■ 宋 科李志遠(yuǎn)王衛(wèi)東于志新陳 東

我國手術(shù)意外險推廣所面臨的困境

■ 宋 科①李志遠(yuǎn)①王衛(wèi)東①于志新①陳 東①

手術(shù)意外險 手術(shù)意外 醫(yī)療爭議 醫(yī)療糾紛 醫(yī)患關(guān)系

手術(shù)難免會發(fā)生醫(yī)方無過錯、非預(yù)見性的手術(shù)意外，但目前國內(nèi)缺乏無過錯行為損害補償方式，患方只能自己承擔(dān)這種不利后果，常常因經(jīng)濟(jì)原因而與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療爭議。手術(shù)意外險可以有效地保障發(fā)生手術(shù)意外時患方的經(jīng)濟(jì)利益，緩解醫(yī)患矛盾，但在推廣過程中卻面臨著多種困難。作者對手術(shù)意外險推廣的過程中所面臨的困難進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出建議，期望該險種得到更好的推廣。

【Key words】accident insurance of surgery， surgical accident， doctor-patient conflicts， medical dispute， doctor patient relationship

【Abstract】Non-fault， unpredictable surgical accident will inevitably occur during surgical operations. According to the status quo of lack of no-fault compensation， patients can only undertake the adverse consequences by themselves， which might lead to medical dispute eventually due to the economic reasons. The accident insurance of surgery which eff ectively protects the economic interests of patients and eases the doctorpatient conflicts is confronted with the promotion dilemma now. This paper summarized and analyzed the diffi culties in the processing of promoting accident insurance and gave recommendations， expecting better promotion for this insurance.

Author’s address：Fu Wai Hospital， CAMS & PUMC， No.167， Beilishi Road， Xicheng District， Beijing， 100037， PRC

手術(shù)意外險是針對非預(yù)見性的手術(shù)意外而設(shè)立的險種。非預(yù)見性指的是手術(shù)之前未確定的、僅具有可能性的事件，包括但并不限于手術(shù)知情同意書所列舉的可能發(fā)生的不利后果，以及針對該不利后果在術(shù)前已經(jīng)確定的手術(shù)計劃。手術(shù)意外指的是術(shù)中、術(shù)后患者所發(fā)生的一系列病理改變，可能會造成患者死亡、殘疾或費用的增加等后果。在手術(shù)過程中，難免會發(fā)生醫(yī)方無過錯、非預(yù)見性的手術(shù)意外，手術(shù)意外會造成患方額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國又缺乏相應(yīng)的無過錯行為損害補償方式［1］，因此會成為醫(yī)患發(fā)生爭議的原因之一。手術(shù)意外險可以承擔(dān)起一部分無過錯行為損害的補償責(zé)任，緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，其推廣有著深遠(yuǎn)的意義，但在推廣過程中卻面臨著諸多困難。

1　來自于患方的困難

1.1患方風(fēng)險意識不高

患方多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)知識，對手術(shù)風(fēng)險的預(yù)計不足，加之現(xiàn)在某些媒體宣傳醫(yī)院時過于強調(diào)手術(shù)成功率，弱化了患方的風(fēng)險意識，導(dǎo)致患者風(fēng)險意識不高，認(rèn)為手術(shù)意外險作用不大而不愿購買。

1.2患方不愿額外承擔(dān)手術(shù)意外險費用

患方認(rèn)為己方已經(jīng)承擔(dān)了數(shù)額較大的手術(shù)費用，而醫(yī)院手術(shù)意外發(fā)生幾率那么低，因此沒有必要額外多花錢再買一份手術(shù)意外險，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

1.3迷信思想作祟

有的患者較為迷信，常見于老年患者，自稱認(rèn)為意外險是一種“詛咒”，買了后反倒容易出現(xiàn)意外，不買心里還踏實一些，表示在家時就不買任何保險，所以不會購買手術(shù)意外險。

1.4家屬意見不一致

某些老年患者的手術(shù)費用源于多名子女，子女對手術(shù)意外險看法各異，達(dá)不成一致意見時也不會購買。

1.5對保險公司信譽存在疑慮

在一項針對住院患者商業(yè)醫(yī)療保險的調(diào)查中，6.3%的患方認(rèn)為理賠難，4.7%的患方認(rèn)為信譽度低［2］，同樣的質(zhì)疑也存在于手術(shù)意外險之中。患方表示萬一出了手術(shù)意外而保險公司不理賠怎么辦，沒有時間去跟保險公司糾纏理賠一事。

2　來自醫(yī)方的困難

2.1有些醫(yī)生對手術(shù)風(fēng)險未予足夠重視

我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式中，沒有重視對醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識教育，從業(yè)風(fēng)險意識不足［3］，導(dǎo)致有些醫(yī)生不注重術(shù)前風(fēng)險告知，泛泛而談，甚至片面強調(diào)手術(shù)成功率，間接影響到患方的手術(shù)意外險購買積極性。

2.2醫(yī)生對手術(shù)意外險了解不夠充分

有些醫(yī)生對手術(shù)意外險了解不足。此外，保險公司在推廣手術(shù)意外險時，在有些情況下會影響到醫(yī)生工作，導(dǎo)致其對手術(shù)意外險推廣所持的態(tài)度比較漠然。

2.3醫(yī)院無相應(yīng)用房提供給保險公司使用

醫(yī)院和保險公司既不是合作關(guān)系，也不存在利益關(guān)系，且根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，醫(yī)院沒有相應(yīng)用房交付保險公司使用，但為了患者投保方便，只能將投保點設(shè)在一個角落，也會影響到手術(shù)意外險的推廣。

3　媒體對手術(shù)意外險推廣影響

3.1部分媒體對手術(shù)意外險報道不全面

2005年4月18日，“阜外醫(yī)院不投保不能做手術(shù)？院方稱為病人著想”［4］一文發(fā)表。時隔不久，另外一篇“手術(shù)意外險遭遇意外”［5］發(fā)表，兩文作者從院方作為第一受益人是否合適、保費金額等幾個方面進(jìn)行了評述。首先，兩者都未談及手術(shù)意外風(fēng)險及風(fēng)險程度；其次，兩者忽略了保險本意——保險是在社會團(tuán)結(jié)、互助共濟(jì)原則上建立的風(fēng)險分擔(dān)機制，是社會經(jīng)濟(jì)保障制度的重要組成之一；再次，他們未從發(fā)生手術(shù)意外的患方角度思考及討論，顯然有失偏頗。這些不全面的報道也影響了手術(shù)意外險的大范圍推廣。

3.2主流媒體對手術(shù)風(fēng)險宣傳力度不足

極少有媒體對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行正面宣傳，造成公眾對手術(shù)風(fēng)險的認(rèn)知度不高。有些醫(yī)院在媒體過度宣傳手術(shù)成功率等內(nèi)容，使民眾對手術(shù)有了較高心理預(yù)期，降低了手術(shù)風(fēng)險的意識，間接導(dǎo)致患方購買手術(shù)意外險意識降低。

4　保險業(yè)自身缺陷對手術(shù)意外險的影響

4.1國內(nèi)保險業(yè)較國外相對落后

跟國外保險業(yè)相比，我國保險業(yè)存在相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)督管理、管理模式、信息化等方面存在落后情況［6］，造成保險深度不到3%，民眾購買保險意識較差。在保險業(yè)這種大環(huán)境下，手術(shù)意外險的推廣必然受到影響。

4.2失信問題導(dǎo)致保險信任度不足

某些保險代理人員素質(zhì)較低，保險公司違規(guī)經(jīng)營等現(xiàn)象，造成民眾對保險業(yè)有“投保容易，索賠難；收錢迅速，賠款拖拉”［7］的不良印象。這是手術(shù)意外險大范圍推廣中的較大阻力。

5　國家對手術(shù)意外險推廣力度不足

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》中第十二條指出：積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責(zé)任保險。之后，國家對醫(yī)責(zé)險進(jìn)行了大范圍推廣，而手術(shù)意外險卻較少進(jìn)行宣傳，也未出臺相應(yīng)細(xì)則，導(dǎo)致手術(shù)意外險的推廣范圍和醫(yī)院推廣力度降低。

6　對策及建議

6.1應(yīng)出臺手術(shù)意外險鼓勵性政策及措施

手術(shù)意外險的推廣過程中面臨著多方面、多因素影響，導(dǎo)致其進(jìn)展緩慢。我國暫無類似于新西蘭無過錯行為損害補償機制的政策——新西蘭意外事故委員會對手術(shù)意外患者有一定的補償以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此國情之下，手術(shù)意外險不失為針對手術(shù)意外患方的一種有效經(jīng)濟(jì)保障手段，國家應(yīng)出臺相應(yīng)細(xì)則及鼓勵措施來推廣該險種。

6.2媒體應(yīng)客觀認(rèn)知、宣傳手術(shù)風(fēng)險

媒體應(yīng)正面告知民眾手術(shù)中必然蘊藏的風(fēng)險，提高他們的手術(shù)風(fēng)險意識，讓民眾認(rèn)識到手術(shù)風(fēng)險是一種無法避免的客觀存在，學(xué)會理性面對這種不良后果，進(jìn)而選擇手術(shù)意外險來規(guī)避這種不良后果所帶來的財務(wù)風(fēng)險。

6.3保險業(yè)需加強規(guī)范管理

國家應(yīng)出臺相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)范保險業(yè)。此外，保險業(yè)內(nèi)也應(yīng)通過自律來提高服務(wù)水平，避免個別公司、個別業(yè)務(wù)員導(dǎo)致的信譽降低問題，提高民眾購買保險的廣度與深度。大環(huán)境好了之后，手術(shù)意外險的推廣才能更順利進(jìn)行。

6.4關(guān)于保費及賠償建議

保費及賠償問題，是否可根據(jù)相應(yīng)病種及手術(shù)風(fēng)險程度等因素確定保費金額，由醫(yī)保統(tǒng)一支付，通過投保量的擴大而降低保費，然后交由相關(guān)公司或部門運作。當(dāng)發(fā)生手術(shù)意外時，若患方對臨床診療過程無異議時，根據(jù)術(shù)式、臨床結(jié)果、所用器械等因素計算出險金額，給予患方一定的經(jīng)濟(jì)補償；當(dāng)患方對臨床診療過程有異議時，手術(shù)意外險補償機制停止，患方可自行通過法律程序主張自己的權(quán)利。誠然，這將涉及多領(lǐng)域、多行業(yè)的研究及協(xié)作，作者旨在拋磚引玉，期待有更好的方案或措施化解日益增多的醫(yī)患矛盾，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系。

［1］ Brennan TA，Leape LL，Laird NM. Incidence of adverse eventsand negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study I［J］. The New England Journal of Medicine，1991，324（6）:370.

［2］ 孫敏，劉丹萍，汪凱.住院患者商業(yè)醫(yī)療保險狀況及影響因素調(diào)查報告［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（12）:44-46.

［3］ 吳澤全，段素玲，張云華，等.加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險意識教育［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2002（5）:48-49.

［4］ 湯慧梅，張玉瑋.阜外醫(yī)院不投保不能做手術(shù)？院方稱為病人著想 ［N］.北京娛樂信報，2005-04-18.

［5］ 周文杰.手術(shù)意外險遭遇意外［J］.世界醫(yī)學(xué)雜志，2005（5）:8-9.

［6］ 孫廣亞，盧敏，邵若愚.淺析國外保險業(yè)發(fā)展對我國的啟示［J］.時代經(jīng)貿(mào)，2013（10）:82.

［7］ 肖本華.對我國保險公司失信原因的深層次分析［J］.中南民族大學(xué)學(xué)報，2003，23（8）:112-113.

宋 科：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)務(wù)處初級研究員

E-mail：htht194910@163.com

Difficulties on promoting surgery accident insurance /

SONG Ke， LI Zhiyuan， WANG Weidong， YU Zhixin，CHEN Dong// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:69-70

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，100037 北京市西城區(qū)北禮士路167號

2016-01-08］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）