董春霞 胡天曉 牛 凱 胡志娟 史亞男 王利軍 高占紅 劉 冰

(河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

IgA腎病患者血漿不對稱二甲基精氨酸與腎臟病理損傷的相關(guān)性

董春霞 胡天曉1牛 凱 胡志娟 史亞男 王利軍 高占紅 劉 冰

(河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

目的 分析不對稱二甲基精氨酸(ADMA)作為生物標志物在IgA腎病診治中應用的可行性。方法 選取經(jīng)腎活檢證實的IgA腎病患者82例，由體檢中心選取健康志愿者28例作為對照組，所有對象抽取空腹血測量血漿ADMA、血脂、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)和蛋白尿(UP)水平。腎組織行HE染色，采用腎小球損傷評分及腎間質(zhì)、小管損傷評分評價腎臟病理損傷程度。結(jié)果 IgA腎病組與對照組相比，總膽固醇、甘油三酯水平明顯升高；血肌酐、ADMA水平明顯升高，eGFR水平明顯減低(均P<0.01)。IgA腎病組ADMA與Scr、UP呈顯著正相關(guān)，與eGFR呈顯著負相關(guān)；多元線性回歸顯示ADMA與Scr呈正相關(guān)(β=0.343,P<0.01)，與UP呈正相關(guān)(β=0.331,P<0.01)，與eGFR呈負相關(guān)(β=-0.346,P<0.01)。血漿ADMA與腎小球損傷評分(β=0.050,P<0.01)、腎間質(zhì)小管損傷評分(β=0.358,P<0.01)呈顯著正相關(guān)。結(jié)論 IgA腎病患者在eGFR未發(fā)生明顯下降的時期，血清ADMA已出現(xiàn)明顯升高，ADMA可能作為評價IgA腎功能的指標和反映腎臟病理損傷程度的指標。

IgA腎病；不對稱二甲基精氨酸；病理損傷

絕大多數(shù)IgA腎病患者病情呈慢性進行性發(fā)展，是我國終末期腎衰竭的主要病因之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。非對稱二甲基精氨酸(ADMA)是一種內(nèi)源性一氧化氮合酶抑制劑，具有競爭性抑制NOS活性，減少一氧化氮(NO)生成作用〔1,2〕。ADMA與多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，動物模型證明ADMA可以引起腎小球與腎間質(zhì)周圍毛細血管缺血，從而導致腎小球硬化和腎間質(zhì)損傷。本文觀察IgA腎病的患者病理慢性化評分與ADMA水平的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2011年4月至2012年7月我院腎內(nèi)科住院病人，經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病的患者82例，男44例，女38例；年齡19～55〔平均(35.50±13.34)〕歲。選取同期我院體檢中心健康體檢者28例作對照組，男14例，女14例；年齡30～52〔平均(34.3±10.6)〕歲。所有患者均征得本人同意，且符合醫(yī)學倫理標準。診斷標準：IgA腎病是指腎活檢免疫病理檢查在腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的顆粒狀沉積，同時伴有系膜細胞增生、基質(zhì)增多、電鏡觀察系膜區(qū)電子致密物沉積。

1.2 方法 患者入院次日均接受靜脈血生化全項檢測，入院次日晨空腹抽取肘部靜脈血4 ml，采用日本HITACHI 7600-110型全自動生化分析儀上機自動進樣檢測。肌酐(Scr)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)試劑盒均來自日本日立公司試劑盒。尿液標本測定24 h尿蛋白(UP)定量。依照 MDRD公式，計算估測的腎小球濾過率(eGFR)。血漿ADMA測定：腎活檢病理明確診斷后，入組患者均于次日晨抽取空腹靜脈血2 ml，抗凝，1 000 r/min，離心15 min，取上清獲得血漿，-80℃低溫冰箱凍存待測。ADMA采用人ADMA ELISA試劑盒測定?；顧z腎組織常規(guī)行HE染色，另行PAS、PASM、Masson三色染色及免疫熒光。腎小球、腎小管間質(zhì)各項病理參數(shù)的半定量積分采用Katafuchi 評分標準〔3〕，組織學病變活動性/慢性化指數(shù)評分，參照Andredi方法〔4〕。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 與對照組相比，IgA腎病組TC、TG水平明顯升高(P<0.01)；Scr、ADMA水平明顯升高，eGFR水平明顯減低(P<0.01)。見表1。

2.2 血漿ADMA水平比較 IgA腎病組血漿ADMA水平(0.49±0.17)μmol/L明顯高于較對照組(0.22±0.05)μmol/L(P<0.01)。IgA腎病組選取eGFR>100 ml·min-1·1.73 m-2患者28例，ADMA水平(0.35±0.10 μmol/L)與對照組〔(0.22±0.05)μmol/L〕比較有顯著差異(P<0.01)。

2.3 病理損傷評價情況 IgA腎病患者腎小球損傷評分為(2.07±1.71)分，腎間質(zhì)小管損傷評分為(1.87±1.19)分。

2.4 ADMA與臨床各項指標的相關(guān)性 表2可見，ADMA與BMI、MAP、TC、HDL、TG、UA無明顯相關(guān)性；ADMA與Scr、UP呈顯著正相關(guān)，與eGFR呈顯著負相關(guān)。多元線性回歸顯示，ADMA與Scr、UP呈正相關(guān)(P<0.01)，與eGFR呈負相關(guān)(P<0.01)。

一般資料對照組(n=28)IgA腎病組(n=82)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)22 95±2 4623 73±2 34平均動脈壓(MAP，mmHg)99 30±17 16103 05±18 39TC(mmol/L)4 01±0 705 69±2 291)HDL(mmol/L)1 11±0 201 39±0 95TG(mmol/L)1 39±0 382 72±2 001)UA(μmol/L)283 80±56 16320 99±94 21Scr(μmol/L)72 15±9 72109 48±47 601)eGFR(ml·min-1·1 73m-2)109 49±18 6076 73±28 891)UP(g/d)-6 87±2 91腎小球損傷評分-2 07±1 71腎間質(zhì)小管損傷評分-1 87±1 19

與對照組比較:1)P<0.01

表2 ADMA與各指數(shù)間多元回歸分析

指標BS EBetat值P值常量0 6000 203-2 9510 004BMI-0 0090 006-0 12-1 4150 162MAP0 0000 001-0 03-0 3550 724TC0 0020 0060 0260 3000 765HDL0 0110 0160 0630 7100 480TG-0 0010 007-0 015-0 1760 861UA4 619E-50 0000 0260 3120 756UP0 0190 0050 3313 7090 000Scr0 0000 0000 3432 4730 008eGFR-0 0020 001-0 346-2 8410 006腎小球損傷0 0050 0120 0500 4240 673腎小管間質(zhì)損傷0 0510 0170 3582 9710 004

2.5 ADMA與病理損傷指標相關(guān)性 血漿ADMA與腎小球損傷評分呈顯著正相關(guān)(r=0.490,P<0.01)，與腎間質(zhì)小管損傷評分呈顯著正相關(guān)(r=0.610,P<0.01)；相關(guān)系數(shù)顯示與腎間質(zhì)小管損傷評分的相關(guān)性更好。多元線性回歸顯示，血漿ADMA與腎間質(zhì)小管損傷評分呈獨立正相關(guān)(β=0.358,P<0.01)。

3 討 論

本研究顯示ADMA與腎組織損傷有關(guān)。NO可以通過抑制血管內(nèi)皮凋亡、保護血管內(nèi)皮功能和保持腎臟微血管穩(wěn)態(tài)，來防止腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化。ADMA在IgA腎病患者體內(nèi)，通過抑制NO合成，導致腎臟慢性缺血。Marliss等〔5〕報道表明，ADMA可以損害腎小球的濾過屏障，從而導致腎小球?qū)Π椎鞍椎耐ㄍ感栽黾?。腎小球濾過膜主要由上皮及內(nèi)皮細胞組成，不論其功能和或形態(tài)的改變均可導致對尿蛋白通透性增加，是產(chǎn)生大量蛋白尿的重要原因。因此NO降低是蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要原因。ADMA可以加重蛋白尿，這兩者互相影響，共同加重腎臟損害。

本研究的發(fā)現(xiàn)擴展了先前的觀察，ADMA在CKD1期已經(jīng)開始升高。氧化應激被認為在慢性腎臟病的發(fā)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。有研究顯示〔6〕，與健康受試者相比，血壓正常的CKD患者全身和腎內(nèi)氧化應激均明顯增加。這些結(jié)果表明氧化應激和慢性腎病的這些患者的進展之間的關(guān)系。腎素-血管緊張素-醛固酮轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以降低血壓正常的CKD患者體內(nèi)ADMA的水平，從而延緩腎臟病進展，進一步驗證了ADMA可以作為反映慢性腎臟病患者早期階段治療效果的有用的生物標志物〔6〕。不同于傳統(tǒng)的腎功能受損標志物Scr、尿素氮(BUN)等指標，不僅因為腎功能受損導致的腎臟清除減少、DDAH酶含量減少等原因造成ADMA蓄積，同時ADMA作為內(nèi)皮功能受損及血管通透性減低的參與因子，直接作用于腎臟濾過功能的減低。我們試圖通過大量的臨床試驗證明ADMA檢測可以代表部分腎臟纖維化、硬化的程度，從而用于監(jiān)測慢性腎功能損傷的進程，追蹤終末期腎臟事件發(fā)生。

眾所周知，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，在腎臟受損的進程中，比腎小球硬化所起的作用更大。有研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，普伐他汀可以通過影響體內(nèi)NO的活性，從而使得ADMA在腎小管細胞內(nèi)生成減少，從而減慢糖尿病腎病損傷的進程。腎臟的慢性缺氧是形成腎間質(zhì)纖維化的主要原因。ADMA主要影響血管內(nèi)皮系統(tǒng)，造成腎小管周圍毛細血管缺失，導致組織缺血缺氧，進而出現(xiàn)纖維化及硬化、萎縮。監(jiān)測ADMA可間接反映腎臟纖維化、硬化的進展。因為ADMA與腎臟病理損傷的直接聯(lián)系，其有望成為新的標志物，評判治療效果，為臨床診治提供參考。

1 Boger RH.The emerging role of asymmetric dimethylarginine as a novel cardiovascular risk factor〔J〕.Cardiovasc Res,2003;59(4):824-33.

2 Shivkar RR.Ratio of serum asymmetric dimethyl arginine (ADMA)/nitric oxide in coronary artery disease patients〔J〕.Clin Diagn Res,2014;8(8):CC04-6.

3 Katafuchi R,Kiyoshi Y,Oh Y,etal.Glomerular score as a prognosticator in IgA nephropathy:its usefulness and limitation〔J〕.Clin Nephrol,1998;49(1):1-8.

4 Andredi SP,Bergstein JM.Treatment of severe IgA nephropathy in children〔J〕.Pediatr Nephrol,1989;3(3):248-53.

5 Marliss EB,Chevalier S,Gougeon R.Elevations of plasma methylarginines in obesity and ageing are related to insulin sensitivity and rates of protein turnover〔J〕.Diabetologia,2006;49(2)：351-9.

6 Fujii H.Renin-angiotensin system inhibitors reduce serum asymmetric dimethylarginine levels and oxidative stress in normotensive patients with chronic kidney disease〔J〕.Nephron Extra,2014;4(1):18-25.

7 Ishibashi Y.Pravastatin inhibits advanced glycation end products (AGEs)-induced proximal tubular cell apoptosis and injury by reducing receptor for AGEs (RAGE) level〔J〕.Metabolism,2012;61(8):1067-72.

〔2015-03-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

劉 冰(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事腎臟病臨床研究。

董春霞(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事IgA腎病研究。

R692

A

1005-9202(2016)24-6240-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.094

基金支持：河北省科技支撐計劃項目(No.12276104D-85)

1 邯鄲市中心醫(yī)院腎內(nèi)科