孫樂(lè)瑾 朱 永 王華杰

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮組織氧分壓和二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在重癥感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值

孫樂(lè)瑾 朱 永 王華杰

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

R56 〔摘 要〕目的探討無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮組織氧分壓(tcpO2)和二氧化碳分壓(tcpCO2)監(jiān)測(cè)在重癥感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 67例重癥感染性休克患者為病例組，對(duì)診斷2、24 h的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、tcpO2、tcpCO2、動(dòng)脈血乳酸等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)計(jì)算氧偏移度和二氧化碳偏移度。隨機(jī)抽取30例治愈即將出院患者為對(duì)照組，比較兩組的相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)28 d后的預(yù)后情況將病例組分為存活組(n=51)和死亡組(n=16)，與對(duì)照組比較診斷2 h二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸水平。結(jié)果 病例組診斷2 h的tcpO2水平低于對(duì)照組，tcpCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度以及動(dòng)脈血乳酸水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組PaO2、PaCO2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。存活組tcpCO2、二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸水平高于對(duì)照組而低于死亡組(P<0.05)，存活組與死亡組tcpO2、氧偏移度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)Spearson積矩相關(guān)分析，診斷2 h、24 h二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸之間均呈正相關(guān)(r=0.491、0.433，均P<0.05)。同一時(shí)間的評(píng)估指標(biāo)中，二氧化碳偏移度的ROC曲線面積均大于動(dòng)脈血乳酸，診斷2 h、24 h二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸的ROC曲線面積分別為0.891、0.762、0.915、0.811。結(jié)論 二氧化碳偏移度與重癥感染性休克患者微循環(huán)密切相關(guān)，并且早期監(jiān)測(cè)二氧化碳偏移度有助于早期評(píng)估患者的預(yù)后，臨床有重要的參考價(jià)值。

經(jīng)皮組織氧分壓；經(jīng)皮組織二氧化碳分壓；重癥感染性休克

膿毒癥是由病原微生物浸入宿主，并與機(jī)體的免疫系統(tǒng)以及炎癥反應(yīng)等相互作用后所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，病理生理學(xué)改變主要表現(xiàn)為微循環(huán)障礙〔1〕。重癥感染性休克是臨床極為嚴(yán)重的疾病，是膿毒癥發(fā)展最嚴(yán)重的類(lèi)型，?？蓪?dǎo)致多種器官發(fā)生功能性障礙，預(yù)后差，病死率可高達(dá)50%〔2〕。臨床常采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACH Ⅱ)評(píng)估重癥感染性休克的嚴(yán)重程度，但不是特異性的評(píng)估指標(biāo)，尤其不能有效評(píng)估微循環(huán)障礙〔3〕。動(dòng)脈血乳酸可作為評(píng)估微循環(huán)障礙的間接指標(biāo)，而膿毒癥早期即可出現(xiàn)如胃腸道和皮膚等器官的缺氧，乳酸的升高相對(duì)滯后，因此靈敏度相對(duì)較低〔4〕。經(jīng)皮組織氧分壓(tcpO2)和經(jīng)皮組織二氧化碳分壓(tcpCO2)可早期發(fā)現(xiàn)機(jī)體組織中細(xì)胞的缺氧狀態(tài)和二氧化碳潴留程度，可用于評(píng)判微循環(huán)情況〔5〕。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥感染性休克患者動(dòng)脈血乳酸、tcpO2、tcpCO2等指標(biāo)，旨在探討將其用于評(píng)估感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月至2016年8月我院ICU病房收治的重癥感染性休克患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的關(guān)于重癥感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②重癥感染性休克的臨床表現(xiàn)主要有體溫?zé)o明顯升高或者驟升，心律不齊，精神萎靡，嗜睡，皮膚呈淤血或者花紋色，常伴有肝脾腫大；③患者家屬簽署知情同意書(shū)；④獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦及哺乳期的婦女；②心功能不全者；③肝、腎功能障礙者；④合并有低血容量性休克、心源性休克以及過(guò)敏性休克等；⑤既往有嚴(yán)重的慢性疾病史者；⑥合并有其他可能影響本研究結(jié)果的感染性疾病。共納入符合要求的患者67例，男39例，女28例；年齡39～78〔平均(61.34±15.78)〕歲；APACHEⅡ 15～26分，平均(16.8±5.7)分；感染部位：腹部29例，肺部31例，血流感染5例，泌尿系統(tǒng)2例。并于同期隨機(jī)抽取30例年齡、性別等與病例組近似，且生命體征平穩(wěn)的即將治愈出院患者為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡45～76〔平均(62.08±12.53)〕歲。兩組患者的年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。根據(jù)進(jìn)入ICU病房28 d后的結(jié)果將患者分為存活組和死亡組，存活組51例，男28例，女23例；年齡39～75〔平均(60.2±16.33)〕歲；APACHEⅡ 17～26分，平均(15.2±6.8)分；感染部位：腹部21例，肺部25例，血流感染3例，泌尿系統(tǒng)2例。死亡組16例，男11例，女5例；年齡44～78〔平均(62.75±16.12)歲；APACHEⅡ 15～25分，平均(17.9±6.4)分；感染部位：腹部8例，肺部6例，血流感染2例。存活組和死亡組的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分以及感染部位比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PaO2、PaO2、動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)方法 病例組患者診斷2 h即進(jìn)行ICU病房，并持續(xù)性對(duì)PaO2和PaCO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)趨于穩(wěn)定后，采集診斷2 h和24 h的動(dòng)脈血檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血乳酸水平，檢測(cè)儀器為CCX全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)Nova Biomedical公司提供)。

1.2.2 tcpO2和tcpCO2監(jiān)測(cè)方法 監(jiān)測(cè)儀器為T(mén)CM4經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀(丹麥雷度公司提供)，使用前將O2/CO2聯(lián)合探測(cè)器的溫度調(diào)至42℃～44℃，室溫保持在22℃～25℃。監(jiān)測(cè)部位取左上肢前臂的背側(cè)，以乙醇擦拭皮膚后安裝探測(cè)儀器，將導(dǎo)聯(lián)液放入傳感器并將空氣排盡，連接探頭與傳感器，并放在機(jī)器指定部位校正，然后把傳感器放在監(jiān)測(cè)部位，用專(zhuān)用貼膜粘貼，待監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀取診斷2 h和24 h的tcpO2和tcpCO2。其中氧偏移度=(tcpO2-PaO2)/PaO2，二氧化碳偏移度=(tcpCO2-PaCO2)/PaCO2。

1.3 觀察指標(biāo) (1)診斷2 h和24 h的PaO2和PaCO2水平，動(dòng)脈血乳酸；(2)診斷2 h和24 h的tcpO2和tcpCO2；(3)進(jìn)入ICU病房后28 d的預(yù)后情況，包括存活病例(存活組)和死亡病例(死亡組)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件，定量資料采用成組t檢驗(yàn)，方差分析，Dunnett-t檢驗(yàn)；采用Spearman積矩相關(guān)分析診斷2 h和24 h二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 病例組診斷2 h相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較 病例組診斷2 h tcpO2水平低于對(duì)照組，氧偏移度、二氧化碳偏移度以及動(dòng)脈血乳酸水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的PaO2、PaCO2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)病例組(n=67)對(duì)照組(n=30)t值P值PaO2(mmHg)83 26±19 3589 15±17 64-1 4290 158PaCO2(mmHg)39 01±5 5837 69±6 901 0020 320tcpO2(mmHg)47 93±12 2465 78±11 27-6 805<0 001tcpCO2(mmHg)49 05±12 6840 13±13 393 1580 002氧偏移度(%)0 48±0 120 28±0 098 152<0 001二氧化碳偏移度(%)0 36±0 190 12±0 156 114<0 001動(dòng)脈血乳酸(mmol/L)3 22±0 981 34±0 739 391<0 001

2.2 存活組、死亡組診斷2 h二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸水平與對(duì)照組比較 28 d后，有51例(76.2%)患者存活，16例(23.88%)患者死亡。存活組tcpCO2、二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸水平高于對(duì)照組而低于死亡組(P<0.05)，存活組與死亡組的tcpO2、氧偏移度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組的PaO2、PaCO2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)存活組(n=51)死亡組(n=16)對(duì)照組(n=30)F/P值PaO2(mmHg)84 57±21 0282 38±22 7389 15±17 646 038/>0 05PaCO2(mmHg)36 89±5 6239 16±6 0537 69±6 905 116/>0 05tcpO2(mmHg)45 32±11 5643 61±10 4565 78±11 276 129/>0 05tcpCO2(mmHg)47 34±11 521)2)56 82±10 3340 13±13 3910 837/0 029氧偏移度(%)0 42±0 130 46±0 110 28±0 098 226/0 039二氧化碳偏移度(%)0 21±0 091)2)0 54±0 120 12±0 1515 708/<0 001動(dòng)脈血乳酸(mmol/L)2 25±0 781)2)4 16±0 631 34±0 7316 014/<0 001

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與死亡組比較：2)P<0.05

2.3 二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸相關(guān)性分析 診斷2 h、24 h二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸之間均呈正相關(guān)(r=0.491、0.433，均P<0.05)。

2.4 二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸評(píng)估病例組患者預(yù)后的診斷價(jià)值 見(jiàn)表3。同一時(shí)間的評(píng)估指標(biāo)中，二氧化碳偏移度的受試者工作特征(ROC)曲線面積均大于動(dòng)脈血乳酸。

表3 二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸對(duì)病例組患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

指標(biāo)ROC曲線面積SEP值95%CI診斷2h二氧化碳偏移度0 8910 135<0 0010 852～0 998診斷2h動(dòng)脈血乳酸0 7620 160<0 050 591～0 934診斷24h二氧化碳偏移度0 9150 103<0 0010 857～1 000診斷24h動(dòng)脈血乳酸0 8110 127<0 050 634～0 981診斷2hAPACHEII評(píng)分0 8760 098<0 0010 738～1 000

3 討 論

感染性休克的并發(fā)癥較多，死亡率較高，病理生理學(xué)變化主要表現(xiàn)在微循環(huán)的障礙和局部無(wú)氧代謝，同時(shí)伴有乳酸的形成和代謝產(chǎn)物的蓄積〔7〕。重癥感染性休克的預(yù)后較差，而早期有效的抗感染治療、維持組織局部的正常代謝以及改善機(jī)體的微循環(huán)障礙是提高預(yù)后的重要措施。用于評(píng)估微循環(huán)障礙的指標(biāo)有消化道pH值、動(dòng)脈血乳酸以及混合靜脈血氧飽和度等，其中動(dòng)脈血乳酸是目前臨床最常用的方式〔8〕。研究顯示〔9〕，重癥感染性休克患者早期主要表現(xiàn)為組織缺氧和二氧化碳的聚集，并最終導(dǎo)致乳酸水平的升高和代謝產(chǎn)物的蓄積，而早期的微循環(huán)障礙處在代償期階段，在肝臟和腎臟內(nèi)代謝的乳酸極易受到干擾而處于波動(dòng)不穩(wěn)定狀態(tài)。測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2和PaCO2可用于評(píng)估機(jī)體輸送氧氣到組織以及排除二氧化碳的能力，而重癥感染性休克患者的血?dú)庾兓▌?dòng)不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)需要多次采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，而這一過(guò)程對(duì)機(jī)體有創(chuàng)，極易再次引起感染〔10〕。tcpO2和tcpCO2監(jiān)測(cè)早期開(kāi)始于國(guó)外，隨著技術(shù)的進(jìn)步和不斷完善，逐漸用于臨床ICU病房。tcpO2和tcpCO2主要反映的是機(jī)體的組織灌注以及微循環(huán)情況。研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，在感染性休克患者體內(nèi)，隨著微循環(huán)障礙的改變，氧偏移度及二氧化碳偏移度也不斷發(fā)生改變，因此可間接反映機(jī)體的微循環(huán)情況。皮膚是最早出現(xiàn)缺氧和缺血的重要器官，因而是最早出現(xiàn)微循環(huán)障礙的器官，對(duì)皮膚進(jìn)行監(jiān)測(cè)在一定程度上可準(zhǔn)確反映機(jī)體的微循環(huán)障礙。

本文結(jié)果顯示，病例組患者診斷2 h tcpO2水平低于對(duì)照組，tcpCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度以及動(dòng)脈血乳酸水平均高于對(duì)照組，可能是因?yàn)橹匕Y感染性休克患者的缺氧狀態(tài)尚未緩解，因此tcpO2水平較低，并且微循環(huán)灌注明顯減少，以致于組織局部的二氧化碳難以排出，聚集的血乳酸沒(méi)有完全代謝而致tcpCO2升高，動(dòng)脈血乳酸水平高。存活的重癥感染性休克患者經(jīng)過(guò)氧療，對(duì)組織的缺氧情況有一定的改善，局部微循環(huán)障礙逐漸改善，清除代謝產(chǎn)物。同時(shí)，本文結(jié)果也提示，tcpCO2、二氧化碳偏移度、動(dòng)脈血乳酸可在一定程度上反映機(jī)體的微循環(huán)情況，與有關(guān)研究結(jié)果一致〔12〕。結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，診斷2 h、24 h二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸之間均呈正相關(guān)關(guān)系，表明二氧化碳偏移度與動(dòng)脈血乳酸一樣，可作為監(jiān)測(cè)微循環(huán)的重要指標(biāo)。二氧化碳偏移度較動(dòng)脈血乳酸而言，更能較高的評(píng)估重癥感染性休克的預(yù)后，臨床有重要的參考價(jià)值。

1 王齊國(guó)，龍訓(xùn)輝，居來(lái)提·阿布都克熱木，等.不同年齡膿毒癥患者血清脂聯(lián)素與炎性因子相關(guān)性分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014；36(9)：1028-30.

2 Mok K，Christian MD，Nelson S，etal.Time to administration of antibiotics among inpatients with severe sepsis or septic shock〔J〕.Can J Hosp Pharm，2014；67(3)：213-9.

3 傅衛(wèi)軍，王 慧，魏紅云，等.血清降鈣素原在感染性休克患者中的表達(dá)及與APACHE II評(píng)分的相關(guān)性分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；14(17)：3296-9.

4 王明強(qiáng)，張思森.動(dòng)脈血乳酸清除率及堿剩余檢測(cè)對(duì)艾司洛爾聯(lián)用米力農(nóng)治療感染性休克的預(yù)測(cè)價(jià)值分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2016；38(1)：89-91.

5 瞿金龍，趙 良，王 慮，等.經(jīng)皮組織氧分壓和二氧化碳分壓對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的臨床研究〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015；35(3)：211-4.

6 Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，etal.2001 SCCMESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference〔J〕.Crit Care Med，2003；31(4)：1250-6.

7 Mallat J，Lemyze M，Tronchon L，etal.Use of venous-to-arterial carbon dioxide tension difference to guide resuscitation therapy in septic shock〔J〕.World J Crit Care Med，2016；5(1)：47-56.

8 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2012；10(6)：859-60.

9 Wira CR，Dodge K，Sather J，etal.Meta-analysis of protocolized goal-directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shockin the emergency department〔J〕.West J Emerg Med，2014；15(1)：51-9.

10 Worapratya P，Joraluck J，Wanjaroenchaisuk A，etal.Appropriateness of broad spectrum antibiotics for severe sepsis and septic shock in the emergency department〔J〕.J Med Assoc Thai，2016；99(5)：477-83.

11 朱 永，陳明科，王華杰，等.經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)在評(píng)估重癥休克患者組織灌注中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014；11(B12)：247.

12 Ospina-Tascón GA，Umaa M，Bermúdez W，etal.Combination of arterial lactate levels and venous-arterial CO2 to arterial-venous O2 content difference ratio as markers of resuscitation in patients with septic shock〔J〕.Intensive Care Med，2015；41(5)：796-805.

〔2015-12-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

孫樂(lè)瑾(1984-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6238-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.093