李新豐 王高雄 李承中 黃天從 周文瑞

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，福建 泉州 362000)

腹腔鏡和腸道鏡聯(lián)合保膽取石在老年患者中的應(yīng)用

李新豐 王高雄 李承中 黃天從 周文瑞

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，福建 泉州 362000)

腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石；膽囊功能；脂肪瀉

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)應(yīng)用在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的取石技術(shù)，目前已在臨床廣泛開展〔1，2〕，本文擬分析老年患者行雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年8月48例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超診斷為膽囊結(jié)石；②膽囊的大小正常，膽囊壁厚度≤5 mm，(肝內(nèi)外)膽管未見擴張及結(jié)石。超聲脂肪餐試驗的結(jié)果：膽囊的最大收縮率≥30%；③肝功能正常，無上腹部手術(shù)史；④住院前1個月未發(fā)生急性膽囊炎；⑤術(shù)中診斷與術(shù)前診斷一致，無膽囊管梗阻；⑥患者及其家屬簽署同意書。男19例，女29例;年齡63～75歲，平均(68.4±3.7)歲；其中膽囊單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石12例。

1.2 方法 氣管插管麻醉，應(yīng)用“四孔法”，置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)臟器及膽囊的一般情況，確認(rèn)膽囊無發(fā)生萎縮或粘連。助手將膽囊底部抓起，電鉤切開膽囊，吸引膽汁，以助手穿刺孔穿入16～18號導(dǎo)尿管并反復(fù)沖冼膽囊，直至水色清澈，置入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，若結(jié)石較大則使用沖擊波碎石，取盡膽石，鏡下見膽囊管有膽汁飄入。吸收縫線連續(xù)外翻一層縫合膽囊切口，此孔放置腹腔引流管，縫合各穿刺孔，術(shù)畢。

1.3 指標(biāo)計算 手術(shù)前后患者空腹彩超測量膽囊的長徑、橫徑及前后徑，三者的乘積為膽囊的容量；脂肪餐后彩超測量膽囊的剩余容積與收縮率(4/3π×長×寬×厚計算)。手術(shù)前后對患者的糞便標(biāo)本行蘇丹Ⅲ染色，顯微鏡低倍鏡下每視野的脂肪球10個以內(nèi)為+，超過10個為，也稱脂肪瀉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后膽囊收縮功能對比 手術(shù)前、手術(shù)后3及6個月膽囊容量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后3個月餐后膽囊容量有統(tǒng)計學(xué)差異(t=12.496，P<0.05)。見表1。

2.2 脂肪瀉與年齡的關(guān)系 ≤69歲患者25例，發(fā)生脂肪瀉8例(32%)；≥70歲23例，發(fā)生脂肪瀉15例(65.22%)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.30，P<0.05)。

2.3 脂肪瀉與膽囊壁厚度的關(guān)系 膽囊壁<3 mm 36例，發(fā)生脂肪瀉15例(41.67%)；3～5 mm 12例，發(fā)生脂肪瀉8例(66.67%)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.25，P>0.05)。

2.4 脂肪瀉與膽囊最大收縮率的關(guān)系 最大收縮率≤30%38例，脂肪瀉21例(55.26%)；最大收縮率≥30%10例，脂肪瀉2例(20%)，二者差異顯著(χ2=3.95，P<0.05 )。

2.5 脂肪瀉與膽囊結(jié)石數(shù)量的關(guān)系 單發(fā)36例，脂肪瀉14例(38.89%)；多發(fā)12例，脂肪瀉9例(75%)，二者差異明顯(χ2=4.70，P<0.05)。

時間膽囊容量餐后膽囊容量t值P值手術(shù)前27 6±2 710 9±4 422 410 000000術(shù)后3個月28 9±3 219 5±3 91)12 910 000000術(shù)后6個月27 5±3 18 9±5 82)19 590 000000

1)與術(shù)前比較：t=12.4，P<0.05；2)與術(shù)后3個月比較：t=15.4，P<0.05

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，其因為去除了結(jié)石性膽囊炎而減少了癌變的概率〔3〕。循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)調(diào)查的大量數(shù)據(jù)也顯示，在一定條件下微創(chuàng)保膽取石術(shù)對患者的治療利大于弊〔4,5〕。在保膽手術(shù)過程中為取石需將膽囊壁切開，膽囊本身及周圍的組織會受到一定干擾。這些手術(shù)操作是否會影響到術(shù)后膽囊的功能，影響的程度有多大，術(shù)后短期是否出現(xiàn)脂肪瀉，仍值得研究。結(jié)石取出后膽囊收縮功能受手術(shù)操作時間及創(chuàng)傷強度影響。部分膽汁直接進入腸道，而受膽鹽的刺激腸道蠕動增強，其食物中的脂肪在缺少濃縮的膽汁對其的消化吸收作用，故發(fā)生脂肪瀉〔6〕，從而影響胃腸道的消化吸收功能〔7〕。本研究結(jié)果表明，隨著時間的推移及內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)，膽囊收縮功能又恢復(fù)到了手術(shù)前的水平。年齡越大，膽囊收縮功能恢復(fù)越慢。微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留了膽囊收集、濃縮膽汁并緩沖膽系壓力的功能；對于單發(fā)的膽囊結(jié)石、膽囊壁厚≤3 mm，年齡在70歲以下、癥狀不明顯者，可考慮行保膽手術(shù)，但仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險；術(shù)后3個月內(nèi)以清淡飲食為主，以減少脂肪瀉的發(fā)生；而雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于老年患者，應(yīng)具備適應(yīng)證。

1 王新波，王玉寶，魯 蓓，等.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊功能的比較研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012；6(15)：4480-1.

2 李新豐，王高雄，黃天從，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡等離子動力碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石〔J〕.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2011；8(1)：13-5.

3 周利國，唐才喜，周紅兵，等.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析〔J〕.中華肝膽外科雜志，2009；15(9)：679-81.

4 趙淑坤，張 超，王旺河，等 兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010；27(9)：493-4.

5 李新豐，黎 冉，王高雄，等.呼吸頻率及潮氣量對老年CO2氣腹患者呼吸功能及胃粘膜pH值變化的預(yù)測價值〔J〕.中華診斷學(xué)電子雜志，2014；2(1)：44-6.

6 Behari A，Kapoor VK.Asymptomatic gallstones (AsGs)-to treat or not to〔J〕.Indian J Surg，2012；74(1)：4-12

7 Zannoni M，Viani L,Caramatti C,etal.Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy consid-eration about the "MIVAC" approach 〔J〕.Minerva Chir，2012；67(6)：469-73.

〔2015-10-20修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

泉州市科技項目社會發(fā)展科技醫(yī)療衛(wèi)生類(2013Z54)

李新豐(1957-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事肝膽疾病研究。

R575.6

A

1005-9202(2016)24-6276-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.112