甘文云 趙 兵 李海明 李春苗 王 運 趙 沖 翟展藝 劉 輝 張勇剛

(駐馬店市中心醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學科，河南 駐馬店 463000)

豫南地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期的自我管理

甘文云 趙 兵 李海明 李春苗 王 運 趙 沖 翟展藝 劉 輝 張勇剛

(駐馬店市中心醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學科，河南 駐馬店 463000)

目的 調查豫南地區(qū)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)患者穩(wěn)定期1年自我管理的療效。方法 收集COPD穩(wěn)定期患者125例，隨機分為實驗組68例，對照組57例。兩組均給予常規(guī)治療，實驗組加以系統(tǒng)教育。比較兩組患者1年中癥狀、生存質量、肺功能、呼吸困難評分及6 min步行距離(6MWD)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)和癥狀的評估差值。結果 與初次比較，兩組患者1年前后的生存質量總分下降(P<0.01)，但FEV1、癥狀評分、呼吸困難評分雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1年后兩組患者癥狀評估差值的比較：在FEV1、癥狀、住院次數比較，兩組差異無統(tǒng)計學差異意義(P>0.05)，但生存質量、6MWD、呼吸困難評分及6MWD差異顯著(P<0.01或P<0.05)。結論 系統(tǒng)教育模式可以有效減少豫南地區(qū)COPD患者的急性加重，改善患者生活質量，減輕呼吸困難癥狀和延緩TMWD下降。

慢性阻塞性肺疾?。唤】到逃?；疾病管理；豫南地區(qū)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病，患病率及病死率居高不下，嚴重影響患者的生活質量和預后。流行病學資料表明：僅有35%的COPD患者病情控制穩(wěn)定，50%的患者遵從規(guī)律用藥〔1〕。COPD的規(guī)范化治療明顯提高診療率，減少患者痛苦程度，但是缺乏患者穩(wěn)定期自我管理教育，導致患者反復急性發(fā)作，肺功能進行性減退，增加經濟負擔。本文就對豫南區(qū)COPD患者穩(wěn)定期1年自我管理調查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年5月來我院呼吸與危重就診的COPD穩(wěn)定期患者125例，簡單介紹本次調查的目的及內容，專人負責登記資料。入選患者符合吸入性支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)的比值即FEV1/FVC<70%的COPD診斷標準〔2〕，測試時均處于臨床穩(wěn)定期。排除：①合并多臟器功能障礙；②表達能力差，不能自行閱讀問卷；③合并其他需要治療的慢性病。隨診時間為1年，隨診方式為門診隨診，所有患者在穩(wěn)定期均依據指南規(guī)律用藥。本研究通過我院倫理委員批準，患者及家屬均知情同意并均簽署知情同意書。

1.2 方法 將125例COPD患者隨機分為實驗組68例，對照組57例，兩組均按照指南規(guī)范治療，實驗組給予系統(tǒng)知識教育。觀察初次和1年后的FEV1、生存質量評分、6 min步行距離(6MWD)、呼吸困難評分、癥狀評分、急診住院次數等。

1.3 肺功能監(jiān)測 應用德國耶格公司全自動肺功能儀測定肺功能。所有患者在檢查前24 h停用支氣管舒張劑。測定基礎肺通氣功能，吸入定量氣霧劑沙丁胺醇(萬托林，葛蘭素公司)400 μg，20 min后再次測定肺功能。

1.4 生存質量評估 采用St George 呼吸問卷(SGRQ)〔3〕，由專人負責。功能性呼吸困難分為5級，0～5級。癥狀評分以隨訪時間的臨床癥狀為依據，包括咳嗽、咳痰、氣喘、睡眠、活動受限等分為4分制，0～3分。

1.5 培訓 根據指南，以錄像、講課、發(fā)放健康教育資料等對實驗組患者及家屬進行系統(tǒng)知識培訓，包括：戒煙、營養(yǎng)、疾病認識、規(guī)范用藥、吸入裝置的技巧、病情評估、家庭氧療、功能功能鍛煉，急性發(fā)作應急等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，組間比較進行t及χ2檢驗。

2 結 果

隨訪1年，實驗組68例患者不符合要求7例，其中退出隨訪5例，資料不完整2例，失訪率10%。對照組57例患者不符合要求9例，其中退出隨訪6例，資料不完整1例，急性加重死亡2例，失訪率16%。經過1年的患者自我管理教育，實驗組初訪時有8例吸煙，均成功戒煙；對照組有6例吸煙，均沒有戒煙。對照組因急性加重住院死亡退出臨床路徑2例，實驗組無死亡病例。兩組患者1年前后的生存質量總分均明顯下降(P<0.01)，FEV1、癥狀評分、呼吸困難評分雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者1年后評估指標差值的比較：在FEV1、癥狀、住院次數(實驗組6次，對照組7次，P=0.051)比較，兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但在生存質量、6MWD、呼吸困難評分方面有統(tǒng)計學差異(P<0.01或P<0.05)。見表1。

分組nFEV1(L/min)生存質量(分)癥狀(分)6MWD(m)呼吸困難評分(分)實驗組61初次1 0±0 648±256 5±4 0359±900 39±0 861年后0 9±0 337±195 4±3 2352±870 37±0 57差值-0．07±0．42-9±12-0．75±3．4-11±42-0．2±0．9t值P值1)1 5780 1243 2760 0051 3890 2100 7830 4630 5460 589對照組48初次0 9±0 856±16395±101395±1010 89±0 241年后0 8±0 760±214 9±3 8352±920 87±0 02差值-0．01±0．415±11-0．16±3．0-40±51-．5±1．2t值P值1)-1 4980 157-2 9510 0080 3470 7694 5820 002-1 7630 085t值P值2)-1 620 153-3 950 001-0 890 4212 850 003-2 080 041

1)與本組初次比較；2)與實驗組差值比較

3 討 論

研究表明，患者6 w的教育與自我管理可以改善COPD患者的生活質量〔4〕。本研究表明在1年的實驗觀察過程中，患者的生存質量、癥狀評分、呼吸困難評分均有所下降，但是差異無統(tǒng)計學意義，但是通過系統(tǒng)教育可以提高患者生存質量，減緩6MWD步行距離、呼吸困難評分方面下降。但是再次住院次數差異沒有統(tǒng)計學意義，與本實驗時間短，實驗樣本少有一定的關系，有待進一步擴大研究。

在2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南》〔5〕，并逐步修改，規(guī)范化指南，提高COPD診療率，但是對指南的宣傳力度不夠。在本次系統(tǒng)教育中發(fā)現以下主要問題：①部分患者對COPD疾病認識不足。過度應用抗生素及化痰藥物，不能規(guī)范應用支氣管擴張劑，部分患者認為急性加重期才需要應用支氣管擴張劑。甚至部分患者依賴私人診所配制成分不詳的口服藥，考慮為激素類藥物。②控煙不利。沒有認識到吸煙對COPD患者氣道的影響。成功戒煙可改善患者臨床癥狀和肺通氣功能〔6〕。③營養(yǎng)問題。部分患者認為清淡飲食是身體保養(yǎng)的重要生活方式。COPD患者長期慢性缺氧、慢性炎癥導致的全身肌肉消耗，缺乏蛋白，使之容易出現呼吸肌疲勞，通氣驅動力量下降，隨之出現呼吸衰竭。長期的營養(yǎng)不良，高消耗容易導致患者身體免疫力下降，有效的咳嗽、咳痰能力下降，從而誘發(fā)肺部感染，并造成惡性循環(huán)，導致肺功能進一步減退。但是營養(yǎng)不良診斷缺乏“金”標準，沒有理想的生物學指標衡量。④呼吸功能鍛煉。普遍認為呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸、太極拳等可以改善患者生活能力，提高呼吸效率，阻止肺功能進一步下降〔7〕，但未具體到實施方式。⑤家庭氧療不規(guī)范，吸氧時間不規(guī)范?；颊哂捎诮洕щy，不愿意吸氧。同時氧氣罐及售后服務短缺，應用不方便。部分患者認為長期吸氧會產生“耐藥性”，通過系統(tǒng)教育，COPD患者吸氧的依從性提高。

COPD是可以預防及治療的疾病，隨著病變進展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的逐步增強。所以，COPD的治療包括兩個方面：其一是快速緩解患者急性發(fā)作的臨床癥狀；其二是降低患者未來健康的風險，提高生活質量。這就需要臨床醫(yī)師加強對COPD患者系統(tǒng)教育，提高對急性加重應急能力，降低COPD對患者的影響及死亡風險。對于河南省豫南地區(qū)處于經濟相對落后，對患者給予系統(tǒng)教育，減少急性發(fā)作，減少經濟負擔，提高患者生活質量有很大益處。近些年來，我們嘗試對豫南地區(qū)COPD患者系統(tǒng)教育管理，建立專業(yè)的醫(yī)師與護士隊伍，通過多種形式的健康教育，定期隨訪，提高患者生活質量及自我照顧能力，是廣大醫(yī)務人員及社會醫(yī)療保障機構共同努力的目標。本研究COPD患者失訪率偏高，未從患者病情嚴重程度分級，未具體統(tǒng)計患者系統(tǒng)認識不足，對豫南地區(qū)患者的管理模式問題，還需要更加深入地系統(tǒng)研究。

1 何權瀛，周 新，謝燦茂，等.從國內部分城市慢性阻塞性肺疾病患者診治現狀看健康管理的必要性〔J〕.中國慢性病預防與控制，2009;17(5)：441-3.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)〔J〕.全科醫(yī)學臨床與教育，2013;11(5):484-91.

3 陸慰營，張 杰，胡 波，等.應用St George 呼吸問卷評價我國慢性阻塞性患者生活質量的價值〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2003;26(4):195-8.

4 鄒世清.慢性阻塞性肺疾病健康管理實施模式探討〔J〕.中華健康管理學雜志,2010;4(5):371-3.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2002;25(8):453-60.

6 宋歡歡，鄭洪飛，邢志俐，等.戒煙對慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011;14(2)：385-7.

7 谷 剛，周玉明，王大禮，等.簡易太極拳隊慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力和生活質量的影響〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2012;92(5):952-5.

〔2015-07-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

駐馬店市科技攻關資助項目20604-技術研究與開發(fā)(〔2013〕510號)

張勇剛(1958-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病基礎與臨床研究。

甘文云(1984-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6184-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.066