曹守明 閆 昕 趙雅寧

(航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100049)

下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人聯(lián)合活動(dòng)分析法治療腦梗死偏癱患者的療效

曹守明 閆 昕 趙雅寧1

(航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100049)

目的探討下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人聯(lián)合活動(dòng)分析法治療腦梗死偏癱患者的療效。方法 將90例腦梗死偏癱患者分為對照組和聯(lián)合組各45例，兩組均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療法，對照組給予下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人療法，聯(lián)合組應(yīng)用下肢康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合活動(dòng)分析法治療。于治療前和治療8 w后采用Fugl-Meyer評分法(FMA)評定患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況；Berg平衡量表評測動(dòng)態(tài)平衡和靜態(tài)平衡；美國GAITRite USB步態(tài)分析系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算步速、步長、步寬、步頻，評估每天活動(dòng)時(shí)實(shí)際步行功能的變化。結(jié)果 治療前兩組FMA評分和步態(tài)參數(shù)評分無顯著差異(P>0.05)。8 w后，兩組FMA評分、Berg評分和步態(tài)參數(shù)評分均有不同程度提高(P<0.05)。聯(lián)合組Berg評分、FMA評分和步態(tài)參數(shù)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 早期利用活動(dòng)分析法聯(lián)合機(jī)器人訓(xùn)練可顯著改善腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，對改善其平衡和步行功能具有積極的作用。

腦梗死；偏癱；活動(dòng)分析法；機(jī)器人訓(xùn)練

早期進(jìn)行及時(shí)、有效的康復(fù)治療，是保證腦梗死患者早日恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、并最大限度回歸社會(huì)的重要措施。如何進(jìn)一步提高腦梗死患者的康復(fù)效果是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)〔1～3〕。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可幫助偏癱患者下肢以正常步行周期進(jìn)行靶向性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔4〕。而活動(dòng)分析法是根據(jù)完成某一活動(dòng)的動(dòng)作成分，把這些基本的動(dòng)作成分編排成有先后順序的若干個(gè)動(dòng)作步驟，按照這些步驟分析完成整個(gè)活動(dòng)完成的情況。本研究應(yīng)用下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人聯(lián)合活動(dòng)分析法，以探討這兩種方法的有機(jī)結(jié)合對腦梗死偏癱患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月腦梗死偏癱患者90例。診斷均符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診；②年齡為49～65歲，首次發(fā)病、病程在1個(gè)月左右、生命體征平穩(wěn)；③腦卒中患者神經(jīng)功能評分，標(biāo)準(zhǔn)分0～15分；④伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，無失語及嚴(yán)重智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的急慢性心瓣膜病，心肌病及其他器質(zhì)性心臟??；②患者不愿意參加實(shí)驗(yàn)，腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者。按數(shù)字隨機(jī)法分為聯(lián)合組和對照組，每組45例。對照組平均年齡(61.8±6.7)歲；男21例，女24例；左側(cè)癱24例，右側(cè)癱21例；左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死25例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死20例；發(fā)病時(shí)間(23.13±4.26)d，腦卒中神經(jīng)功能評分(13.08±0.90)分。聯(lián)合組平均年齡(60.6±6.6)歲；男22例，女23例；左側(cè)癱20例，右側(cè)癱25例；左基底節(jié)區(qū)梗死23例，右基底節(jié)區(qū)梗死22例；發(fā)病時(shí)間(22.93±4.33)d；腦卒中神經(jīng)功能評分(12.38±1.24)分。治療前兩組患者年齡(t=0.879，P=0.382)、性別(χ2=0.044,P=0.833)、文化程度、偏癱側(cè)(χ2=0.712，P=0.399)、病變部位(χ2=0.179，P=0.673)、病程(t=0.227，P=0.821)等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對照組給予下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，聯(lián)合組在給予下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加活動(dòng)分析法訓(xùn)練。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)療法和下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人療法治療，常規(guī)康復(fù)包括功能性電刺激、早期誘發(fā)軀干功能訓(xùn)練、神經(jīng)促通治療、牽伸治療、平衡功能訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及上、下樓梯訓(xùn)練等，3次/w，30 min/次，共8 w。下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人治療：①減重：根據(jù)患者的雙腿在進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)彎曲而定，初始重量一般為患者體重的60%；②系數(shù)：一般患者的系數(shù)范圍在0.2～0.7范圍內(nèi)；③引導(dǎo)力:通常是30%，有效的影響患者的步態(tài)模式；④步速:一般的步速在1.5～1.7 km/h，以后根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐步減少減重量和增加跑步臺的速度。30 min/次，3次/w，共8 w。

1.2.2 聯(lián)合組 在給予下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加活動(dòng)分析法訓(xùn)練。入院時(shí)先根據(jù)活動(dòng)評估表做第1次評估，發(fā)現(xiàn)問題后根據(jù)每個(gè)有問題的動(dòng)作成分進(jìn)行針對性的訓(xùn)練，訓(xùn)練由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。①患者仰臥于床面時(shí)，治療師利用雙手將其患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)緩慢伸直，牽伸約20 s可放松一下，然后再繼續(xù)牽伸，每次約做20組。后期可增加難度，連同牽伸踝關(guān)節(jié)，使踝背伸。②偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，伸直膝關(guān)節(jié)，逐漸增加髖關(guān)節(jié)屈曲的角度，以牽拉偏癱側(cè)下肢后側(cè)肌群。③側(cè)臥位后踢腿，令患者向健側(cè)臥于治療床上，治療師輔助患側(cè)下肢，囑患者進(jìn)行向后踢腿運(yùn)動(dòng)，增加髖后伸功能。④患者坐于治療床邊，利用欄桿，令其借助雙上肢的力量完成由坐位到站立位的姿勢轉(zhuǎn)換。⑤讓患者先扶欄桿站立，體重逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)，要求其站立的時(shí)間逐漸增加，隨后改為扶拐站立。⑥下肢負(fù)重，患側(cè)單腿站立及上下階梯訓(xùn)練等。⑦治療師站于患者患側(cè)，一手握住患者的患手，使其手指伸展，腕背屈，肩關(guān)節(jié)保持于外旋位；另一手通過患者腋下放于胸前，使患者保持軀干伸展，然后向前行走。每次在對照組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加1次，30 min/次，3次/w，共8 w。

1.3 評價(jià)方法 Fugl-Mayer運(yùn)動(dòng)功能評分(FMA評分)：在0～34分之間，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好；據(jù)報(bào)道檢查者之間的信度和再測信度在0.85以上，本方法下肢的預(yù)測效度和全表的一致性效度已被證實(shí)〔6〕；Berg平衡量表：評估方式為由評價(jià)者要求并觀察患者做出包括坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰抬物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腿站立共14個(gè)項(xiàng)目的活動(dòng)，分別定義為B1、B2、B3……B14。每個(gè)項(xiàng)目的評分由0～4分，0分代表無法完成動(dòng)作，4分代表可正常完成動(dòng)作〔7〕?？偡?6分，即2、3、6、7、13、14項(xiàng)(共6項(xiàng))為靜態(tài)平衡，將余下8項(xiàng)測試為動(dòng)態(tài)平衡；通過步態(tài)分析儀測量包括最舒適步速、步長、步寬、步頻。病人在與計(jì)算相連的3.8 m× 0.6 m的壓力感應(yīng)墊上以其最舒適步速連續(xù)行走3次，然后通過美國GAITRite USB步態(tài)分析系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算步態(tài)參數(shù)，其能反應(yīng)病人每天活動(dòng)時(shí)實(shí)際步行功能的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

對照組2例不愿再次接受平衡評測，數(shù)據(jù)丟失；聯(lián)合組1例因康復(fù)治療周期較長而退出訓(xùn)練，上述3例病例被剔除，其余患者全部進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。最終對照組43例病例和聯(lián)合組44例病例。

2.1 兩組患者FMA評分和Berg評分比較 治療前，兩組患者FMA評分和Berg評分無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者FMA和Berg各指標(biāo)評分有不同程度提高(P<0.05)，其中聯(lián)合組患者各指標(biāo)評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n靜態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡FMA評分(下肢)對照組 治療前4312 15±3 0919 06±3 0913 80±3 45 治療后15 61±2 911)25 61±2 371)22 10±2 371)聯(lián)合組 治療前4412 90±3 2218 34±3 5214 10±3 59 治療后17 18±2 371)27 45±2 071)28 59±2 251)t/P值2)1 063/0 2910 972/0 3340 381/0 704t/P值3)2 645/0 0103 698/0 00312 560/0 0002)

與本組治療前比較：1)P<0.05；2)兩組治療前比較；3)兩組治療后比較，下表同

2.2 兩組患者步態(tài)參數(shù)評測比較 治療前，兩組患者步態(tài)參數(shù)各指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者步態(tài)參數(shù)各指標(biāo)均有不同程度提高(P<0.05)，聯(lián)合組患者治療后步態(tài)參數(shù)指標(biāo)(步長、步寬、步頻和步速)評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n步長(cm)步寬(cm)步頻(步/min)步速(m/s)對照組 治療前4338 75±11 4613 54±4 8356 01±20 0857 36±4 88 治療后42 15±12 291)12 73±3 871)87 85±17 291)58 42±16 791)聯(lián)合組 治療前4439 07±13 4814 55±4 8358 79±17 1960 42±21 08 治療后64 87±6 671)15 14±3 521)98 02±17 971)84 86±9 881)t/P值2)0 114/0 9090 935/0 3530 665/0 5080 894/0 376t/P值3)10 276/0 0002 909/0 0022 579/0 0118 584/0 000

3 討 論

腦卒中導(dǎo)致大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射被釋放，正常運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)受到干擾而產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)模式〔6，7〕。這種異常模式常導(dǎo)致肌張力、肌力異常，運(yùn)動(dòng)控制障礙，產(chǎn)生平衡功能障礙。從而使患者出現(xiàn)擺動(dòng)期足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋之劃圈步態(tài)〔8，9〕。目前，臨床上應(yīng)用的康復(fù)處方如運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、抽屜式階梯訓(xùn)練、早期踝及足趾背屈訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練、平衡儀訓(xùn)練等康復(fù)手段，均可有效促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、改善平衡功能〔10〕。但是因重視患者是否能完成某一單純的動(dòng)作，而導(dǎo)致動(dòng)作缺乏實(shí)用性和連貫性，從而導(dǎo)致了異常運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生。本研究中我們在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予機(jī)器人訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)評分均高于治療前，提示康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人充分地運(yùn)用感覺刺激，進(jìn)一步促進(jìn)了對痙攣肌肉的牽拉作用，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而保證患者肢體按正常生理模式進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，對某個(gè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域進(jìn)行刺激的同時(shí)可在其他運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域引起相應(yīng)改變，并強(qiáng)化了正常運(yùn)動(dòng)模式信息的輸入，對偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能具有改善作用，與筆者前期研究一致〔11〕。

本研究說明活動(dòng)分析法可強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人對腦梗死偏癱患者臨床效果具有顯著的改善作用。下肢康復(fù)機(jī)器人在幫助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式下模擬正常人的行走姿態(tài)對下肢進(jìn)行重復(fù)性的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，并且可以承擔(dān)一部分人體的重量，對下肢有運(yùn)動(dòng)障礙的患者進(jìn)行有效的下肢康復(fù)訓(xùn)練。然而機(jī)器人是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式為主，現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)模式較單一，缺乏目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練設(shè)計(jì)，且被動(dòng)模式訓(xùn)練易使人產(chǎn)生依賴感，過分的進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而不運(yùn)用自己的力量?；顒?dòng)分析法則采用的康復(fù)訓(xùn)練模式是利用基于動(dòng)作分析的特殊的練習(xí)方法達(dá)到重新獲得對該療法的運(yùn)用和控制能力。在強(qiáng)化性分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中還充分利用與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的感覺傳入來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，以強(qiáng)化訓(xùn)練功能異常肌群以提高動(dòng)作控制能力〔12〕。崔穎等〔13〕將225例腦卒中患者采用數(shù)字隨機(jī)分組分成3組，利用活動(dòng)分析法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對患者進(jìn)行治療，1個(gè)月后，患者的日常生活能力評分均顯著優(yōu)于對照組。此外崔穎等〔14〕將300例腦梗死患者利用活動(dòng)分析法結(jié)合鏡像治療進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練后，日常生活能力也得到了很大的改善。本研究中在康復(fù)機(jī)器人的基礎(chǔ)上利用活動(dòng)分析法加強(qiáng)對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的控制訓(xùn)練是通過對患肢肌肉刺激引起患者對其注意提高感覺信息傳入改善患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)感知從而改善患肢控制能力，站立時(shí)完全負(fù)重訓(xùn)練可減輕患肢肌張力糾正異常模式。對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的控制訓(xùn)練是為了強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)收外展的力量及負(fù)重能力、下肢的控制能力和穩(wěn)定性，促進(jìn)患者重心向患側(cè)移動(dòng)，不易使患者產(chǎn)生依賴感，完全運(yùn)用自己的力量進(jìn)行練習(xí)，可進(jìn)一步增加患側(cè)肢體的負(fù)重能力，因此對康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練起到進(jìn)一步強(qiáng)化作用。

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〔2015-03-30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(09276103D-11)

曹守明(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管康復(fù)研究。

R749

A

1005-9202(2016)24-6123-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.036

1 華北理工大學(xué)護(hù)理康復(fù)學(xué)院