防治患者誤吸、呼吸困難的常用方法。氣道濕化是臨床氣管切開的重要護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者預(yù)后［3］。此次研究中對氣道濕化效果的常見影響因素進(jìn)行總結(jié)，并總結(jié)出當(dāng)前臨床氣道濕化護(hù)理的研究進(jìn)展。以下進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 氣道濕化的影響因素

氣管切開是臨床重癥顱腦外傷患者常用治療方法，但患者氣管切開后必須保持氣道濕潤，以維持患者氣道粘液-纖毛系統(tǒng)具備正常防御功能和生理功能，從而有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

而當(dāng)前影響氣道濕化效果的主要原因有2點(diǎn)：氣道濕化不足和氣道濕化過度。氣道濕化不足將導(dǎo)致患者氣道纖毛及粘液腺破壞，引起患者假復(fù)層柱狀上皮及相關(guān)組織破壞，引起氣管粘膜細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)病變，進(jìn)而導(dǎo)致患者氣管相關(guān)細(xì)胞脫落，出現(xiàn)粘膜潰瘍等，甚至導(dǎo)致患者氣道出現(xiàn)反應(yīng)性充血。致使患者氣管功能喪失，引起患者出現(xiàn)肺不張，嚴(yán)重影響患者治療效果。氣道濕化過度主要分為2種狀況：當(dāng)濕化器溫度過高時(shí)，將導(dǎo)致患者氣道粘膜溫度過高，甚至引起患者氣管燒傷，導(dǎo)致肺水腫或氣道狹窄狀況；當(dāng)患者吸入的氣體未加熱，而呼吸道給予大量水分時(shí)，將導(dǎo)致水分蒸發(fā)消耗熱量，引起患者體溫下降，氣管粘膜纖維清除功能下降，而粘液增多，影響患者氣管功能［4］。氣道濕化不足的影響因素包括濕化液和濕化方式的選擇，氣道濕化過度的影響因素包括濕化液濃度和濕化方式的選擇。

2 濕化液選擇

當(dāng)前臨床常用的濕化液是8萬U慶大霉素+5 mg地塞米松+10 mg糜蛋白酶+250 ml生理鹽水（0.9%），使用地塞米松能加強(qiáng)對患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，從而減少細(xì)胞膜通透性，抑制炎癥和水腫狀況，促進(jìn)患者氣道暢通；使用糜蛋白酶能稀釋患者痰液，促進(jìn)患者排痰。一些研究［5］將濕化液中的生理鹽水濃度降低，將0.9%生理鹽水換成0.45%生理鹽水，以便生理鹽水在支氣管肺內(nèi)蒸發(fā)后，在氣道中再濃縮后濃度更接近于生理鹽水，以減少對氣道的刺激。一些研究中將濕化液加入碳酸氫鈉溶液，通過碳酸氫鈉對革蘭陰性菌良好的清除效果來預(yù)防患者發(fā)生肺部感染。一些研究［6］中在濕化液中加入沐舒坦以預(yù)防患者肺泡萎縮，促進(jìn)排痰。

3 濕化方式選擇

3.1 濕化套管外口敷料

將2層無菌生理鹽水紗布覆蓋于患者氣管套口，并定期觀測紗布狀況，當(dāng)紗布上附著痰液時(shí)，及時(shí)進(jìn)行更換。這樣既能保持患者呼吸道處于濕潤狀態(tài)，又能有效避免相關(guān)物質(zhì)進(jìn)入患者呼吸道引起感染。一些研究中對這種方法進(jìn)行改造，將常規(guī)消毒的濕化罩套置于患者氣管切開處，向紗布噴水，保持紗布潮濕，效果顯著。

3.2 氣管給藥

氣管給藥方法種類較多。主要分為間歇給藥和持續(xù)給藥。間歇給藥方法為：配置濕化液，使用注射器向患者氣管緩慢滴注濕化液，5 ml/次，5 min/次，間隔30 min/次。但進(jìn)行間歇給藥時(shí)具有一定缺點(diǎn)，如進(jìn)行滴注濕化時(shí)，易引起患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，刺激性咳嗽將導(dǎo)致患者血?dú)庾兓?，影響治療效果?］。且刺激性咳嗽時(shí)，將引起患者濕化液咳出，進(jìn)而導(dǎo)致患者濕化液量不足，引起濕化不足，導(dǎo)致痰液黏稠，影響患者排痰效果，嚴(yán)重時(shí)甚至引起患者需多次吸痰治療，引起氣道出血。且使用注射器進(jìn)行滴注治療時(shí)，護(hù)理人員工作量較大，工作效率不高，且滴注治療易導(dǎo)致濕化液污染，影響濕化效果。

持續(xù)給藥中又含有多種方法。如持續(xù)輸液器濕化法和微量泵濕化法。輸液器濕化方法：將輸液器連接濕化液，將頭皮針固定在氣管套管口的紗布上。一些研究中直接將頭皮針穿置于患者吸氧管上或?qū)⑨橆^去掉后，直接將軟管置于患者氣管導(dǎo)管中固定。滴注速度4～10滴/min，根據(jù)患者實(shí)際痰液狀況進(jìn)行調(diào)整［8］。微量泵濕化可根據(jù)使用器具狀況分為注射泵濕化法和輸液泵濕化法。注射液濕化法是將抽取濕化液的針筒置于50 ml微泵上，并與延長管連接，延長管另一端與輸液針連接，根據(jù)患者實(shí)際病情狀況調(diào)整滴速。一些研究中使用2只針筒，1支中置入普通濕化液，另1支中置入含抗生素的濕化液，將2支注射器置于雙道微量泵上，并使用2支延長管連接輸液針，去掉針頭后置于患者氣管導(dǎo)管5～8 cm處，保持流速2～6 ml/h，同時(shí)進(jìn)行滴注。輸液泵濕化法是在輸液器濕化法的基礎(chǔ)上，將輸液器置于輸液泵中，持續(xù)滴注，滴速為4滴/min。

采取持續(xù)氣道濕化給藥時(shí)能有效避免患者出現(xiàn)刺激性咳嗽及嗆咳狀況，減少患者氣道損傷，保證患者治療效果。采取持續(xù)氣道濕化治療時(shí)，能調(diào)整滴速，滿足患者氣道濕化需求，從而促進(jìn)患者呼吸道纖毛運(yùn)動活躍，促進(jìn)患者粘液稀釋，避免痰痂的形成，促進(jìn)患者呼吸道處于暢通狀態(tài)。采取氣道濕化治療后，能促進(jìn)患者痰液保持稀薄狀態(tài)，有效減少吸痰治療頻率和時(shí)間，減少了患者氣道刺激和氣道損傷，避免了低血氧癥發(fā)生率及氣道出血發(fā)生率。且采取氣道濕化時(shí)，能及時(shí)根據(jù)患者實(shí)際狀況進(jìn)行滴速調(diào)整。但相關(guān)研究結(jié)果顯示，采取氣道濕化治療時(shí)，若患者頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，輸液針可從患者氣管導(dǎo)管口脫出，因此增加了護(hù)理人員日常工作量，且易導(dǎo)致輸液針污染，進(jìn)而引起患者感染。一些研究中針對上述輸液針針頭脫出狀況，使用固定器進(jìn)行針頭固定后，有效避免了脫出狀況［9］。

3.3 霧化吸入

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，霧化吸入在臨床上的運(yùn)用也越來越廣泛。其主要是指將藥物或水分進(jìn)行散成霧狀吸入的過程。這種霧化吸入法能有效促進(jìn)藥物或相關(guān)水分形成霧滴或微粒，在患者氣道中懸浮，粘附于患者氣道，促進(jìn)患者氣道濕潤，促進(jìn)痰液稀釋，并能促進(jìn)患者炎癥消除，且霧化顆粒形成越多，其密度越大，濕化效果也會越優(yōu)。霧化吸入時(shí)，霧滴的大小狀況直接決定了患者呼吸道沉淀深度狀況，研究結(jié)果證明直徑2～10 μm霧滴沉淀在小氣道中濕化作用較強(qiáng)。

霧化吸入時(shí)其主要包括2種方法［10］：超聲霧化吸入法和氧氣霧化吸入法。超聲霧化吸入法是指將霧化液置入超聲霧化器，將管道一端連接面罩，置于氣管套管處，4～6 h/次，20 min/次。若患者處于缺氧狀態(tài)，可進(jìn)行短時(shí)間、小劑量間歇霧化。

采取霧化吸入時(shí)，其霧滴分子較大，便于粘附在患者氣道壁上，保證了氣道濕化效果，但霧滴分子粘附力較大，常吸附于氣道壁，也直接導(dǎo)致氣道深部霧化效果不佳，一定程度上影響了氣道整體濕化效果［11］。采取霧化吸入時(shí)，患者在一定程度上需采取吸氣輔助霧滴吸入，且進(jìn)行超聲霧化吸入時(shí)，需將霧化器進(jìn)行消毒后，才能將其提供給其他患者使用，一定程度上增加了護(hù)理人員日常工作量，并需加強(qiáng)對患者的護(hù)理，避免患者發(fā)生感染。且對于缺氧較為嚴(yán)重患者，采取霧化吸入時(shí)，患者耐受性較低，無法進(jìn)行治療。

氧氣吸入是指將8～10 ml濕化液直接面罩式吸氧噴霧瓶，將吸氧噴霧瓶打開，保持氧流量4～6 L/min，使用面罩直接連接患者氣管套管，15～20 min/次，氧氣霧化吸入對患者耐受狀況要求較低。在實(shí)際治療中，需根據(jù)實(shí)際室內(nèi)濕度、室溫狀況、患者呼吸道分泌量粘稠狀況適當(dāng)調(diào)節(jié)氧氣霧化吸入頻率，可每2 h注入1次濕化液。進(jìn)行氧氣霧化吸入時(shí)，氧氣可作為動力，能將濕化液撞擊成顆粒，從而使得煙霧分子較小，對于較小的氣道也能進(jìn)行治療，能有效改善患者氣道痙攣狀況，緩解患者炎癥狀況。且進(jìn)行霧化吸入時(shí)，能同時(shí)給予患者吸氧治療，從而改善患者通氣狀況。對于不耐受的患者，可根據(jù)實(shí)際需求狀況，給予患者小霧量、間歇性治療，避免出現(xiàn)刺激性咳嗽，減少了患者氣道損害，患者治療過程中舒適度較高。采取氧氣霧化吸入時(shí)，能有效減少患者吸痰頻率及時(shí)間，能促進(jìn)患者痰液排出，減少患者氣道粘膜損傷，避免患者氣道出血。且氧氣吸入治療時(shí)，采取專物專人專用原則，有效避免了患者感染狀況。

3.4 人工鼻濕化

在患者氣管套管外口連接人工鼻，以減少患者呼吸道水分流失，避免痰液堵管，促進(jìn)氣道暢通。

重型顱腦損傷患者病情危急，常出現(xiàn)意識障礙、嘔吐、頭痛、癲癇、感覺障礙、偏盲、失語等相關(guān)癥狀，氣管切開是臨床常見治療過程，臨床需加強(qiáng)對患者氣道濕化護(hù)理，根據(jù)患者實(shí)際狀況采取針對性濕化液和濕化方式，提高氣道濕化質(zhì)量，減少患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療效果。

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Airway Wet Nursing Progress Analysis in Patients With Severe Craniocerebral Trauma After Tracheotomy

HUANG Shuping Pingle County People's Hospital，Guilin 542400，China

【Abstract】

【中圖分類號】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0260-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．192

作者單位：542400 廣西桂林平樂縣人民醫(yī)院