趙志敏

(西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，陜西 西安 710038，535525684@qq.com)

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臨床實踐教學中的醫(yī)學倫理教育
——以神經(jīng)內(nèi)科為例

趙志敏

(西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，陜西 西安 710038，535525684@qq.com)

通過分析醫(yī)學倫理在醫(yī)學教學中的重要作用，提出在神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐教學中貫穿醫(yī)學倫理學教育的具體做法：在實踐教學中滲透人文關懷的理念，認真對待患者的需求；通過向?qū)嵙暽窘淘儐柌∏?，學會傾聽患者的敘述分析判斷病情；有意識地灌輸醫(yī)療過程中的人文關懷具體內(nèi)容和溝通技巧；結合示教活動培養(yǎng)學生保護患者隱私的意識，為改善醫(yī)患關系盡自己的力量；使學生理解知情權是患者的基本權利。

臨床實踐教學；醫(yī)學倫理學；神經(jīng)內(nèi)科

實踐教學是醫(yī)學院培養(yǎng)合格醫(yī)生的一項重要教學活動，通過實踐教學一方面使學生加強對臨床醫(yī)療的感性認識，自覺在實踐中檢驗所學醫(yī)療知識；另一方面，實踐教學是醫(yī)學院校保障醫(yī)學教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段[1]。作為臨床教學醫(yī)院的醫(yī)務工作者，在這項教學活動中擔任的角色，除了是一名向?qū)嵙暽鷤魇谂R床醫(yī)療知識和技能的教師，還要擔任實習醫(yī)生職業(yè)生涯的“領路人”。在實踐教學環(huán)節(jié)逐步向?qū)嵙暽鷿B透有關職業(yè)道德，醫(yī)學倫理以及人文、社會等相關知識是非常重要的。醫(yī)學倫理學為培養(yǎng)準醫(yī)生的人文職業(yè)素養(yǎng)提供了理論支撐，在實踐環(huán)節(jié)具有十分重要的地位。

醫(yī)學倫理學是研究醫(yī)學道德的科學，是醫(yī)學與倫理學相交叉的學科，是運用一般倫理學的觀點、原理、方法研究醫(yī)學實踐和醫(yī)學科學發(fā)展中道德問題的一門科學。醫(yī)學倫理學的研究對象包括了醫(yī)德現(xiàn)象和醫(yī)德關系，醫(yī)德關系是指在醫(yī)德實踐中形成的各種醫(yī)學人際關系[2]?？梢娖湓卺t(yī)學教學和醫(yī)療實踐活動中具有重要的理論指導作用。在臨床實踐教學中，積極運用這一理論工具，注重言傳身教，潛移默化地貫穿于整個實踐教學活動中。

1 醫(yī)學倫理教育的重要性

1.1 醫(yī)學倫理教育是培養(yǎng)高素質(zhì)綜合性醫(yī)學人才的重要手段

醫(yī)學倫理學屬于應用倫理學的范疇，其理論和規(guī)范都來源于實踐，其內(nèi)涵在長期的醫(yī)療活動中得以形成和發(fā)展，是對醫(yī)學實踐中的道德關系、道德意識和道德行為的概括和說明。醫(yī)學倫理學同時對醫(yī)療活動起著重要的指導和約束作用。實習生在校學到的是醫(yī)療技術，沒有過多涉及醫(yī)療工作實際中的醫(yī)學倫理內(nèi)容，對當前的社會現(xiàn)狀以及醫(yī)患關系、與醫(yī)療有關的人文文化還沒建立直觀的印象。在實踐環(huán)節(jié)貫穿醫(yī)學倫理的知識灌輸是培養(yǎng)學生情商、樹立服務意識、提高綜合素質(zhì)的要求，也就是說學生在成為一個合格的醫(yī)生之前，首先要成為一個合格的“社會人”，進而在專業(yè)學識、職業(yè)技能和綜合素質(zhì)多方面的錘煉中成為合格的醫(yī)務工作者。

1.2 醫(yī)學倫理教育是輔助醫(yī)生全面把握判斷病情的重要工具

隨著醫(yī)學技術的進步和診療手段的多樣化，人民生活水平的提高，人們對健康和疾病的關注和重視程度越來越高，醫(yī)院就診患者人群構成的日趨多樣化，反映出整個社會多元化的趨向越來越明顯。對于人的社會屬性的認識、對于不同疾病患者共性心理特征的把握有助于實習生全面、負責任的地判斷病情。試想如果醫(yī)生不去了解患者的主訴，只憑檢查報告是否就能非常準確地把握不同患者之間的差別從而對癥施治呢？所以掌握醫(yī)學倫理學的理論和技能能夠在非醫(yī)療技術方面指導醫(yī)務人員的日常診療工作。

1.3 醫(yī)學倫理教育是強化患者隱私保護理念的重要理論依據(jù)

對示教患者應有的尊重，是在實踐教學中始終要貫穿的理念。為了健康的目的, 患者的隱私不得不降格于從屬地位,這從倫理學上對醫(yī)者提出了更高的要求。對于關系的雙方而言,患者向醫(yī)者公開隱私是迫不得已的、是必需的,醫(yī)者對患者隱私的尊重與保護同樣也是必需的[3]。而在示教活動中患者將自己的隱私暴露給陌生人更是需要勇氣的，理應得到尊重和理解。實習生在實踐教學中，從醫(yī)德的要求出發(fā)，自覺杜絕不尊重患者的言行十分必要。對于不注重保護患者隱私的行為可能會導致醫(yī)患關系緊張的后果應有清醒的認識。

1.4 醫(yī)學倫理教育是改善醫(yī)患關系的重要途徑

當今社會由于種種原因?qū)е箩t(yī)患關系出現(xiàn)一些問題。作為未來的醫(yī)務工作者，理應嚴格約束自己，做一個醫(yī)德高尚的醫(yī)生，自覺提升醫(yī)務工作者的形象，通過提高自身人文修養(yǎng)改善醫(yī)患關系。引入醫(yī)學倫理學范疇中的醫(yī)學人文關懷理念不啻為改善醫(yī)患關系的有效途徑。醫(yī)務人員應當注重人文關懷，從病人的角度出發(fā)，不僅要將以疾病為中心轉移到以病人為中心，更要從以病人為中心轉移到以人為中心上[4]。

1.5 醫(yī)學倫理教育是幫助實習生樹立正確服務理念的重要措施

加強醫(yī)學倫理學教育，培養(yǎng)醫(yī)學人文精神對醫(yī)學實習生具有重要意義，能夠盡早幫助他們樹立正確的服務意識，醫(yī)學是為人類健康服務的，這是一個終極命題。在移動互聯(lián)時代，一部智能手機加上社交網(wǎng)絡，人人都是自媒體，負面消息傳播很快。醫(yī)院和醫(yī)生如何應對這種新變化，不僅是醫(yī)務工作者遇到的新問題，也是醫(yī)學教育工作者遇到的新課題。運用醫(yī)學倫理學這一理論工具，確保在實踐教學環(huán)節(jié)幫助實習生樹立尊重患者、平等對待每一位患者以及注重患者隱私保護的正確理念，是提升醫(yī)療服務質(zhì)量的必要手段。

2 臨床實踐醫(yī)學倫理教學的具體做法

2.1 在實踐教學中滲透人文關懷的理念

醫(yī)學生進入臨床實踐往往重視臨床技術的鍛煉，對自身醫(yī)學修養(yǎng)不夠重視。那么在臨床實踐中首先要使實習生樹立患者利益第一的理念，診療過程中不是以我為中心，而是以患者為中心，從患者的疾病實際出發(fā)，實事求是地制定治療方案。但是患者利益第一并不是強調(diào)一切聽從患者，應該是醫(yī)者和患者共同朝著有利于疾病治療的方向努力。對于不同患者疾病的實際情況不僅在診療技術上對癥施藥，還要以人為本給予患者人文關懷。畢竟患者是有思想的人，不是待修理的機器。因此患者到醫(yī)院接受治療時醫(yī)生必須向患者和家屬告知病情及診療措施，以及這些措施的效果和風險。

神經(jīng)內(nèi)科患者以老年人居多，往往合并有其他疾病。老年患者一般生活自理能力比較差，特別是伴有偏癱的患者，往往會在思想上認為自己是個累贅，拖累了家庭。入院后常伴有害怕、焦慮、抵觸、悲觀、失望等不良情緒。針對這一特點，首先要求每位實習醫(yī)生要不要臉愛生命，對待患者要有足夠的耐心，尊重患者的人格，一視同仁；其次同情并愿意去幫助患者解除病痛，盡自己最大能力滿足患者的要求，使其在住院期間消除不良情緒，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感，體會到醫(yī)護人員是在維護患者的利益，從而積極配合醫(yī)護人員積極配合治療。

2.2 通過傾聽患者的敘述分析判斷病情

尊重病人首先是尊重病人的自主權利，這種權利是指患者對于自己的醫(yī)療問題有權作出決定。但有些病人由于年幼、無知、智力低下、老年癡呆等，降低或缺乏自主作出合理判斷的能力，這時醫(yī)務人員應加以干預，以便保護患者不受其自身決定所造成的傷害。醫(yī)務人員應當從保護患者的利益、尊重患者的權利出發(fā)，認真傾聽患者或家屬的敘述，根據(jù)病情實際和主訴，制定合理有效的診療方案，并輔以耐心的解釋和說明，如患者本人已喪失認知能力，應向家屬做好解釋工作。特別是在示教過程中，作為帶教老師，必須要做到以身作則，用盡量通俗的語言向患者說明其應了解的所有信息。強調(diào)以身作則，通過自身的行動，給學生樹立良好的榜樣。

神經(jīng)內(nèi)科的患者往往病情復雜，病史長，合并癥多，教育實習醫(yī)生掌握傾聽的藝術，學會耐心、專心地傾聽患者的敘述，鼓勵患者多說多描述自己的病情，不隨意打斷患者的訴說。首先在患者的敘述中可以提取與疾病相關的有價值的信息；其次在傾聽過程中，耐心鼓勵患者，讓患者覺得醫(yī)生愿意多了解他的病情，會增加患者對醫(yī)生的信任度；最后，醫(yī)生的態(tài)度，能讓患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 結合示教活動培養(yǎng)學生保護患者隱私的習慣

在實踐教學過程中，示教患者實際上是為醫(yī)學科學的發(fā)展做出了貢獻的，他們向陌生人暴露了自己的隱私是具有奉獻精神的，理應得到尊重。

保護患者的隱私權是醫(yī)務人員職業(yè)道德的基本要求，在臨床教學實踐活動中，既要做到教學實踐，在患者的同意下做示教，同時又要做到保護患者隱私。教育實習生替患者保守秘密，討論病情嚴肅、認真，杜絕嬉笑打鬧，拿患者的隱私開玩笑。不僅如此，保護患者隱私也是密切醫(yī)患關系、避免醫(yī)療糾紛的重要前提。保護患者隱私能夠使患者增強對醫(yī)生的信任感，有利于其主動與臨床教學活動積極配合，達到更好的示教效果。

科技的發(fā)展在給人們帶來便利的同時也沖擊了人們的一些固有的理念，智能手機的普及使得每個人都可通過移動網(wǎng)絡和社交軟件隨時隨地傳播信息。這一新生的現(xiàn)象是對傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學的重大挑戰(zhàn)。假如在實習帶教過程中，有實習學生用手機拍攝患者的病情等個人隱私信息并傳播出去，將會對患者造成嚴重的精神傷害。除非是患者本人允許，絕不能在示教過程中錄音錄像，更不能傳播，這一原則必須得到保證。

2.4 有意識地灌輸醫(yī)療過程中的人文關懷和溝通技巧

多元化的社會呼喚更加細致的人文關懷，對醫(yī)務人員的溝通能力要求越來越高。良好的溝通能力培養(yǎng)并不是單純地說教，更是要在醫(yī)療工作和實踐中進行[5]。在臨床教學中著重加強醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，做到有效溝通，讓患者充分了解病情的變化及轉歸。應提前做好病情發(fā)展、變化以及可能帶來的風險的解釋，在出現(xiàn)病情變化時，使患者及家屬均能理解，并能積極配合醫(yī)生進一步的治療。在不能確診時，一些必要的檢查要讓患者了解其目的以及必要性，取得患者和家屬的理解和配合，避免不作溝通直接做檢查引起患者和家屬的誤解。如神經(jīng)內(nèi)科的基本操作腰椎穿刺，患者并不了解穿刺目的和過程，常常猶豫、抵觸、害怕，甚至抗拒不配合，這樣往往延誤病情，耽誤治療，而家屬也不理解。在臨床實踐教學中，對醫(yī)學實習生就要講明，對不同的患者要采取不同的方法。對猶豫不決的患者要講明穿刺的目的，打消患者疑慮的念頭；對害怕抵觸的患者，要先講明腰穿的操作步驟，讓患者了解整個穿刺過程，平復害怕的心情，打消抵觸情緒；對抗拒不配合的患者，先要了解患者抗拒不配合的原因，針對原因，深入溝通打消患者顧慮后方可實施。

2.5 知情權是患者的基本權利

在醫(yī)療服務的過程中，如何避免糾紛，除了自身技能提升，提高服務意識外，重要的是在整個的診療過程中，讓患者知情，讓患者參與，一方面知情同意權是患者的基本權利，另一方面也體現(xiàn)了醫(yī)生對患者的尊重。在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學中，鼓勵實習生換位思考，學會通過語言交流，告知患者病情，根據(jù)患者不同的知識水平、理解力，選擇不同的方式方法與患者及家屬交流溝通，講明疾病的診斷、發(fā)展、轉歸及治療方案，從而提高患者的依從性，使其對醫(yī)護人員充分信任，以利于疾病的診斷和治療。腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見病，在臨床教學實踐中，也常常以此類患者作示例。急性腦血管病起病急、變化快，預后與發(fā)病后的治療密切相關，在醫(yī)生與時間賽跑的時候，患者及家屬往往不理解，甚至不配合，在治療效果不理想時，就會有糾紛出現(xiàn)。那么在與患者及家屬的溝通中，能夠清楚明白的解釋在腦血管病治療中時間窗的重要性，在治療前讓患者對此知情了解，才能贏得患者信任，才能積極配合治療。

3 小結

臨床實習階段是醫(yī)學生教育的關鍵時期，是醫(yī)學生走向工作崗位、邁向人生新旅程的“預演”。臨床醫(yī)生在帶教示教過程中，要以身作則，言傳身教，將醫(yī)學倫理、人文精神以及醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)融入到醫(yī)學生日常的實習活動中。每一位立志成為醫(yī)務工作者的醫(yī)學實習生應該通過人文和醫(yī)學倫理教育，自覺提高自身人文素養(yǎng)，將所學專業(yè)知識與倫理學相結合，獻身醫(yī)學事業(yè)，服務于患者。

[1] 宋涌，高涌，吳俊英.醫(yī)學生實踐教學改革的思考[J]. 基礎醫(yī)學教育, 2014, 5(5):400-402.

[2] 吳曉露，王光榮，谷道宗，等.醫(yī)學倫理學[M].濟南：山東人民出版社，2009:7.

[3] 趙學智,王曉燕,梁立智，等. 患者隱私保護對醫(yī)患關系影響的倫理學分析與對策思考[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2009,22(6)：34-35.

[4] 馬靜松,孫福川. 醫(yī)學人文關懷理念的缺失與重建[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2008,21(5)：104-105.

[5] 付洋,尹梅. 論醫(yī)學院校臨床專業(yè)醫(yī)患溝通課程的重要性[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2015,28(6)：436-438.

〔修回日期 2016-04-03〕

〔編 輯 金 平〕

Hodegetics Education in Clinical Practice Teaching ——Take Neurology Department as an Example

ZHAOZhimin

(TheSecondSectionofNeurologyDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710038,China,E-mail: 535525684@qq.com)

By the analysis of the important role of hodegetics in medical education, the concrete practice running through the hodegetics education in neurological clinical practice teaching is proposed: the practice teaching should be permeated with humanistic care to treat the patient′s need seriously; by the demonstration of inquiring symptoms, the interns should master how to analyze and judge the patient′s condition based on listening to his narration; concrete contents about humanistic care and communication skills should be inculcated with intent; the awareness of the medical students about protecting the patient′s privacy should be cultivated combining with demonstration activity, and they should do their parts to improve doctor-patient relationship; finnaly, it is important to make the medical student understand that informed consent is the patients′ basic right.

Clinical Practice Teaching; Medical Ethics; Neurology

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.51

R-052

A

1001-8565(2016)03-0538-03

2016-01-27〕