陳夏歡 孫 丹 黃 波 耿 慧 董士勇 商學謙

(北京大學第一醫(yī)院老年科，北京 100034)

老年患者同期冠狀動脈旁路移植聯(lián)合肺葉切除的院內觀察

陳夏歡 孫 丹 黃 波 耿 慧 董士勇1商學謙2

(北京大學第一醫(yī)院老年科，北京 100034)

目的探討老年患者同期冠脈旁路移植聯(lián)合肺葉切除的安全性和可行性。方法 回顧分析2005～2015年北京大學第一醫(yī)院同期行冠脈旁路移植聯(lián)合肺葉切除手術、年齡≥60歲的老年患者的臨床資料。結果 共有11例老年患者完成同期冠脈旁路移植聯(lián)合肺葉切除手術，手術時間平均5.9 h(3.7～9.9 h)。所有患者術后第1天均成功拔除氣管插管，術后呼吸機使用時間平均13.9 h(4.1～19.5 h)，術后住監(jiān)護室時間平均3 d(1～5 d)，術后住院天數平均13 d(10～15 d)。術中出血量平均500 ml(400～800 ml)；術后當天血紅蛋白濃度由術前132 g/L(115～149 g/L)下降至114 g/L(100～145 g/L)，兩者比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，平均血紅蛋白濃度下降14 g/L。1例患者術后48 h發(fā)生急性腎損傷，治療后恢復。11例患者整體血肌酐水平出院前與入院時比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后患者平均發(fā)熱3 d(1～8 d)，無心包、縱隔、胸腔感染發(fā)生。住院期間無死亡病例及新發(fā)心肌梗死、腦卒中發(fā)生。結論 基礎心肺腎功能正?；蜉p度減退的老年患者行同期冠狀動脈旁路移植聯(lián)合肺葉切除手術安全、可行。

冠狀動脈旁路移植；肺葉切除

目前國內外對同期聯(lián)合心臟外科手術和肺葉切除仍存在爭議〔1〕。一般先處理冠脈病變，再擇期行肺部腫瘤手術。對于行支架介入治療處理冠脈病變的患者，往往需要延遲擇期肺部腫瘤手術的時間，存在增加腫瘤惡化、轉移風險問題，且在肺部腫瘤手術圍手術期間，需要停用抗栓藥物而導致增加心臟事件風險。冠脈病變復雜的患者行冠狀動脈旁路移植(CABG)再擇期行肺部腫瘤手術，同樣存在腫瘤惡化、轉移風險增加的問題，且二次開胸手術風險極大，患者難以耐受、心理上難以接受，尤其是身體虛弱的老年患者。因此，同期CABG聯(lián)合肺葉切除手術存在很大的臨床應用價值〔2〕。本文CABG探討老年患者的可行性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005～2015年我院行同期CABG聯(lián)合肺葉切除手術、年齡≥60歲的老年患者資料，手術由心外科醫(yī)生聯(lián)合胸外科醫(yī)生共同完成。共收集符合條件的患者11例，其中男10例，女1例，平均年齡68歲(60～79歲)。6例吸煙，2例既往曾吸煙，4例合并陳舊心肌梗死，6例合并不穩(wěn)定性心絞痛，7例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例合并陳舊腦梗死。紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ級4例，Ⅱ級7例。超聲心動圖檢查：平均左心室射血分數64%(41%～73%)。冠狀動脈造影提示(主支血管狹窄程度>70%)：左主干+三支血管病變 2例，三支血管病變 7例，兩支血管病變(前降支慢性閉塞病變+右冠狀動脈病變) 2例。11例患者均無明確慢性阻塞性肺病史，術前血氣分析：平均氧分壓(PO2)81 mmHg(74～90 mmHg)，平均二氧化碳分壓(PCO2)38 mmHg(36～43 mmHg)。術前肺部腫瘤臨床分期：ⅠA 5例，ⅠB 3例，ⅡA 2例，ⅡB 1例。

1.2 手術方法及術后處理 患者仰臥位，靜脈復合麻醉后，氣管插管呼吸機輔助通氣。經胸骨正中切口開胸，取左乳內動脈及大隱靜脈備用。肝素化后行常溫非體外循環(huán)下CABG術(OPCABG)。靜脈給予魚精蛋白中和肝素。搭橋后再進行相應肺葉切除及縱隔淋巴結清掃。置心包、縱隔及胸腔引流管，常規(guī)關胸。術后氣管插管呼吸機輔助通氣下回心外科監(jiān)護室，常規(guī)給予抗生素治療。術后第2天口服阿司匹林預防橋血管血栓發(fā)生。

1.3 觀察指標 觀察分析患者手術時間、術中出血量、術后呼吸機輔助通氣時間、術后血色素及腎功能變化、術后體溫及感染、住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以“均數±標準差”表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(最小值～最大值)表示，方差分析中的兩組間比較采用LSD法，非正態(tài)分布采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 手術情況 11例患者均安全完成同期非體外循環(huán)下CABG聯(lián)合肺葉切除手術(見表1)，手術時間平均5.9 h(3.7～9.9 h)。所有患者術后第1天均成功拔除氣管插管，術后呼吸機使用時間平均13.9 h(4.1～19.5 h)，術后住監(jiān)護室時間平均3 d(1～5 d)，術后住院天數平均13 d(10～15 d)。

表1 老年患者同期CABG聯(lián)合肺葉切除的手術情況

病例年齡(歲)性別冠脈搭橋數量肺葉切除部位切口情況術后病理170男1右肺上葉正中切口鱗癌275女3右肺上葉正中切口腺癌379男2左肺上葉正中切口鱗癌468男3左肺上葉正中+左后外側切口腺癌565男2右肺上葉正中切口鱗癌665男2右肺上葉正中+右后外側切口鱗癌764男3右肺上葉正中切口鱗癌860男3左肺上葉正中切口鱗癌975男2左肺上葉正中+左后外側切口腺癌1072男2右肺下葉正中+右后外側切口鱗癌1160男1右肺上葉正中切口腺癌

2.2 出血和腎功能情況 出血情況：患者術中出血量平均500 ml(400～800 ml)，手術后當天均復查血常規(guī)，術后當天血紅蛋白濃度較術前平均下降14 g/L(-1～32 g/L)，術前血紅蛋白濃度平均132 g/L(115～149 g/L)，術后當天血紅蛋白濃度平均114 g/L(100～145 g/L)，兩者比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術后有7例輸血，7例均輸注血漿，平均輸注血漿2 U(1～4 U)，其中4例同時輸注懸浮紅細胞，平均輸注紅細胞4 U(1～5 U)。11例患者術后便常規(guī)潛血均陰性。腎功能情況：術后48 h，有6例患者血肌酐水平輕微升高，平均升高幅度7 μmol/L(0.5～21 μmol/L)；1例患者血肌酐水平明顯升高87.6 μmol/L，發(fā)生急性腎損傷，由入院時123 μmol/L 升高至210.6 μmol/L，經治療后，出院前下降至150 μmol/L。11例患者術前血肌酐水平平均85 μmol/L(65～123 μmol/L)，出院前血肌酐水平平均80 μmol/L(64～150 μmol/L)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者圍術期血肌酐水平變化。

2.3 感染和隨訪情況 感染情況：所有患者術后第1天均出現發(fā)熱，體溫37.5℃～38.5℃，常規(guī)給予抗生素治療，體溫平均 3 d(1～8 d)可恢復正常，平均抗生素使用天數11 d(5～15 d)。所有患者均無心包、縱隔、胸腔感染發(fā)生。隨訪情況：住院期間無死亡病例及新發(fā)心肌梗死、腦卒中發(fā)生。1例患者在術后2個月再次行全麻下手術(骨科后入路腰椎融合術)，1例患者在術后1年再次行全麻下手術(骨科雙側第一跖趾關節(jié)置換術)，此2例患者手術均順利完成，圍術期無感染及心血管事件發(fā)生。

3 討 論

隨著人口老齡化，冠心病合并肺部腫瘤的老年患者越來越多。嚴重或不穩(wěn)定的冠脈病變，會導致肺部腫瘤手術的圍術期心臟事件風險明顯增加，因此，往往需要考慮先處理冠脈病變，再擇期進行肺部腫瘤手術。支架介入治療處理冠脈病變術后常規(guī)需要服用雙聯(lián)抗血小板治療，指南建議支架術后雙聯(lián)抗血小板治療最短時間需要1～3個月〔3〕，導致延遲肺部腫瘤手術時間，存在腫瘤惡化、轉移風險增加等問題，而且圍術期停用雙聯(lián)抗血小板治療有增加心血管事件、支架血栓風險。而需要行冠脈搭橋處理冠脈病變的患者，Ⅱ期再次開胸行肺部腫瘤手術，可能會帶來更大的創(chuàng)傷和風險，很多患者難以難受、心理上難以接受。目前關于冠心病合并肺部腫瘤的手術方式仍存在爭議〔1〕，同期冠脈搭橋聯(lián)合肺葉切除術是選擇之一，可減少傳統(tǒng)分期手術所帶來的創(chuàng)傷，使惡性腫瘤得到及時的治療，但也增加了手術的難度和復雜性。

CABG手術目前主要有兩種術式：體外循環(huán)輔助下心臟停搏手術和非體外循環(huán)不停跳手術。由于體外循環(huán)可能會對機體細胞和體液免疫系統(tǒng)產生抑制作用，而且可能會導致感染和腫瘤細胞轉移風險增加〔4〕。因此，對于肺部腫瘤聯(lián)合冠脈病變擬行同期聯(lián)合手術的患者采取非體外循環(huán)不停跳搭橋手術更為合理〔5〕。本研究均采用非體外循環(huán)不停跳搭橋手術。同期聯(lián)合手術路徑主要有兩種：一種是單一胸骨正中切口術式，先行冠脈搭橋術，再打開患側縱隔胸膜完成肺葉切除及淋巴結系統(tǒng)清掃；另一種是雙切口術式，先經胸骨正中切口完成冠脈搭橋術，再側位經胸后外側切口完成肺葉切除及淋巴結系統(tǒng)清掃手術〔6〕。 單一胸骨正中切口術式減少手術切口創(chuàng)傷，利于患者術后護理和康復，但可能會導致肺部手術肺野暴露比較困難以及淋巴結清掃難度增加〔7〕。而雙切口術式符合常規(guī)肺部腫瘤根治手術的習慣，相對方便簡單，但創(chuàng)傷較大，手術時間長，術后疼痛感大，對肺功能影響大，不利于肺功能儲備差的患者的康復。因此，對于術前已經充分明確腫瘤大小、部位以及淋巴結轉移情況并確定手術范圍的患者來說，可考慮首選單一胸骨正中切口術式。

同期聯(lián)合手術除了增加外科手術難度外，更是對麻醉管理和圍術期支持等方面提出了更高要求〔8〕。同期聯(lián)合手術延長了手術時間，增加了麻醉難度，增加了出血、感染以及心肺腎功能不全風險。因此，術后盡早拔除氣管插管，避免較長時間使用呼吸機帶來相關肺部并發(fā)癥，加強圍術期營養(yǎng)支持及抗感染治療，降低感染發(fā)生風險，促進傷口愈合，是同期聯(lián)合手術成功的基礎。術后1例常規(guī)使用抗生素治療，體溫均能很快恢復正常，無心包、縱隔、胸腔感染發(fā)生。術后患者血紅蛋白濃度下降14 g/L，與其術中出血量500 ml一致，因此，考慮與術中傷口出血有關，經輸血補液治療，患者無血流動力學不穩(wěn)定表現，對腎功能亦無影響。所有患者住院期間無死亡病例及新發(fā)心肌梗死、腦卒中發(fā)生。

綜上所述，需要具體根據患者冠脈病變嚴重程度、肺部腫瘤分期、基礎心肺腎功能、合并疾病以及患者意愿等綜合情況選擇手術的處理方式。對于需要行冠脈搭橋處理的患者，如同時合并肺部腫瘤需行手術治療；而基礎心肺腎功能尚可者，選擇同期聯(lián)合手術是安全、有效的。

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〔2016-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

陳夏歡(1984-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病研究。

R65

A

1005-9202(2016)24-6230-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.089

1 北京大學第一醫(yī)院心外科 2 北京大學第一醫(yī)院胸外科