劉　俊，武克文，王志中，廉　杰，張佩燕（山西省榮軍精神康寧醫(yī)院社工部，山西　晉中　030600，liujun030@63.com；山西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，山西　太原　03000）

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關(guān)于社會工作介入榮軍精神障礙患者治療的倫理思考*

劉俊1，武克文1，王志中2，廉杰1，張佩燕1
（1山西省榮軍精神康寧醫(yī)院社工部，山西晉中030600，liujun110302@163.com；2山西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，山西太原030001）

〔摘要〕通過對精神健康社會工作者常面臨的諸如保密、知情同意、案主自決等倫理困境的分析，指出社會工作者在處理倫理困境時以保護生命、患者利益優(yōu)先和醫(yī)學(xué)人道主義原則為指導(dǎo)，做出符合倫理和服務(wù)對象利益的選擇。

〔關(guān)鍵詞〕精神障礙；社會工作倫理；知情同意；案主自決

榮軍精神障礙患者（以下統(tǒng)稱為“榮軍休養(yǎng)員”）是指帶病回鄉(xiāng)復(fù)員退伍軍人中的重癥精神障礙患者。大部分榮軍休養(yǎng)員長期住院治療，與家人、外界聯(lián)系相對較少，治療和康復(fù)方式也相對單一。醫(yī)務(wù)社會工作在我國處于發(fā)展階段，作為一種新興的服務(wù)模式，其在緩解患者情緒與心理困擾，加強支持網(wǎng)絡(luò)，提供社會資源，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系等方面的作用已被廣泛證實［1］。隨著我國醫(yī)學(xué)和社會的發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)務(wù)社會工作介入，必將成為普遍趨勢［2］。在推進社會工作實務(wù)的過程中，倫理問題貫穿始終，厘清倫理困境并給予合適地處理，既能保證社會工作實務(wù)順利開展，又能為同領(lǐng)域其他社會工作者提供有效指導(dǎo)，進一步推動精神健康社會工作的本土化和專業(yè)化。

1　社會工作倫理及倫理困境

社會工作倫理是指一整套指導(dǎo)從事社會工作專業(yè)人員正確履行責(zé)任義務(wù)并預(yù)防道德風(fēng)險的行為規(guī)范，主要涉及到社會工作者對服務(wù)對象、同事、服務(wù)機構(gòu)、社會以及社會工作者作為專業(yè)人員的倫理責(zé)任等多方面的規(guī)則。這些規(guī)則可以促進社會大眾對社工專業(yè)的了解，也可以增進社會工作者的專業(yè)化，使其了解社會工作的倫理原則和倫理標(biāo)準。

社會工作倫理困境是指當(dāng)專業(yè)的核心價值中對專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形，而社會工作者必須決定何種價值要優(yōu)先考慮。醫(yī)務(wù)社會工作源于西方，要將其理論和方法應(yīng)用到深受東方文化熏陶的中國人身上，并行之有效，對社會工作者來說無疑是巨大的挑戰(zhàn)。而精神健康社會工作由于服務(wù)對象的特殊性，在本土化的過程中，更容易與中國人固守的傳統(tǒng)文化理念相沖突，導(dǎo)致精神健康社會工作者陷入兩難的境地。

2　精神健康社會工作的倫理

2.1保密

保密的重要性毋庸置疑，但社會工作者經(jīng)常會遇到不得不面對是否對服務(wù)對象保守秘密的困境。繼續(xù)保守秘密，保護服務(wù)對象隱私，還是違反承諾，對社會工作者來說，是很難抉擇的。在治療和康復(fù)過程中，醫(yī)護人員、康復(fù)師、心理治療師和社會工作者會從不同專業(yè)角度為患者提供服務(wù)，精神健康社會工作者如何既不違反保密原則又恰如其分地為其他專業(yè)技術(shù)人員提供合理建議，其中分寸很難把握。

2.2知情同意

患者知情同意，既表現(xiàn)了對患者人權(quán)的尊重，又能體現(xiàn)醫(yī)療過程中患者的參與性和對自己軀體與生命的決定權(quán)。然而由于榮軍精神障礙的特殊性，簽訂“知情同意”的往往是患者的家屬、民政系統(tǒng)、部隊等相關(guān)單位工作人員。在這種情況下，簽訂“知情同意”的相關(guān)人員是否符合精神障礙患者的期望和利益，醫(yī)護人員和社會工作者很難判斷。即使患者經(jīng)治療后自知力部分或全部恢復(fù)，但由于重性精神障礙患者知情同意能力的評定目前在我國還沒有統(tǒng)一標(biāo)準，絕大多數(shù)患者從治療到康復(fù)仍是被動參與，知情同意得不到充分體現(xiàn)。

2.3案主自決

對個體的高度關(guān)注是西方社會工作價值理念的核心，在西方社會工作價值和生活理念中，個人是決策問題的關(guān)鍵［3］，而重性精神障礙患者往往為無民事行為能力或限制行為能力者，家屬或其他法定代理人代理其自主權(quán)，但家屬所做出的決定有時可能會背離患者的意愿［4］，充分做到“案主自決”有一定難度。部分新入院的榮軍精神障礙患者可能會有自殺、自傷、傷害他人的傾向或者行為，為了患者本人及其他相關(guān)人員的安全，必須對患者實施保護性醫(yī)療措施。有學(xué)者認為，保護性醫(yī)療措施限制了患者的知情權(quán)，實際上已剝奪了患者的自主決定權(quán)［5］。

3　社會工作實務(wù)中倫理困境的可能選擇

社會工作倫理困境的選擇，不同學(xué)者有不同的評判標(biāo)準。對榮軍精神障礙患者來講，又有其特殊性，結(jié)合不同學(xué)者研究和精神健康社會工作實務(wù)情況，針對上述倫理困境，應(yīng)把握以下幾點原則：

3.1保護生命原則

在服務(wù)過程中，保護服務(wù)對象的生命始終是第一位的，如果社工發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象有自傷、自殺或者傷害他人的傾向時，應(yīng)當(dāng)及時告知醫(yī)護人員及第三方，避免悲劇發(fā)生。同時在多專業(yè)團隊合作模式下，社會工作者必須和服務(wù)對象及其他利益相關(guān)者討論保密的本質(zhì)和案主隱私權(quán)的限制，并且簽署保密協(xié)議，告知服務(wù)對象保密例外以及會和哪些專業(yè)技術(shù)人員分享那一層面的內(nèi)容，盡可能將保密原則和保密例外闡述清楚，使服務(wù)對象明確只有與治療和康復(fù)目標(biāo)直接相關(guān)的信息才可以和其他專業(yè)技術(shù)人員分享，并且社會工作者在分享前會征詢服務(wù)對象的同意。

3.2患者利益優(yōu)先原則

由于精神疾病的特殊性，服務(wù)對象在治療初期做到知情同意很難。服務(wù)對象自知力恢復(fù)或部分恢復(fù)后，社會工作者經(jīng)主管醫(yī)師同意，確認其精神癥狀基本或完全消失后，自知力部分或全部恢復(fù)后，以服務(wù)對象能理解的程度向其解釋治療過程中所采取的必要的醫(yī)療措施以及介紹各類康復(fù)活動目的和可能達到的效果，盡可能使服務(wù)對象主動參與到治療和康復(fù)中?？傮w而言，榮軍精神障礙患者的知情同意是一個動態(tài)的過程，需要社會工作者根據(jù)病情做靈活調(diào)整和變化。如果服務(wù)對象缺乏告知后判斷的能力，社會工作者應(yīng)尋求符合案主期望和利益的第三者的同意，最大可能保護患者的利益。

3.3人道主義原則

醫(yī)學(xué)人道主義是指在醫(yī)學(xué)活動中表現(xiàn)出來的同情、關(guān)心患者，尊重患者人格與權(quán)利、維護患者利益、珍視人的生命價值和質(zhì)量的倫理思想。在精神科診療過程中，約束性保護一直是輔助治療和安全管理的有效措施之一，目的是最大限度減少其他意外因素對患者及他人的傷害。由于精神疾病的特殊性，從有利于患者和他人的角度考慮，約束性保護是必要的，雖違背患者意愿，但與醫(yī)學(xué)人道主義原則相一致。醫(yī)護人員在診療過程中要多理解和尊重患者，注重對患者的情緒疏導(dǎo)和心理安慰，減少患者的恐懼心理，并向家屬充分告知和解釋。

4　小結(jié)

社會工作專業(yè)的使命立足于其一整套的核心價值，社會工作倫理守則闡述的價值、倫理原則和標(biāo)準，可供社工專業(yè)人員參考并且判斷其行為，但是社會工作倫理守則并不能保證社會工作者所有的行為均是符合倫理的行為，也不能解決所有的倫理問題和爭議。從事榮軍精神障礙患者的社會工作介入，立足點不能僅限于某個患者及家屬，更要關(guān)注榮軍精神障礙患者和家屬這個龐大的群體，從制度層面、社會機制層面為他們提供幫助和支持，只有這樣，社會工作的倫理價值才能得到真正體現(xiàn)［6］。

〔參考文獻〕

［1］張一奇.上海市綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作模式的建立與評價——以同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院為例［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010（2）：9-11.

［2］李義軍.醫(yī)務(wù)社會工作對疾病治療康復(fù)的介入思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2009，30（7）：36-38.

［3］崔娟，王云嶺.論醫(yī)務(wù)社會工作本土化過程中的倫理困境及對策——以“案主自決”原則與中國本土價值觀沖突為例［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（5）：670-672.

［4］江歡，李義庭.關(guān)于精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：547-548.

［5］朱偉.中國文化環(huán)境中的知情同意：理論與實踐［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2007.

［6］郭永松.中西方社會工作倫理價值體系的差別與醫(yī)務(wù)社會工作［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23 （2）：18-21.

〔修回日期2015-12-01〕

〔編輯商丹〕

·傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理·

The Ethlcal Conslderatlon of SoclalW ork Interventlon ln Sold ler w lth M ental Dlsorder

LIU Jun1，WU Kewen1，WANG Zhizhong2，LIAN Jie1，ZHANG Peiyan1
（1 DePartment of SocialWork，Rongjun Kangning Psychiatric HosPital of Shanxi Province，Jinzhong 030600，China，E-mail：liujun110302@163.com；2 Shanxi Medical University Institute of Humanities，Taiyuan 030001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the ethical Predicaments confronted by mental health social workers，such as confidentiality，informed consent and self-determination.It Pointed out that social workers should guide by the PrinciPles of Protecting life，Patient interest Priority and humanitarianism，andmake decisions conform tomoral and the subjects'interests.

Key words：Mental Disorder；SocialWork Ethics；Informed Consent；Self-determination

〔收稿日期2015-10-27〕

*基金項目：2012年民政部（優(yōu)撫醫(yī)療）立項課題（2012MZBAJ031）

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0036-02