劉學(xué)路 孟 永

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650101)

老年急性心肌梗死合并心源性休克患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏對(duì)術(shù)后的影響

劉學(xué)路 孟 永

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650101)

目的 探討老年急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)對(duì)術(shù)后的影響。方法 選擇50例老年AMI合并CS患者PCI后聯(lián)合應(yīng)用IABP患者作為觀(guān)察組，另選50例老年AMI合并CS患者PCI術(shù)后未聯(lián)合IABP的患者作對(duì)照組。比較IABP術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、IABP患者并發(fā)癥、住院死亡率、30 d死亡率及死因。結(jié)果 IABP聯(lián)合PCI在治療AMI合并CS時(shí)，IABP植入前與術(shù)后1 h及24 h收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)比較均有顯著上升(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓Ⅱ有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；IABP植入術(shù)后患者心率(HR)降低(P<0.05)；血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。需要進(jìn)行機(jī)械通氣是預(yù)后不良特征(P<0.05，OR=9.634,95%CI1.211～70.244)。結(jié)論 對(duì)老年AMI合并CS患者行PCI聯(lián)合IABP可以有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但患者住院期間死亡率和30 d死亡率仍保持較高水平，機(jī)械通氣是患者預(yù)后不良的特征性指標(biāo)。

主動(dòng)脈球囊反搏；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；急性心肌梗死；心源性休克；血流動(dòng)力學(xué)

心源性休克(CS)是老年急性心肌梗死(AMI)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能夠開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是目前AMI最為有效的治療手段〔1〕。由于AMI本身的高死亡率及PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因使AMI的死亡率仍然較高〔2,3〕。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)，通過(guò)提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注，以挽救瀕死心肌〔4〕。關(guān)于老年AMI合并CS患者PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用IABP對(duì)手術(shù)后病情的影響在國(guó)內(nèi)外始終存在分歧〔5,6〕。本研究對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年10月至2016年3月隨機(jī)選取老年AMI合并CS患者經(jīng)PCI手術(shù)聯(lián)合IABP治療的患者50例(觀(guān)察組)。AMI診斷參考文獻(xiàn)〔7〕。排除AMI外其他原因所致CS患者及有IABP置入手術(shù)禁忌證者。觀(guān)察組男30例，女20例，平均年齡(76.36±8.42)歲，高脂血癥者16例，糖尿病史者23例，高血壓史者37例，腦卒中史者7例，外周血管病史者8例，吸煙史者31例，腎臟疾病史者12例，PCI病史者6例。另選同時(shí)期住院未行IABP的老年AMI合并CS且行PCI術(shù)后患者50例(對(duì)照組)，男28例，女22例，平均年齡(75.79±8.58)歲，高脂血癥者17例，糖尿病史者22例，高血壓史者35例，腦卒中史者6例，外周血管病史者7例，吸煙史者29例，腎臟疾病史者14例，PCI病史者5例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PCI與IABP聯(lián)合 全部患者在確診AMI后即刻在無(wú)禁忌證前提下給予最優(yōu)藥物方案治療，包括抗血小板藥物〔阿司匹林腸溶片(100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)BJ18586)聯(lián)合氯吡格雷(商品名波立維，75 mg，法國(guó)賽諾菲圣德拉堡集團(tuán)，產(chǎn)品批號(hào)0A009)〕以及抗凝藥低分子肝素鈣(合肥兆科藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20111224)，對(duì)于左心室收縮功能障礙或心力衰竭者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑依那普利 (10 mg/片，上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)H31021938)及給予抗心肌缺血藥物〔阿替洛爾(25 mg/片，北京四環(huán)醫(yī)藥科技股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)10970082)〕。由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)觀(guān)察組患者實(shí)施PCI和IABP術(shù)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行冠狀動(dòng)脈血管造影，并對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行介入手術(shù)治療使之恢復(fù)灌注血流，記錄心肌梗死部位及梗死相關(guān)動(dòng)脈血管數(shù)目。觀(guān)察組患者在PCI成功后即接受IABP，IABP治療前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，然后依據(jù)患者的身高及體重情況選擇30～50 ml IABP導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈插管置入IABP導(dǎo)管，將球囊置于距離左鎖骨下動(dòng)脈下方1～2 cm的降主動(dòng)脈內(nèi)，IABP導(dǎo)管另一端連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵，使用體表心電觸發(fā)模式，當(dāng)心率不超過(guò)120次/min時(shí)，按1∶1觸發(fā)反搏，當(dāng)心率高于120次/min時(shí)，觸發(fā)模式變?yōu)?∶2，24 h后再減至1∶3，逐漸撤除IABP，并根據(jù)觀(guān)察組患者AMI的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行血栓抽吸、經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)或外周靜脈給予替羅非班等處理。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 一般資料包括：患者性別、年齡，有無(wú)高脂血癥、糖尿病、高血壓、腦卒中、外周血管病、吸煙、腎臟疾病及PCI病史。專(zhuān)科資料包括：①梗死相關(guān)血管情況、罪犯血管開(kāi)通情況及開(kāi)通的時(shí)機(jī)。②IABP安裝的時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)、IABP置入前、置入后1 h及24 h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、IABP的相關(guān)并發(fā)癥及患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸資料，包括院內(nèi)死亡人數(shù)、30 d死亡人數(shù)及其死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者AMI部位比較 觀(guān)察組前壁梗死者39例，其中廣泛前壁者14例，梗死累及單個(gè)部位者33例。對(duì)照組前壁梗死者37例，其中廣泛前壁者13例，梗死累及單個(gè)部位者31例。兩組患者梗死部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 IABP應(yīng)用對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響 IABP植入術(shù)前患者SBP(86.2±19.3)mmHg，術(shù)后1 h升至(96.4±18.6)mmHg，術(shù)后24 h仍保持在(95.4±21.5)mmHg水平，植入前與術(shù)后1 h及24 h比較差異顯著(P<0.05)。IABP植入術(shù)前患者DBP(54.3±15.1)mmHg，術(shù)后1 h升至(64.8±13.5)mmHg，術(shù)后24 h仍保持在(66.9±22.7)mmHg水平，植入前與術(shù)后1 h及24 h差異顯著(P<0.05)。IABP植入術(shù)前患者M(jìn)AP(65.1±16.2)mmHg，術(shù)后1 h升至(75.1±13.2)mmHg，術(shù)后24 h仍保持在(77.6±21.2)mmHg水平，植入前與術(shù)后1 h及24 h比較差異顯著(P<0.05)。IABP植入術(shù)前患者HR(118.2±31.7)次/min，術(shù)后1 h降至(104.4±14.8)次/min，術(shù)后24 h心率仍低至(91.6±16.8)次/min，植入前與術(shù)后1 h及24 h比較差異顯著(P<0.05)。IABP植入術(shù)前患者SaO2(85.4±9.2)%，術(shù)后24 h升至(96.1±8.2)%，植入前與術(shù)后24 h無(wú)差異(P>0.05)；IABP植入術(shù)前患者LVEF(47.1±31.7)%，術(shù)后24 h降至(44.8±20.8)%，植入前與術(shù)后24 h比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.3 患者并發(fā)癥情況 觀(guān)察組在院期間有7例發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥，包括心力衰竭5例，腎缺血3例，應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸4例，2例患者行再次PCI治療，5例患者死亡。

2.4 老年AMI合并CS患者PCI術(shù)后聯(lián)合IABP患者死亡的多元Logistic回歸分析 觀(guān)察組50例患者中發(fā)生院內(nèi)死亡5例，本組無(wú)PCI手術(shù)直接導(dǎo)致死亡病例。其中2例患者死因?yàn)樾脑葱孕菘耍?例死因?yàn)閻盒允倚孕穆墒С＃?例死于多器官衰竭。累計(jì)30 d死亡病例數(shù)共15例，其中包含院內(nèi)死亡病例5例，15例患者中9例死因?yàn)樾脑葱孕菘耍?例死因?yàn)閻盒允倚孕穆墒С＃?例死于多器官衰竭。將患者30 d內(nèi)發(fā)生死亡與否當(dāng)作因變量，將性別、年齡等14項(xiàng)作為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果提示患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸是30 d死亡預(yù)后的臨床特征(P<0.05，OR=9.634,95%CI1.211～70.244)。女性、高血壓、2型糖尿病、多部位梗死輕微與3 d死亡預(yù)后相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 老年AMI合并CS患者PCI術(shù)后聯(lián)合IABP的多元Logistic回歸分析

BS E Waldχ2值dfP值OR值95%CI性別(女)2 1031 1883 51410 0796 9240 946～66 524高血壓-2 1131 2163 61110 0860 6680 022～2 1142型糖尿病-2 0051 1283 58710 0740 2560 054～2 251多部位梗死-1 9521 0853 65210 0770 3550 059～1 688性別(女)2 3541 0594 33810 0429 6341 211～70 244

3 討 論

IABP就是利用機(jī)械輔助技術(shù)對(duì)病變心臟施加救治的方法之一〔8，9〕。IABP具有重要的生理功能，包括：改善心臟功能，提高患者舒張壓，以及減低心肌的耗氧量〔10〕，并且IABP還能增加患者心臟、大腦和腎臟的血液灌注〔11〕。因此IABP技術(shù)被廣泛應(yīng)用于AMI合并CS患者的聯(lián)合治療。盡管如此，但I(xiàn)ABP對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響及死亡率的影響一直爭(zhēng)議不斷〔12，13〕。有部分研究認(rèn)為，IABP能夠降低C-反應(yīng)蛋白水平〔14〕，在2013年的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于 ST段抬高型心肌梗死治療指南中，IABP作為Ⅱa類(lèi)推薦用于通過(guò)藥物治療病情不能盡快穩(wěn)定的 ST段抬高性心肌梗死合并CS患者的治療〔4〕。然而，另有研究一技術(shù)的有效性提出質(zhì)疑〔15〕。本研究顯示IABP聯(lián)合PCI既能有效增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，緩解心肌缺血，同時(shí)還能維持身體主要器官的血液灌注，從理論上降低全身各個(gè)器官發(fā)生功能障礙，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中IABP植入前后患者SaO2無(wú)明顯變化出現(xiàn)這種結(jié)果可能是由于即使心肌已經(jīng)恢復(fù)有效灌注，但由于CS過(guò)程中心肌內(nèi)已經(jīng)積累了大量的氧債，在短時(shí)間內(nèi)機(jī)內(nèi)需要通過(guò)提高心率進(jìn)行代償以提高氧的輸送最終償還全部氧債〔16〕，而隨著IABP的有效工作使得心肌血流灌注得到保證，輸送更多的氧來(lái)償還氧債，心肌缺氧謝趨于平衡，心肌耗氧量逐漸下降，代償升高的心率也就趨于正?！?7〕。另外，本研究中LVEF在IABP前及后無(wú)顯著變化。造成這種現(xiàn)象的可能是由于心肌細(xì)胞在AMI發(fā)生后出現(xiàn)損傷，盡管后期恢復(fù)灌注，但由于損傷已經(jīng)形成，無(wú)法恢復(fù)或未能完全恢復(fù)，因此心臟功能仍然處于受損狀態(tài)。這也可以解釋為何延長(zhǎng)IABP使用時(shí)間患者病情依然持續(xù)加重、甚至伴發(fā)多臟器衰竭導(dǎo)致死亡〔18〕。

IABP是否能確切降低AMI患者死亡率，目前仍無(wú)定論。早前多宗回顧性研究指出IABP與PCI聯(lián)合應(yīng)用可降低AMI合并CS的死亡率，近期報(bào)道的600例AMI患者多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果卻得出了與傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)相左的結(jié)論：IABP在與最優(yōu)藥物治療對(duì)比后發(fā)現(xiàn)其并不能有效提高患者30天、半年的預(yù)后及1年生存率〔19,20〕。但是應(yīng)該指出的是該研究是在剔除了重度CS患者的前提下，同時(shí)對(duì)照組患者可能由于應(yīng)用了新研制藥物及左室輔助設(shè)備并從中獲益，因此可能影響到其與IABP組的最終比較結(jié)果〔21〕。本文顯示患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸是30 d死亡預(yù)后的臨床特征。

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〔2016-08-09修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

孟 永(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，講師，主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。

劉學(xué)路(1973-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病基礎(chǔ)與臨床研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2016)24-6114-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.032