趙昌松，張 強(qiáng)，李 鑫，張 耀，孫 勝，趙汝崗，蔡 娟，王晶晶，劉 琨，陳宗峰

HIV感染者骨科手術(shù)過程中職業(yè)暴露防護(hù)流程分析

趙昌松，張 強(qiáng)，李 鑫，張 耀，孫 勝，趙汝崗，蔡 娟，王晶晶，劉 琨，陳宗峰

目的對HIV感染者手術(shù)時防護(hù)流程進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免職業(yè)暴露。方法回顧性分析2010年11月—2015年5月北京地壇醫(yī)院骨科在對78例HIV感染者實(shí)施手術(shù)過程中的職業(yè)暴露防護(hù)流程，總結(jié)職業(yè)暴露發(fā)生原因，修正防護(hù)流程。結(jié)果78例患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)生職業(yè)暴露17例（21.8％）。三級職業(yè)暴露4次，其中3次發(fā)生于急診手術(shù)，1次發(fā)生于擇期手術(shù)。暴露后按規(guī)定立即進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防，17名暴露者均未發(fā)生職業(yè)暴露感染。結(jié)論外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高防范意識，加強(qiáng)防護(hù)教育，嚴(yán)格遵守防護(hù)流程，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，盡最大可能避免HIV職業(yè)暴露的發(fā)生。

HIV感染；手術(shù)治療；職業(yè)暴露；防護(hù)流程

目前全球HIV感染者逐漸增多，我國HIV感染者也在逐漸增多。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的應(yīng)用，HIV/AIDS患者預(yù)期壽命延長，需要手術(shù)治療的患者逐年增加，尤其是骨科創(chuàng)傷患者更為突出。目前國內(nèi)對HIV職業(yè)暴露防護(hù)的重視不夠，外科醫(yī)生自我保護(hù)意識有待加強(qiáng)。本文回顧性分析了北京地壇醫(yī)院骨科在對78例HIV感染者實(shí)施手術(shù)過程中的職業(yè)暴露防護(hù)流程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以有效地避免職業(yè)暴露。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為我院2010年11月—2015年5月HIV感染進(jìn)行骨科手術(shù)患者，共78例，男65例，女13例，年齡27～54歲，平均38歲。其中非骨折開放傷18例，四肢開放性骨折11例，四肢閉合性骨折28例，脊柱手術(shù)患者21例。所有開放性損傷均進(jìn)行急診手術(shù)，共29例，其余49例均行擇期手術(shù)。入院時否認(rèn)既往HIV感染但入院后經(jīng)化驗(yàn)確診HIV感染21例（其中開放傷急診手術(shù)患者14例），這21例患者中入院后承認(rèn)既往HIV感染病史患者17例。78例患者中，外院診斷HIV感染后轉(zhuǎn)入我院13例。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）63例，擇期手術(shù)患者HARRT 42例。

1.2 方法 回顧性分析骨科手術(shù)過程中職業(yè)暴露出現(xiàn)的情況，探討發(fā)生職業(yè)暴露的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)算相應(yīng)的頻數(shù)和發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前化驗(yàn)檢查、準(zhǔn)備、圍手術(shù)期處理及術(shù)中防護(hù) 除進(jìn)行常規(guī)骨科疾病相關(guān)檢查外，還要對入院患者常規(guī)進(jìn)行艾滋病初篩，對于確診為HIV感染的患者要進(jìn)行HIV病毒載量及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測。對于擇期手術(shù)的患者，如果正在進(jìn)行HARRT，則繼續(xù)抗病毒藥物。對于術(shù)前未進(jìn)行HARRT的患者，給予HARRT。對于擇期手術(shù)的患者，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中所用相關(guān)防護(hù)物品，安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，加強(qiáng)思想認(rèn)識，熟悉手術(shù)操作步驟，對可能出現(xiàn)職業(yè)暴露的步驟，思想上加強(qiáng)警惕。對于術(shù)前確診為HIV感染的患者，術(shù)中參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員穿一次性防滲透防護(hù)手術(shù)服，戴雙層一次性手套、防護(hù)面罩及防滲透口罩，穿防護(hù)鞋套，術(shù)中加強(qiáng)防范意識，杜絕可能引起暴露的危險操作。對于術(shù)前未明確HIV感染的患者，特別是急診手術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)思想防護(hù)認(rèn)識，遵循普遍性預(yù)防原則，防止針刺傷及皮膚黏膜暴露等危險因素的發(fā)生。

2.2 職業(yè)暴露情況 78例患者手術(shù)治療均順利完成，共發(fā)生職業(yè)暴露17例，主要集中于2013年以前，職業(yè)暴露發(fā)生率為21.8％。三級職業(yè)暴露4例，其中3例發(fā)生于急診手術(shù)，1例發(fā)生于擇期手術(shù)，暴露原因均為銳器刺傷或割傷，損傷較深。發(fā)生3次三級暴露的手術(shù)治療患者均為開放傷，發(fā)生暴露原因主要與操作不規(guī)范有關(guān)。所有的擇期手術(shù)治療患者術(shù)前均確定患者存在HIV感染，術(shù)中均進(jìn)行了防護(hù)，出現(xiàn)的1例三級職業(yè)暴露與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。

一級暴露主要為暴露源沾染了有損傷的皮膚或粘膜，二級暴露主要為銳器表淺刺傷或劃傷。自2013年以來，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)防護(hù)教育，正確進(jìn)行防護(hù)流程，職業(yè)防護(hù)流程順暢，措施到位，職業(yè)暴露明顯減少，且均為一級暴露。見表1。

表1 2010—2015年HIV職業(yè)暴露例數(shù)Table 1 Occupational exposure from 2010 to 2015

2.3 暴露后處理情況 所有暴露者于暴露后均進(jìn)行了有效處理。暴露后立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，然后用0.9％氯化鈉溶液沖洗。被暴露的部位，反復(fù)用0.9％氯化鈉溶液沖洗干凈。有傷口的，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，用75％乙醇溶液或者0.5％碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。隨后暴露醫(yī)務(wù)人員盡快前往皮膚科，根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平進(jìn)行風(fēng)險評估。所有二級及三級暴露人員均進(jìn)行了藥物預(yù)防，一級暴露有2人進(jìn)行了藥物預(yù)防，服藥時間為28 d。所有暴露者均于暴露后盡快進(jìn)行HIV抗體測定，并于暴露后的第4、8、12周及6個月時對HIV抗體進(jìn)行檢測。所有暴露人員均未出現(xiàn)HIV感染。

3 討 論

每名外科醫(yī)生每年發(fā)生針刺傷2～3次，尤其是骨科醫(yī)生，因?yàn)樗麄兠刻烀鎸Φ氖枪钦奂舛?、鋼針、鋼釘、電鉆及電鋸等銳器。在美國，每年約有385 000例次醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷[1]。在歐洲銳器傷發(fā)生人次約為100萬例次[2]。穿刺傷職業(yè)暴露后HIV感染的發(fā)生率約為0.3％。在非洲，10％～30％急診外傷患者HIV陽性，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的機(jī)會。在贊比亞，外科醫(yī)生職業(yè)暴露后HIV感染率是1.5％，歐洲是0.1％[3]。一項(xiàng)關(guān)于埃塞俄比亞德布雷鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者HIV職業(yè)暴露的發(fā)生率和影響因素分析顯示，HIV職業(yè)暴露發(fā)生率達(dá)88.6％，其中接觸感染者體液占56.7％，針刺傷占31.5％，手套破損占28.8％。該文章進(jìn)而得出結(jié)論：HIV的職業(yè)暴露影響因素為專業(yè)、工作環(huán)境、個人防護(hù)設(shè)備的使用時間[4]。目前我國醫(yī)務(wù)人員對于普遍性預(yù)防認(rèn)識不夠，特別一般性綜合醫(yī)院尤為突出，并且國內(nèi)相關(guān)防護(hù)設(shè)備還比較簡陋且研發(fā)滯后，大部分醫(yī)院更缺乏術(shù)中有效防護(hù)設(shè)備。

3.1 職業(yè)暴露的原因

3.1.1 在思想上重視程度不夠 隨著HIV感染者手術(shù)的逐漸增多，手術(shù)醫(yī)生對于職業(yè)暴露的防護(hù)逐漸會出現(xiàn)麻痹心理，警惕性降低。一天內(nèi)有多臺手術(shù)時，HIV感染者原則上須安排在最后進(jìn)行手術(shù)，因手術(shù)時間長，手術(shù)醫(yī)生容易產(chǎn)生疲勞，精神難以集中，注意力降低，防護(hù)警惕性降低；對于艾滋病的有關(guān)知識認(rèn)識不夠，工作中麻痹大意，自我防護(hù)意識不夠。

3.1.2 手術(shù)過程中操作和防護(hù)不當(dāng) 比如，縫合皮膚時用手直接拿取縫針；術(shù)者使用銳器時，助手同時進(jìn)行止血等其他操作；未佩戴防護(hù)或沒有有效佩戴防護(hù)設(shè)備，這些勢必增加職業(yè)暴露的風(fēng)險。

3.1.3 未遵守普遍性預(yù)防原則 普遍性預(yù)防原則是美國疾病預(yù)防控制中心于1995年提出，于1996年在全美實(shí)施。普遍性防護(hù)原則包括：對所有患者的血液、體液及體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。概括起來包括：安全處置銳利器具；對所有器具均應(yīng)嚴(yán)格消毒；洗手時遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液；安全處置廢棄物。當(dāng)為患者提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是對服務(wù)對象還是醫(yī)務(wù)工作者自身的體液，也不論其HIV的抗體是陰性還是陽性，均應(yīng)視為具有潛在的傳染危險而予以防護(hù)[5]。急診手術(shù)的患者常常因HIV抗體測定不能及時出結(jié)果，無法確定是否患者為HIV感染?；蛘撸词辜痹\或擇期手術(shù)的患者術(shù)前HIV抗體測定為陰性，也不排除患者處于HIV感染窗口期。所以，無論患者是否HIV陽性，均應(yīng)進(jìn)行必要的防護(hù)。

本文對我科發(fā)生職業(yè)暴露的原因進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，作為傳染病醫(yī)院骨科，不存在對HIV職業(yè)暴露缺乏認(rèn)識的問題，但存在思想上麻痹大意，警惕性降低的情況。另外，手術(shù)過程中操作及防護(hù)不當(dāng)仍是發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因。對于明確HIV感染的患者，手術(shù)醫(yī)生均進(jìn)行必要的防護(hù)，但對于HIV感染尚未明確的急診患者或HIV陰性的擇期手術(shù)患者，沒有遵守普遍性防護(hù)原則。傳染病醫(yī)院骨科醫(yī)護(hù)人員尚且如此，其他非傳染病醫(yī)院骨科醫(yī)護(hù)人員更缺乏普遍性防護(hù)原則的概念，手術(shù)時也沒有專門針對HIV感染者的必要的防護(hù)設(shè)備。HIV感染者最好在術(shù)前就進(jìn)行HARRT，使擇期手術(shù)患者的病毒載量盡量降低，減少對醫(yī)務(wù)工作者的潛在危害。

3.1.4 急診手術(shù)更容易發(fā)生職業(yè)暴露 本研究中4例三級職業(yè)暴露中，有3例發(fā)生于急診手術(shù)，均為開放傷。HIV感染者由于擔(dān)心醫(yī)院拒絕進(jìn)行手術(shù)，隱瞞HIV感染病情的比較多，特別對于急診手術(shù)的患者。多數(shù)醫(yī)院不具備快速初篩HIV的能力，醫(yī)護(hù)人員缺乏思想警惕，術(shù)前準(zhǔn)備及防護(hù)不夠，有些醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員甚至不穿手術(shù)衣，僅簡單佩戴手套來進(jìn)行手術(shù)。另外，急診手術(shù)往往比較忙亂，醫(yī)生人員不足，需要一人充當(dāng)多種角色，或簡單的手術(shù)中器械護(hù)士不上臺，器械亂擺亂放，這些都大大增加醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的機(jī)會。因此，急診手術(shù)更須要加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防。我科進(jìn)行急診手術(shù)時沒有嚴(yán)格遵守普遍性防護(hù)原則，防護(hù)設(shè)備佩戴不夠，因未確定患者為HIV感染，所以意識上警惕性不夠，導(dǎo)致4例三級職業(yè)暴露。

3.2 預(yù)防HIV職業(yè)暴露的措施

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)及思想教育 有研究表明，護(hù)士佩戴防護(hù)設(shè)備的培訓(xùn)和護(hù)理HIV感染者的工作經(jīng)驗(yàn)對于預(yù)防職業(yè)暴露非常重要[6]。有研究顯示世界范圍內(nèi)醫(yī)院僅有一半的職業(yè)暴露事件被報道[7]。這說明廣大醫(yī)務(wù)工作者對于職業(yè)暴露的認(rèn)識不足。加強(qiáng)培訓(xùn)與教育至關(guān)重要，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到防護(hù)的重要性，對HIV感染及防護(hù)有一個全面的掌握，術(shù)中各項(xiàng)操作均應(yīng)規(guī)范。術(shù)中保持警惕尤為重要，醫(yī)護(hù)人員常常專注于手術(shù)，容易忽略防護(hù)，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要互相提醒，各種操作保持警惕。

3.2.2 遵守普遍性防護(hù)原則 這是避免HIV職業(yè)暴露的根本保證。應(yīng)貫徹于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個環(huán)節(jié)中。不管患者是不是HIV感染，均應(yīng)按照患者是HIV感染者來對待，進(jìn)行有效的防護(hù)，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.3 佩戴必要的防護(hù)設(shè)備 手術(shù)過程中，有可能發(fā)生血液或體液飛濺，醫(yī)護(hù)人員必須穿一次性防滲透防護(hù)手術(shù)衣，戴工作帽和手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡（或面屏）以及靴子。

本研究中所有針刺傷及割傷均發(fā)生于手部。對于術(shù)中職業(yè)暴露的防護(hù)，手部的防護(hù)尤其重要。2000年美國通過了針刺安全及防護(hù)法案，使針刺傷在非手術(shù)操作中顯著降低，但手術(shù)室針刺傷卻沒有降低[8]。鈍器縫合技術(shù)引入后可減少針刺傷。消毒藥物夾層手套可有效隔離體外細(xì)菌及HIV，但無防止針刺傷發(fā)生的作用。非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的防切割手套可使得操作者手外傷的幾率大大降低，但其厚度太大，嚴(yán)重影響靈活性，并不能應(yīng)用于臨床。目前兩層手套的防護(hù)成為傳染病手術(shù)的主要防護(hù)設(shè)備，可使單層手套破損引起的感染率減少5倍[9]。我們針對艾滋病職業(yè)暴露特點(diǎn)設(shè)計(jì)研究了防針刺手套，設(shè)計(jì)兩層手套之間有一個藥物夾層，同時還可以在拇指、食指容易刺傷的部位加厚乳膠，或設(shè)置生物或金屬絲網(wǎng)進(jìn)行加固，減少銳器傷和職業(yè)暴露的危險。

手術(shù)中會有血管損傷，骨科經(jīng)常沖洗、敲打以及術(shù)中使用高速電動設(shè)備（尤其是骨科手術(shù)中的骨鉆、電鋸及沖洗槍等），會造成體液飛濺，增加了眼睛暴露的危險。然而，護(hù)目鏡鏡片易起霧，影響視野，側(cè)面防護(hù)效果不佳。封閉式防護(hù)頭盔密閉較好，但質(zhì)量大，頸椎易受到損傷，且佩戴繁瑣，佩戴后操作不方便，內(nèi)置風(fēng)扇使得舒適感降低，單向透氣性差。N95口罩可隔離飛沫傳播病毒，但佩戴時醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸困難甚至頭痛頭暈癥狀[10-12]。防護(hù)設(shè)備的不適也影響醫(yī)護(hù)人員佩戴防護(hù)設(shè)備的依從性，防護(hù)設(shè)備的改進(jìn)勢在必行。我們佩戴的是與口罩連接為一體的防護(hù)面屏，簡單輕便，能起到有效防護(hù)作用，同時舒適性得到很大改善。

3.2.4 術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的具體防護(hù) 術(shù)中要盡量減少手術(shù)間人員，手術(shù)間外設(shè)立警示標(biāo)志，專人巡回，傳遞物品。手術(shù)應(yīng)采用簡單有效的方法，做到能簡不繁，以減少暴露的發(fā)生。術(shù)中止血動作輕柔，滲血盡量用吸引器吸凈?？捎闷渌p合裝置。我科對于HIV感染的患者目前使用釘皮器，臨床觀察表明不影響手術(shù)切口的愈合，可節(jié)省縫合時間，既減少患者切口暴露時間和感染風(fēng)險，又避免了傳統(tǒng)針線縫合造成職業(yè)暴露的風(fēng)險。

術(shù)中防止針刺傷或銳器傷尤其重要。處理骨折端須用專用器械，不能直接用手及易滑脫的器械，以免造成骨折端刺破皮膚。減少或避免直接用手接觸縫針、克氏針或注射器針頭。手術(shù)刀等銳器放置于腎形彎盤內(nèi)，非接觸傳遞，腎形彎盤內(nèi)可放入75％乙醇溶液，對于銳器有一定消毒作用。術(shù)中注意放置好銳器，避免掉落而砸傷刺破手術(shù)醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)一個人進(jìn)行銳器操作時，其他人員盡量避免其他操作，以免出現(xiàn)刺傷或劃傷。

美國骨科醫(yī)師學(xué)會對于手術(shù)室手術(shù)流程的建議：①如果可能，避免使用鋒利器械；②團(tuán)隊(duì)成員間避免直接傳遞鋒利器械；③使用非接觸技術(shù)；④僅用手術(shù)刀進(jìn)行皮膚切口，然后使用剪刀及電刀；⑤避免團(tuán)隊(duì)中兩人同時縫合同一層；⑥盡可能使用鈍性縫合針；⑦避免急性動作；⑧遵守規(guī)定，消除一次性材料；⑨當(dāng)處理沾有血液的材料時要佩戴手套[13]。

3.2.5 手術(shù)的防護(hù)流程 本研究提示，我科職業(yè)暴露主要集中于2013年以前，這與當(dāng)時的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。2013年以后我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按照防護(hù)流程進(jìn)行手術(shù)，職業(yè)暴露大大減少，未出現(xiàn)二級及三級職業(yè)暴露，所以制定正確的防護(hù)流程至關(guān)重要。

防護(hù)流程貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個過程，概括起來為：①精心的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前進(jìn)行訪視，做好心理準(zhǔn)備，加強(qiáng)安全防護(hù)教育，做好手術(shù)物品及手術(shù)人員防護(hù)設(shè)備的準(zhǔn)備；②嚴(yán)密的術(shù)中防護(hù)。佩戴防護(hù)設(shè)備，術(shù)中嚴(yán)格按照操作流程辦事，加強(qiáng)隔離措施，要使用非接觸技術(shù)進(jìn)行銳器傳遞；③不可缺少的術(shù)后處理。術(shù)后手術(shù)人員的消毒，術(shù)中所用器械、一次性物品的處理，手術(shù)間的處理；④暴露后預(yù)防至關(guān)重要。應(yīng)急處理、預(yù)防用藥、心理護(hù)理及隨訪。

總之，加強(qiáng)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，嚴(yán)格按照防護(hù)流程操作，HIV感染者手術(shù)就能夠順利開展，盡最大可能避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

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（2016-11-05收稿 2016-11-28修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 張?jiān)戚x）

Analysis of a protective process after occupational exposure in orthopedics operation for HIV infected patients

ZHAO Chang-song, ZHANG Qiang*, LI Xin, ZHANG Yao, SUN Sheng, ZHAO Ru-gang, CAI Juan, WANG Jing-jing, LIU Kun, CHEN Zong-feng
Orthopaedic Department, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China

ObjectiveTo analyze protective process of HIV infected patients during the operation and summarize the experience, in order to avoid occupational exposure.MethodsA retrospective analysis of 78 patients with HIV infection from November 2010 to May 2015 was done to summarize the cause of occupational exposure and correct protective process.ResultsAll 78 operations were successfully completed. A total of 17 occupational exposure appeared. A total of 4 three-level occupational exposures occurred, in which three cases of occupational exposure occurred in emergency operation of HIV infected patients and one in elective surgery. After exposure, according to the provisions of immediate anti-viral drug prevention, 17 of the subjects were not exposed to occupational exposure.ConclusionsSurgical doctors and nurses should try their best to avoid the occurrence of HIV occupational exposure by strengthening the protection of education, raising awareness, good preoperative preparation, careful manipulation during operation and strict compliance with the protective process.

HIV infection; surgical treatment; occupational exposure; protective process

R512.91

A

1007-8134(2016)06-0336-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.005

北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（TG-2015-05）；感染病科國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

100015, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科（趙昌松、張強(qiáng)、李鑫、張耀、孫勝、趙汝崗、蔡娟、王晶晶、劉琨、陳宗峰）

張強(qiáng)，E-mail: zhangqwte@sina.com

*Corresponding author, E-mail: zhangqwte@sina.com