單立軍 付 堯 梁國欣 郭 彬 安顯鴻 鄭 佳 韓憲靜

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

髖部骨折術(shù)后患者骨密度變化與股動脈粥樣硬化的相關(guān)性

單立軍 付 堯1梁國欣 郭 彬2安顯鴻 鄭 佳 韓憲靜

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

目的 研究骨質(zhì)疏松(OP)與動脈粥樣硬化的相關(guān)性。方法 ①應(yīng)用彩色多普勒超聲對髖部骨折術(shù)后患者下肢動脈檢查，測量股動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)值并按級分組，同時測定股骨頸的骨密度(BMD)值并按級分組，首先以動脈硬化程度為自變量，對各組BMD值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，得出結(jié)果，然后以O(shè)P為自變量，對各組股動脈IMT行評價，判定結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)意義。②在同時間段對患者進(jìn)行血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、堿性磷酸酶(ALP)、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)化驗室檢查，分別以動脈硬化及OP為自變量，對入選的以上應(yīng)變量進(jìn)行分析，評價相關(guān)性。結(jié)果 ①骨量變化各組中，OP程度越重，股動脈IMT越厚(P<0.05)。②骨量正常組血清TC、TG、LDL-C水平顯著低于OP組(P<0.05)；HDL-水平顯著高于嚴(yán)重OP組，其余兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨量正常值組CRP水平顯著低于OP組(P<0.05)；ALP顯著低于OP組(P<0.05)，其余兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③股動脈粥樣硬化不同程度各組中，硬化程度越高，BMD值越低(P<0.05)。④股動脈硬化0級組血清TC、TG、LDL-C水平顯著低于2級、3級組(P<0.05)，1級、2級組均顯著低于3級組；股動脈硬化0級組HDL-水平顯著高于2級、3級組(P<0.05)，1級、2級組顯著高于3級組(P<0.05)；0級組的CRP水平顯著低于2級、3級組(P<0.05)；0級組ALP顯著低于1、2、3級組(P<0.05)，其余兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ①OP與股動脈粥樣硬化病變(IMT增厚、粥樣斑塊形成)在發(fā)生率及疾病分級程度上呈正相關(guān)性；②TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALP、CRP是影響OP及動脈硬化程度的共同因素。③OP與動脈粥樣硬化具有相互影響、互為因果的密切關(guān)系，可作為彼此疾病診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

髖部骨折術(shù)后；骨密度；股動脈粥樣硬化

骨質(zhì)疏松(OP)性骨折(OPF)不僅發(fā)病率高，病殘率、死亡率及平均醫(yī)療支出費(fèi)用均較普通創(chuàng)傷性骨折顯著增高〔1〕，髖部及椎體是OPF的最常見骨折部位。動脈粥樣硬化也是常見的老年病之一，在臨床病例中，兩種疾病往往并存，相互影響，以往研究〔2〕大多認(rèn)為老齡、高血壓、吸煙等共同相關(guān)致病因素使二者易并發(fā)，并未對二者的相互影響及內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行探求。本課題通過對髖部骨折術(shù)后患者骨密度(BMD)與股動脈的粥樣硬化超聲標(biāo)識的檢查及相關(guān)化驗指標(biāo)的測定，進(jìn)一步明確OP與動脈硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年6月我院治療的髖部骨折術(shù)后患者132例，平均年齡(63.1±6.2)歲。 男56例，女76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后骨折完全愈合，取出內(nèi)固定物術(shù)后半年以上隨訪患者；②年齡55～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等疾??；消化功能紊亂和慢性肝腎功能不全疾??；②長期(>6個月)服用鈣劑、激素及抗腫瘤等藥物。

1.2 下肢動脈超聲檢查 采用HITACHI、GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～13.0 MHz。擬定股動脈分叉上端2 cm的股動脈到分叉下端1 cm的股深、淺動脈之間為檢測范圍。測量股動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)在股動脈分叉近端1.5 cm處的血管后壁。測定3次 IMT，取平均值。其他檢測指標(biāo)包括，美國GE公司生產(chǎn)的雙能 X 線 BMD 檢測儀測定左股骨頸的 BMD 值。采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BECKMAN CX9全自動生化分析儀測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、堿性磷酸酶(ALP)；酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3 斑塊指數(shù) 即動脈硬化程度，0級：IMT<1.2 mm;1級：IMT 1.2～2.0 mm，管腔內(nèi)徑狹窄<30%或僅有1個斑塊;2級：IMT 2.1～4.0 mm，1個斑塊或多個斑塊，管腔內(nèi)徑狹窄30%～50%;3級：多個斑塊中，如有1個IMT>4.1 mm或管腔內(nèi)徑狹窄>50%。

1.4 OP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常：T值≥-1.0s;骨量減少：-2.0s

1.5 分組 根據(jù)OP的診斷指標(biāo)分為A組(骨量正常組)29例；B組(骨量減少組)21例；C組(OP組)66例；D組(嚴(yán)重OP組)16例。根據(jù)股動脈硬化程度分為0級組34例；1級組60例；2級組28例；3級組10例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 骨量變化各組TG、LDL-C、CRP、HDL-C、ALP水平、股動脈IMT比較 TG比較：A組顯著低于B組(t=2.896，P=0.004)，顯著低于C組(t=6.163，P=0.000)，顯著低于D組(t=8.234，P=0.000)；B組與C、D組，C組與D組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TC比較：A組與B組無顯著差異(t=0.387，P= 0.705)，顯著低于C組(t=2.936，P=0.005)，顯著低于D組(t=4.917，P=0.000)；B組低于C組(t=2.432，P=0.017)，顯著低于D組(t=3.082，P=0.003)，C組與D組無顯著差異(t=0.413，P=0.656)。LDL-C比較：A組與B組無顯著差異(t=1.552，P=0.121)，顯著低于C組(t=6.172，P=0.000)，顯著低于D組(t=8.324，P=0.000)；B組顯著低于C組(t=2.452，P=0.017)，顯著低于D組(t=3.165，P=0.003)，C組與D組無顯著差異(t=1.267，P=0.213)。 HDL-C比較：A組高于B組(t=1.267，P=0.213)，高于C組(t=1.639，P=0.104)，顯著高于D組(t=2.032，P=0.042)；B組與C、D組，C組與D組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CRP比較：A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.896，P=0.062)，顯著低于C組(t=2.156，P=0.038)，顯著低于D組(t=2.452，P=0.015)；B組與C、D組，C組與D組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ALP比較：A組顯著高于B組(t=2.132，P=0.039)，高于C組(t=2.475，P=0.016)，顯著高于D組(t=3.032，P=0.003)；B組與C、D組，C組與D組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。股動脈IMT比較：四組中兩兩均有顯著差異(P<0.05)。 見表1。

2.2 股動脈硬化各組硬化程度與生化指標(biāo)BMD比較 TG比較：0級組與動脈硬化各級組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；1、2級組與3級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，1、2級組無顯著差異(t=1.340，P=0.183)。TC比較：0、1級組無顯著差異(t=1.423，P=0.158)；0、1級與2、3級組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2、3級有顯著差異(t=2.164，P=0.037)。LDL-C比較：0、1級組無顯著差異(t=1.639，P=0.104)；0、1級與2、3級組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2、3級差異顯著(t=4.487，P=0.000)。HDL-C比較：0、1級無顯著差異(P>0.05)，與2級差異顯著(P<0.05)，0、1、2級與3級組差異均顯著(P<0.05)。CRP：0級組與2、3級組差異均顯著(P<0.05)，其他組兩兩均無顯著差異(P>0.05)。ALP比較：0級組與1、2、3級各組均差異顯著(P<0.05)，其他組兩兩均無顯著差異(P>0.05)。股骨頸 BMD值：四組中兩兩差異顯著(P<0.05)。 見表2。

組別nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L)CRP(mg/L)ALP(U/L)IMT(mm)A組291 31±0 521)2)3)4 73±1 252)3)2 28±0 742)3)1 30±0 313)3 24±1 222)3)89 87±25 611)2)3)1 08±0 321)2)3)B組211 47±0 414 86±1 092)3)2 43±0 602)3)1 28±0 325 05±0 8673 69±27 581 69±0 212)3)C組661 56±0 665 29±1 272 79±1 031 24±0 375 61±0 5366 65±24 682 32±0 353)D組161 58±1 075 52±1 292 84±0 881 20±0 286 20±0 6760 52±25 663 01±0 46

與B組比較：1)P<0.05；與C組比較：2)P<0.05；與D組比較：3)P<0.05

硬化程度nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L)CRP(mg/L)ALP(U/L)BMD(g/cm2)0級341 38±0 661)2)3)4 64±1 222)3)2 28±0 742)3)1 32±0 282)3)3 24±1 162)3)86 78±27 541)2)3)0 95±0 091)2)3)1級601 52±0 213)4 86±1 092)3)2 43±0 602)3)1 26±0 323)4 96±0 9673 65±27 460 89±0 152)3)2級281 58±0 693)5 52±1 073)2 79±1 033)1 22±0 243)5 76±0 8365 19±25 480 79±0 083)3級102 07±1 076 14±0 683 24±0 771 05±0 276 02±0 7859 82±26 760 72±0 12

與1級組比較：1)P<0.05;與2級組比較：2)P<0.05;與3級組比較：3)P<0.05

3 討 論

股動脈粥樣硬化和全身動脈粥樣硬化具有良好的相關(guān)性，病變趨于同步，常用其超聲標(biāo)識來反映嚴(yán)重程度，IMT增厚表示動脈粥樣硬化早期病變，而較晚期的病變表現(xiàn)則是形成粥樣斑塊，本研究結(jié)果提示動脈硬化具有促進(jìn)或加重OP程度的趨勢。Laroche等〔3〕認(rèn)為下肢動脈缺血對BMD有直接的損害，動脈粥樣硬化對下肢的血液供應(yīng)有著重要的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，出現(xiàn)嚴(yán)重OP，甚至肢體壞疽；Tankó等〔4〕發(fā)現(xiàn)，髖部BMD變化與動脈硬化程度密切相關(guān)，其變化是預(yù)測動脈粥樣硬化的一個很好指標(biāo)，甚至敏感性比TC和血壓更強(qiáng)更準(zhǔn)確；這與本研究結(jié)論基本相符。

鈣的代謝也是二者相關(guān)聯(lián)的因素之一，目前認(rèn)為，體內(nèi)諸多激素、細(xì)胞因子是通過核因子-κB受體活化因子配體(RANKLκB)/(RANK核因子-κB受體活化因子)/骨保護(hù)素(OPG)環(huán)路來實現(xiàn)調(diào)控破骨細(xì)胞的活化和功能的〔5〕。RANKL為破骨細(xì)胞生長及分化所必需的細(xì)胞因子〔6〕,它通過與RNAK結(jié)合使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),達(dá)到加強(qiáng)骨吸收的效果，使BMD下降，RANKL的誘騙受體是OPG,通過競爭性抑制作用，可以減少RANKL與RNAK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞分化、成熟，并且使成熟的破骨細(xì)胞活性也受到抑制〔7，8〕。敲除OPG基因使小鼠同時表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨量丟失和動脈鈣化〔9〕，OPG 基因被再轉(zhuǎn)錄后則可使骨量的丟失和動脈鈣化得以減輕〔10〕，這說明，在發(fā)病機(jī)制的研究中，二者具有高度一致性。

本研究說明BMD水平與脂類代謝密切相關(guān)。Brodeur等〔11〕在研究成骨細(xì)胞代謝時發(fā)現(xiàn)，在HDL-C環(huán)境中可以更容易維持成骨細(xì)胞溶酶體的完整性，保護(hù)成骨細(xì)胞不被脂質(zhì)誘發(fā)氧化而凋亡；同時還有其他研究發(fā)現(xiàn)，氧化脂質(zhì)可抑制骨骼中的前成骨細(xì)胞分化，從而導(dǎo)致OP〔12〕，氧化脂質(zhì)在動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中也具有重要的作用，說明血脂代謝異常不僅導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生，對OP的發(fā)生也同樣存在影響，而且還是其表現(xiàn)方式之一。老年性O(shè)P是低轉(zhuǎn)換型的代謝疾病，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物會出現(xiàn)正?；蚱偷默F(xiàn)象，通常用的指標(biāo)為ALP，老年男性隨著年齡的增長，骨形成能力下降，而破骨能力相對活躍，骨吸收大于骨形成進(jìn)而導(dǎo)致骨量減少〔13〕，故ALP活性降低；炎癥細(xì)胞因子不僅與OP的發(fā)生相關(guān)，與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展也關(guān)系密切，不但使成骨細(xì)胞功能受損、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，過度表達(dá)還可以導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增生，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展〔14〕，導(dǎo)致二者疾病CRP均升高，這也與本研究結(jié)果相符。 本研究并未將吸煙、體重、血壓、血糖等條件納入研究指標(biāo)，具有一定的局限性，有待完善。

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〔2015-06-15修回〕

(編輯 苑云杰)

黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目(No.12541924)

單立軍(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管病超聲診斷研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)24-6205-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.076

1 大慶市第五醫(yī)院 2 齊齊哈爾北鋼醫(yī)院