蔡雪玉福建省泉州市第一醫(yī)院病案室，福建泉州　362000

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醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下病案管理工作持續(xù)改進(jìn)

蔡雪玉
福建省泉州市第一醫(yī)院病案室，福建泉州362000

［摘要］目的提高病案管理工作質(zhì)量，保證其在醫(yī)院評(píng)審中達(dá)標(biāo)以及病案信息有效利用。方法參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案管理工作要求，在評(píng)審前強(qiáng)化簿弱環(huán)節(jié)，尋找不足之所在并逐步完善。結(jié)果當(dāng)前病案管理工作在人員配備、出院病案歸檔率、終未質(zhì)控以及病案首頁(yè)疾病和手術(shù)分類(lèi)編碼等方面與標(biāo)準(zhǔn)還存在一定差距。結(jié)論通過(guò)實(shí)際工作狀況必須加強(qiáng)病案學(xué)科建設(shè)、制定病案管理相關(guān)制度、措施，推動(dòng)病案管理工作持續(xù)改進(jìn)。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院評(píng)審；標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)；病案管理；持續(xù)改進(jìn)

原衛(wèi)生部為了使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，自2011年始啟動(dòng)新一輪的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療信息資源，是醫(yī)院評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的可靠依據(jù)。依照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估、評(píng)價(jià)、評(píng)審，標(biāo)準(zhǔn)中分級(jí)達(dá)標(biāo)項(xiàng)目至少有100多處與病案信息利用相關(guān)［1］，體現(xiàn)病案管理部門(mén)作為醫(yī)院管理重要的組成部分，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中具有重要的任務(wù)和作用，以等級(jí)醫(yī)院為契機(jī)，強(qiáng)化當(dāng)前病案管理中的簿弱環(huán)節(jié)，推動(dòng)病案管理工作持續(xù)改進(jìn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1　參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案管理工作現(xiàn)狀

自原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作以來(lái)，我院作為地區(qū)級(jí)三級(jí)甲級(jí)醫(yī)院為了迎接復(fù)評(píng)正不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，病案管理部門(mén)也隨之同步在發(fā)展，為了保證病案管理部門(mén)在評(píng)審中能順利達(dá)標(biāo)以及病案信息有效利用，在實(shí)際工作中必須參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)尋找不足之所在并逐步完善。

1.1病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理

由于我國(guó)的病案管理專(zhuān)業(yè)教育起步晚，大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員來(lái)源于護(hù)理專(zhuān)業(yè)或其他非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，而本專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)評(píng)審要求具備臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)或衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，受學(xué)歷限制專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)難以解決，只能走相關(guān)專(zhuān)業(yè)如檔案管理專(zhuān)業(yè)、衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)等職稱(chēng)，影響了病案工作質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。如我院現(xiàn)有病案管理人員16人，衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)人員僅4人，非專(zhuān)業(yè)人員達(dá)75%；中級(jí)職稱(chēng)4人，初級(jí)職稱(chēng)12人。按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款（4.27.1.1）C：要求醫(yī)院必須配置病案管理人員滿(mǎn)足工作需求，形成梯隊(duì)，非專(zhuān)業(yè)人員＜50%，人員結(jié)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)差距甚遠(yuǎn)，難以達(dá)到此條款最低級(jí)要求。

1.2病案管理規(guī)章制度不落實(shí)

表現(xiàn)在臨床醫(yī)務(wù)人員未能?chē)?yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，影響出院病歷的歸檔率。盡管現(xiàn)階段通過(guò)病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎(jiǎng)懲措施，出院病歷7個(gè)工作日歸檔率已從2014年的50%提升到90%以上，達(dá)到評(píng)審條款（4.27.2.6）保持病案可獲得性C（5）要求，而A：住院病歷在兩個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95 %，此數(shù)據(jù)幾乎為零，要達(dá)到滿(mǎn)意歸檔率，有待制定更為有效的管理機(jī)制加以約束。

1.3終未病案質(zhì)量監(jiān)控不到位

醫(yī)院未配備專(zhuān)職的病案質(zhì)控醫(yī)師，質(zhì)控科定期抽查病案數(shù)量有限，一般每月抽查各專(zhuān)業(yè)組出院病案10～20份，檢查數(shù)占總出院病案數(shù)不到15%，絕大多數(shù)終未病案得不到有效的質(zhì)量檢查與監(jiān)控。評(píng)審條款（4.27.4.2）有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織A：要求年度住院病案總檢查數(shù)須占住院病案數(shù)≥70%，目前終未病案質(zhì)控工作明顯不到位，況且兼職的質(zhì)控醫(yī)師大都未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，未取得病案質(zhì)控師資格，無(wú)法從更專(zhuān)業(yè)的角度審核病案內(nèi)涵質(zhì)量［2］，職能科室難以全面正確評(píng)估、總結(jié)問(wèn)題病案。影響病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與病案信息在評(píng)審中的利用。

1.4疾病和手術(shù)分類(lèi)編碼不準(zhǔn)確

評(píng)審核心條款（4.27.5.1）要求采用衛(wèi)生部發(fā)布的ICD-10與ICD-9-CM-3對(duì)出院病案的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行分類(lèi)編碼。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院普遍在HIS系統(tǒng)中用計(jì)算機(jī)操作編制疾病分類(lèi)和手術(shù)分類(lèi)操作索引，部分編碼人員未接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，編碼時(shí)不懂使用ICD書(shū)籍查碼、核對(duì)，完全依賴(lài)計(jì)算機(jī)庫(kù)編碼，容易造成編碼不準(zhǔn)確。不利于臨床路徑病種及部分評(píng)審要求的單病種、住院重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)提取，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)的客觀(guān)評(píng)價(jià)。

2　探索病案管理工作持續(xù)改進(jìn)新思路

2.1加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)對(duì)提高病案管理工作質(zhì)量起著關(guān)鍵性的作用。當(dāng)今，我國(guó)衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)教育最高學(xué)歷仍為大專(zhuān)，學(xué)歷偏低，不符合本地區(qū)招聘條件，近幾年來(lái)，我院病案室新招聘人員仍為衛(wèi)生管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的本科生或研究生為主。因此，加強(qiáng)在職繼續(xù)教育顯得至關(guān)重要。病案室學(xué)科帶頭人應(yīng)積極落實(shí)科室人才培養(yǎng)計(jì)劃，建設(shè)人才梯隊(duì)，通過(guò)短期培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在條件允許情況下鼓勵(lì)年輕病案管理人員參加成人高考深造本專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，培養(yǎng)和造就高層次、高素質(zhì)的病案管理人才隊(duì)伍，既解決專(zhuān)業(yè)人員缺乏問(wèn)題，又為病案管理人員專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)的評(píng)定創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo)。

2.2重新制定病案回收管理制度

病案回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，只有及時(shí)回收病案才能確保整本病案的正常管理［3］。依據(jù)評(píng)審條款（4.27.2.6）A:住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95 %，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100 %的要求，醫(yī)院必須重新制定符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的病案回收的管理制度，建立完善的病歷回收監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管［4］。在病案形成中由科主任加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效的督促，質(zhì)控科定期檢查運(yùn)行病歷各種記錄完成情況；未及時(shí)歸檔的病案由病案室負(fù)責(zé)催繳并統(tǒng)計(jì)，從2016年始采用階梯式的獎(jiǎng)懲措施，并把歸檔率納入各科醫(yī)療質(zhì)量年終績(jī)效考核。在保證7個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%的基礎(chǔ)上，逐步提升5個(gè)工作日歸檔率、3個(gè)工作日歸檔率，直到2個(gè)工作日歸檔率達(dá)標(biāo)。

2.3完善HIS信息管理系統(tǒng)功能

鑒于臨床醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著繁忙診療和手術(shù)工作等客觀(guān)因素。該院引進(jìn)了條形碼技術(shù)，住院處通過(guò)HIS系統(tǒng)在為患者辦理住院時(shí)電子病歷首頁(yè)右上角自動(dòng)產(chǎn)生順序編排條形碼，并與醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、病案信息管理系統(tǒng)對(duì)接，同時(shí)設(shè)定歸檔期限?；颊咿k理出院后從上述三個(gè)系統(tǒng)可查詢(xún)未歸檔病歷信息，一旦超期明細(xì)單欄目上會(huì)顯示未交狀態(tài)、超期天數(shù)，使臨床醫(yī)師及時(shí)掌握未歸檔病案的數(shù)據(jù)。病案室可通過(guò)超期明細(xì)數(shù)據(jù)在院部OA網(wǎng)上發(fā)布催交通知，并能利用這些數(shù)據(jù)來(lái)做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，從而提高病案歸檔率。

2.4發(fā)揮病案管理委員會(huì)的職能作用

在實(shí)際的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的過(guò)程中，對(duì)于醫(yī)院的綜合評(píng)價(jià)主要是來(lái)自于病案在不同階段中記錄的患者各項(xiàng)資料以及信息［5］?？梢?jiàn)，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要項(xiàng)目，必須引起醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的重視。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》出臺(tái)，為保護(hù)病案的真實(shí)性和合法性，病案質(zhì)控工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到病案形成各環(huán)節(jié)中，并不意味著可以取消終未質(zhì)控，而是對(duì)病案室終末質(zhì)量管理工作提出了更高的要求。病案管理委員會(huì)統(tǒng)籌全院的病案質(zhì)量管理，須以評(píng)審條款（4.27.4.2）有病歷質(zhì)控和評(píng)價(jià)組織B級(jí)要求在病案管理工作流程中增設(shè)質(zhì)控組，配備2～3人專(zhuān)職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行檢查，通過(guò)病案終末質(zhì)量監(jiān)控，查找病案質(zhì)量缺陷的根本原因，并制定有效措施，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量［6］。

2.5規(guī)定病案首頁(yè)編碼人員持證上崗

疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)是病案管理中專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)極強(qiáng)的一項(xiàng)工作，2012年衛(wèi)生部發(fā)布的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了病案科工作的評(píng)審指標(biāo)，其中規(guī)定疾病分類(lèi)編碼人員必須持有編碼技能水平考試合格證書(shū)。為了滿(mǎn)足評(píng)審數(shù)據(jù)、指標(biāo)的提取，提高編碼的正確率，使編碼人員能運(yùn)用ICD的知識(shí)和編碼技巧，通過(guò)分析病歷和使用ICD工具書(shū)進(jìn)行編碼，摒棄只依賴(lài)計(jì)算機(jī)編碼庫(kù)分類(lèi)編碼不良習(xí)慣。我院準(zhǔn)備制定編碼人員崗位職責(zé)，調(diào)整現(xiàn)有的工作流程，明確規(guī)定編碼人員須獲得資質(zhì)證書(shū)方能勝任。優(yōu)先選派具有二年以上編碼經(jīng)驗(yàn)，工作成績(jī)比較突出人員參加全國(guó)病案協(xié)會(huì)舉辦的疾病和手術(shù)編碼學(xué)習(xí)并考試，爭(zhēng)取在醫(yī)院評(píng)審時(shí)編碼崗人員全部持證上崗。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的出臺(tái)，有利于優(yōu)化病案管理工作。在評(píng)審前參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)規(guī)范病案管理工作，以三級(jí)甲等醫(yī)院為目標(biāo)，努力探索工作中的不足環(huán)節(jié)，利用病案管理水平持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終促進(jìn)醫(yī)院自身發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)療體制改革，達(dá)到醫(yī)院評(píng)審目的。

［參考文獻(xiàn)］

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Continuous Improvement of Medical Record Management Under the Hospital Evaluation Standard

CAI Xue-yu
The first hospita1 of Quanzhou city in Fujian province，Quanzhou，F(xiàn)ujian Province，362000 China

［Abstract］Objective To improve the qua1ity of medica1 record management，and make sure that the work can reach the standard of hospita1 eva1uation and to get fu11 use of medica1 records. Methods With reference to requirements of hospita1 eva1uation，we find out the weak 1ink of medica1 record management and strengthen it gradua11y. Results There is sti11 some certain deficiency comparing with the standard requirement of medica1 record management in our current job，inc1uding staffing，archiving rate of medica1 record of the discharged patients，fina1 qua1ity contro1 and the c1assification coding for disease and surgery in home page of medica1 record. Conclusion Through the actua1 working faction，we shou1d strengthen the construction of medica1 discip1ines and set up regu1ations for medica1 record management to improve our work continuous1y.

［Key words］Hospita1 eva1uation；Standard point；Medica1 record management；Continuous improvement.

收稿日期：（2015-10-26）

［作者簡(jiǎn)介］蔡雪玉（1967.9-），女，福建泉州人，本科，檔案館員，研究方向：病案管理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.03.174

［中圖分類(lèi)號(hào)］R197

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2O16）O1（c）-O174-O2