石海霞 于建設(shè)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

右美托咪定對(duì)老年人硬膜外麻醉下開腹膽囊切除術(shù)牽拉反應(yīng)的影響

石海霞 于建設(shè)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

目的觀察右美托咪定用于老年人開腹膽囊切除手術(shù)對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的影響。方法 擇期硬膜麻醉下行小切口開腹膽囊切除手術(shù)患者60例。隨機(jī)分成右美托咪定組及氟芬組。右美托咪定組患者手術(shù)切皮時(shí)開始靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min輸注完畢；氟芬組患者手術(shù)切皮時(shí)靜注氟芬合劑2 ml。監(jiān)測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、牽拉膽囊時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)五個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、鎮(zhèn)靜效果，并記錄術(shù)中牽拉膽囊時(shí)有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果 右美托咪定組抑制膽囊牽拉反應(yīng)有效率為90%，氟芬組抑制膽囊牽拉反應(yīng)有效率為57%，兩組差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定用于老年人小切口開腹膽囊切除手術(shù)，能有效抑制膽囊牽拉反應(yīng)，不良反應(yīng)少。

右美托咪定；硬膜外麻醉；膽囊；牽拉反應(yīng)

硬膜外阻滯麻醉下行小切口開腹膽囊切除手術(shù)尤其適用于老年患者。但硬膜外麻醉常因麻醉阻滯不全而發(fā)生鎮(zhèn)痛不完全及上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床通常采用輔助藥物予以緩解，咪達(dá)唑侖、氟芬、異丙酚等為常見用藥〔1〕。右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛作用，抑制交感活性、無呼吸抑制。此外，右美托咪定具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用〔2〕。本研究觀察右美托咪定用于老年人小切口開腹膽囊切除手術(shù)對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取2013年8～12月?lián)衿跀M硬膜外麻醉下行開腹小切口膽囊切除手術(shù)患者60例，ASAⅡ/Ⅲ級(jí)，男28例，女32例，年齡62～78歲，體重48～86 kg，手術(shù)時(shí)間0.5～1 h。排除硬膜外麻醉禁忌證，無心臟、肝、腎疾病及藥物過敏史。隨機(jī)分成右美托咪定組和氟芬組。右美托咪定組男13例，女17例；平均年齡(68.1±2.4)歲；體重指數(shù)(BMI，22.3±1.5)kg/m2；ASAⅡ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例；手術(shù)時(shí)間(42.1±13.5)min。氟芬組男15例，女15例；平均年齡(69.5±4.3)歲；BMI(21.1±2.1)kg/m2；ASAⅡ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；手術(shù)時(shí)間(44.0±10.2)min。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法及管理

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 病人入室后開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液500 ml擴(kuò)容，常規(guī)面罩予以4 L/min的氧流量吸氧，并實(shí)時(shí)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及進(jìn)行鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分。

1.2.2 麻醉方法 患者取左側(cè)臥位，硬膜外穿刺采用直入法，用16G Tuohy硬膜外穿刺針(BD，硬膜外穿刺包)在T9～10間隙行硬膜外穿刺，成功穿刺進(jìn)入硬膜外腔并順利置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，回抽無血及腦脊液則固定導(dǎo)管平臥。按常規(guī)注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，觀察5 min無全脊麻及局麻藥中毒征象，以針刺法或溫度測試法評(píng)價(jià)感覺阻滯程度與麻醉平面，平面滿意則注入常規(guī)濃度與劑量的利多卡因，維持麻醉效果。右美托咪定組患者手術(shù)切皮時(shí)開始靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min輸注完畢；氟芬組患者手術(shù)切皮時(shí)靜注氟芬合劑2 ml。BP下降幅度超過基礎(chǔ)值的25%靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率(HR)低于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、牽拉膽囊時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)五個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)、SpO2，Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜，并觀察術(shù)中牽拉膽囊時(shí)有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等情況發(fā)生。觀察記錄術(shù)中牽拉膽囊時(shí)有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應(yīng)及評(píng)估牽拉反應(yīng)程度。

1.4 Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕1分，患者焦慮、煩躁不安；2分，患者安靜合作、定向準(zhǔn)確；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。牽拉反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：0級(jí)，患者安靜，無痛及不適感。1級(jí)，輕度不適，僅出現(xiàn)輕度惡心癥狀無需增加輔助藥，不影響手術(shù)的進(jìn)行；2級(jí)，惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐，需另加輔助藥繼續(xù)手術(shù)；3級(jí)，牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本生命體征比較 兩組患者注藥前(T0)的MAP、HR、Ramsay比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較，右美托咪定組MAP、HR、Ramsay輕度下降，與本組T0時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(P<0.05)。氟芬組T1～T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Ramsay無明顯變化，與本組T0時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAP、HR、Ramsay在T1～T4時(shí)點(diǎn)兩組間比較均有顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者牽拉反應(yīng)比較 右美托咪定組患者中膽囊牽拉反應(yīng)0級(jí)27例，1級(jí)3例，抑制膽囊牽拉反應(yīng)的有效率為90%。氟芬組患者中膽囊牽拉反應(yīng)0級(jí)17例，1級(jí)10例，2級(jí)3例，抑制膽囊牽拉反應(yīng)的有效率為57%，兩組有效率差異顯著(P<0.05)。

觀察指標(biāo)組別T0T1T2T3T4MAP(mmHg)右美托咪定組92 1±12 388 8±9 21)2)90 1±8 91)2)89 2±9 31)2)90 8±8 31)2)氟芬組94 2±10 589 5±9 890 7±9 389 5±9 990 2±8 1HR(次/min)右美托咪定組88 7±10 571 5±9 51)2)68 8±9 71)2)70 6±8 31)2)73 4±9 71)2)氟芬組89 5±9 988 2±10 787 2±10 583 5±9 787 5±9 9Ramsay(分)右美托咪定組2 1±0 32 9±0 71)2)4 0±0 91)2)4 1±1 11)2)3 8±0 71)2)氟芬組2 2±0 52 1±0 83 2±0 83 2±0 82 7±0 8

與本組T0點(diǎn)比較：1)P<0.05;與同時(shí)點(diǎn)氟芬組比較：2)P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 右美托咪定組所有患者術(shù)畢呼叫即睜眼、應(yīng)答，無瞻望、躁動(dòng)等精神癥狀出現(xiàn)，未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。氟芬組有2例術(shù)畢寒戰(zhàn)，1例術(shù)中發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)面罩加壓給氧后改善。

3 討 論

硬膜外阻滯作為開腹膽囊切除術(shù)的常規(guī)麻醉方法，具有操作方便、經(jīng)濟(jì)有效，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但無法完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等自主神經(jīng)活動(dòng)，且患者處于清醒緊張狀態(tài)，常出現(xiàn)胸悶、躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，直接影響到手術(shù)的順利進(jìn)行，進(jìn)而引起惡心、嘔吐、鼓腸等不良反應(yīng)，不利于手術(shù)操作，臨床需輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

臨床常靜脈注射咪達(dá)唑侖、氟芬合劑、小劑量阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)等輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，從而抑制牽拉反應(yīng)。但其雖有一定療效，卻并不理想，且均具有呼吸抑制等副作用。氟芬合劑還可能出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，引起QT間期延長、嚴(yán)重心律失常等心臟不良反應(yīng)〔4〕。右美托咪定作為高選擇性的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，可通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域-腦干藍(lán)斑，加以調(diào)節(jié)覺醒與睡眠，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，同時(shí)可作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超級(jí)化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳遞或抑制致痛物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生致痛作用〔5〕。Meta分析表明〔6，7〕右美托咪定是局麻、椎管內(nèi)和外周神經(jīng)阻滯的有效輔助劑，可明顯延長鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛時(shí)間，不引起低血壓，無呼吸抑制作用，但增加心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)，可能是通過激動(dòng)突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起，可通過減少右美托咪定的維持量和靜注阿托品或麻黃堿處理。臨床研究中老年患者應(yīng)用右美托咪定后心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率較高，因此右美托咪定用于老年人宜低劑量減慢輸注速度，本研究右美托咪定組未出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，考慮與其劑量低，輸注速度慢有關(guān)。此外，右美托咪定可提供特有的保持喚醒功能的“清醒鎮(zhèn)靜”，本研究右美托咪定組注藥5 min后 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分在3～4分，鎮(zhèn)靜效果理想，易于喚醒，并可與醫(yī)護(hù)人員交流，刺激消失后可很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，有利于手術(shù)操作，提高患者滿意度。

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〔2015-07-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳項(xiàng)目(No.201302060)

石海霞(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年人術(shù)后認(rèn)知功能研究。

R614.2

A

1005-9202(2016)24-6207-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.077