孟 昀 于泳浩

(天津醫(yī)院麻醉科，天津 300211)

老年腹腔鏡頭低位手術(shù)患者腦氧飽和度的變化

孟 昀 于泳浩1

(天津醫(yī)院麻醉科，天津 300211)

目的探討老年患者腹腔鏡頭低位手術(shù)腦氧飽和度(SctO2)的變化。方法 選擇婦科及直腸腹腔鏡手術(shù)患者20例，年齡≥60歲，同期選擇行腹腔鏡頭低位手術(shù)年齡<60歲的患者20例為對照組。麻醉方法為氣管插管全身麻醉，應(yīng)用FORE’SIGHT近紅外光儀監(jiān)測SctO2，收集入室時(T0)，面罩吸氧后(T1)的SctO2值，氣腹前(T2)和氣腹30 min(T3)的SctO2、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、平均動脈壓(MAP)。結(jié)果 SctO2在實驗組T3時較T2時增高(P<0.05)；兩組患者PaCO2及PetCO2在T3時均較T2時顯著升高(P<0.05)；實驗組MAP 在T3時較T2時明顯增高(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡頭低位手術(shù)30 min內(nèi)對老年及非老年患者SctO2無明顯影響。

腦氧飽和度；二氧化碳?xì)飧?；頭低位

腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥低、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用日趨增多，隨著操作技術(shù)的進(jìn)步，接受腹腔鏡手術(shù)的病人群體也在逐漸發(fā)生變化，由原來一般情況較好的年輕病人，逐漸發(fā)展到老年患者，但是老年患者與年輕患者相比能否耐受二氧化碳(CO2)氣腹以及頭低位，以及對腦氧飽和度(SctO2)有無影響還需要進(jìn)一步觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科及直腸腹腔鏡手術(shù)患者20例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥60歲，男5例，女15例，同期選擇性別構(gòu)成相匹配的年齡<60歲的患者20例為對照組。排除有神經(jīng)精神疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能異常以及長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者。

1.2 研究方法 麻醉方法為氣管插管全身麻醉，所有患者術(shù)前均不用藥，入室后開放左上肢靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)。應(yīng)用FORE-SIGHT近紅外光儀監(jiān)測SctO2，兩個SctO2電極片對稱放置于患者額部中線兩側(cè)，以黑色遮光布遮蓋，持續(xù)術(shù)中監(jiān)測，測量兩側(cè)SctO2數(shù)值，取平均值。患者入室時測定SctO2為基礎(chǔ)值(T0)。然后面罩吸氧5 min，氧流量為4 L/min，測定SctO2為T1。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，肌松滿意后氣管插管，行機(jī)械通氣，吸入氧濃度(FiO2)1.0、潮氣量(VT)7 ml/kg、呼吸頻率(RR)13次/min。麻醉維持采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1聯(lián)合輸注，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。CO2氣腹壓力設(shè)定為14 mmHg。建立CO2氣腹后體位立刻由平臥位改為頭低位30°。在氣腹前(T2)及氣腹30 min(T3)采集動脈血?dú)?，同時記錄SctO2、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、呼氣二氧化碳分壓(PetCO2)、MAP。術(shù)后2 d對患者進(jìn)行隨訪，觀察有無惡心嘔吐，測定視覺模擬評分(VAS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

實驗組與對照組患者體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、輸液量、出血量、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(5% v 5%)、VAS的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與T0時比較，兩組患者SctO2在T1時均增高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SctO2在實驗組T3時較T2時明顯增高(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。PaO2組內(nèi)及組間均未見明顯變化(P>0.05)。兩組患者PaCO2及PetCO2在T3時均較T2時顯著升高，在實驗組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組MAP 在T3時較T2時明顯增高(P<0.05)，見表3。

組別BMI(kg/m2)手術(shù)時間(min)輸液量(ml)出血量(ml)VAS(分)實驗組21．5±0．960．8±13．61021±44．326．3±6．69．1±1．6對照組20．7±3．162．2±16．71098±59．129．5±2．18．7±0．3

組別T0T1T2T3實驗組75 3±2 876 9±3 675 2±4 980 8±8 01)對照組77 0±3 479 0±3 478 6±5 181 4±7 1

與T2時比較：1)P<0.05，下表同

組別PaO2T2T3PaCO2T2T3PetCO2T2T3MAPT2T3實驗組380 0±117 8403 0±103 135 3±3 447 5±5 11)30 4±5 742 8±2 31)73 6±6 887 9±18 21)對照組414 0±69 5371 2±72 540 4±7 145 4±7 638 9±7 840 1±7 479 8±14 785 0±7 6

3 討 論

婦科及直腸手術(shù)患者實施腹腔鏡手術(shù)時常采用CO2氣腹，研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹后膈肌上抬，胸腔壓力增高，壓迫腔靜脈，中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流阻力增大，腦血流增加；另一方面，胸腔壓力升高使胸廓順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量不足，引起CO2蓄積〔1〕；CO2氣腹可引起腹膜吸收CO2增加，血CO2濃度升高，腦血管擴(kuò)張，腦血容量增加。手術(shù)時頭低位導(dǎo)致下半身靜脈回心血量增多，心輸出量增加，腦血管擴(kuò)張，形成腦充血。另外在麻醉狀態(tài)下腦氧代謝率降低，腦血流量亦降低，但二者降低程度不一致，腦氧代謝率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腦血流降低的程度，腦血流供大于求?；谏鲜龆喾矫嬉蛩貙?dǎo)致腦組織奢侈灌注。腦過度灌注的實質(zhì)是腦組織細(xì)胞水平的氧合不足，是腦缺氧的另一種表現(xiàn)形式〔2〕。

老年人多器官功能減退，常并發(fā)心肺等多臟器慢性疾病〔3〕，如高血壓、冠心病、糖尿病等，使麻醉手術(shù)風(fēng)險增高。老年人胸壁僵硬，殘氣量增加，肺泡換氣功能下降，并導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)；心臟收縮和舒張功能減退，心搏出量下降，循環(huán)代償功能顯著降低；腦動脈硬化，血管彈性下降，腦萎縮。老年人對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力降低，肝腎功能減退，藥物的藥理作用增強(qiáng)，手術(shù)耐受性較差。在充分了解老年患者生理變化后，做好圍術(shù)期處理，加強(qiáng)呼吸循環(huán)及腦功能的監(jiān)測，腹腔鏡手術(shù)仍能安全的應(yīng)用于老年患者〔4〕。

SctO2的測定是基于近紅外光譜中的發(fā)色團(tuán)氧合血紅蛋白(HbO2)與脫氧血紅蛋白(Hb)不同的吸收特點(diǎn)，來測定腦組織的氧合狀態(tài)。SctO2測定的腦組織包括70%靜脈血和30%動脈血〔5〕。SctO2不受溫度和血流搏動影響，靈敏度和特異度高，而且無創(chuàng)、連續(xù)，能夠及早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，本研究通過測定SctO2的方法反映腦組織的氧合狀態(tài)。實驗組SctO2在T3時較T2時增高，其原因是CO2氣腹與頭低位加重了老年人CO2潴留和高碳酸血癥〔6，7〕，腦血管舒張腦血流量增加使SctO2增高，這與Kalmar等〔8〕的研究一致。氣腹期間采用100%純氧吸入，氧分壓達(dá)到300 mmHg以上，增加HbO2含量使SctO2增加。有文獻(xiàn)報道老年患者行腹腔鏡頭低位手術(shù)期間吸入70%氧濃度，采集橈動脈和頸靜脈球血進(jìn)行血?dú)夥治觯嬎愠瞿X動靜脈血氧含量差較氣腹前明顯降低，得出腦氧供大于氧需〔9〕。Park等〔10〕對32例腹腔鏡輔助下前列腺切除術(shù)的患者進(jìn)行了觀察，認(rèn)為SctO2是增加的，并沒有引起腦組織局部的缺氧，這和本研究的結(jié)果是一致的。

綜上所述，老年患者腹腔鏡頭低位手術(shù)在30 min內(nèi)對SctO2的影響不大，但是氣腹壓增高或者手術(shù)時間延長，SctO2是否發(fā)生變化有待進(jìn)一步觀察。

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8 Kalmar AF，F(xiàn)oubert L，Hendrickx JF，etal.Influence of steep trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy〔J〕.Br J Anaesth，2010；104(4)：433-9.

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〔2015-05-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

孟 昀(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事骨科及其他外科手術(shù)麻醉方面的研究。

R614

A

1005-9202(2016)24-6196-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.072

1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科