王玉梅

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房，沈陽 110022)

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·腫瘤專題·

中國開啟腫瘤患者全面社區(qū)照護模式的思考

王玉梅

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房，沈陽 110022)

有研究結(jié)果[1]顯示，2015年，我國共有429.2萬新發(fā)腫瘤病例和281.4萬惡性腫瘤死亡病例，惡性腫瘤已經(jīng)成為中國疾病死亡的重要原因，而且其發(fā)病率和死亡率都呈日益增長的趨勢，如何更有效地防治惡性腫瘤已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的大事，也是社會發(fā)展中必須面對和處理的難題。惡性腫瘤屬于慢性疾病，在診斷、治療、康復(fù)、復(fù)發(fā)、進展及臨終階段均需要專科醫(yī)生、全科醫(yī)生和護理人員的幫助和指導(dǎo)，患者的生活質(zhì)量有賴于二、三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及居家的醫(yī)療護理保障，因此，結(jié)合中國實際情況，有必要深入探討貫穿腫瘤患者疾病全過程、保證在任何階段、任何地方都能得到全面照護的本土化模式。

1 腫瘤患者開展全面社區(qū)照護的重要意義

1.1 在腫瘤預(yù)防方面的優(yōu)勢 據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，40%的腫瘤可預(yù)防，40%可治愈，20%可以長期帶瘤生存，國內(nèi)相關(guān)文獻[2]也表明，有些腫瘤是可以預(yù)防的。惡性腫瘤的發(fā)生與環(huán)境、生活方式等因素密不可分，由赫捷院士牽頭進行了高質(zhì)量的臨床研究，得出2015年中國癌癥統(tǒng)計結(jié)果。作者認為，許多估算的腫瘤新發(fā)和死亡事件可以通過降低高危因素的流行，同時提升腫瘤醫(yī)療服務(wù)的效率而減少發(fā)生[1]。因此，非常有必要進行積極有效的社區(qū)宣教和指導(dǎo)，引導(dǎo)居民提高對危險因素的認知，改變不良生活方式，定期體檢，發(fā)現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)，做到早診斷、早干預(yù)。

1.2 在腫瘤治療方面的作用 患者在二、三級醫(yī)院進行手術(shù)、放化療等治療后進入了隨訪和監(jiān)護階段[3]?；氐缴鐓^(qū)和家中休養(yǎng)時，需要二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院良好的雙向協(xié)調(diào)和溝通[4]，給予藥物、飲食、術(shù)后康復(fù)、功能鍛煉、心理調(diào)適等方面的專業(yè)指導(dǎo)，通過為患者提供全面、規(guī)范的治療和護理，可提高患者生存率，改善生活質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)的可能[5]。因此，該階段的社區(qū)照護至關(guān)重要。

1.3 社區(qū)照護是晚期腫瘤患者的福音 對于晚期腫瘤患者而言，尤其是有些老年人，出現(xiàn)癥狀后就診時已是腫瘤晚期,失去了手術(shù)、放化療等積極抗腫瘤治療的機會?；貧w家庭和社區(qū)后，照護的重點是給予姑息治療或臨終關(guān)懷，需要有專業(yè)的社區(qū)醫(yī)護人員進行規(guī)范化疼痛等癥狀控制、心理疏導(dǎo)、精神照顧及社會支持，以提高患者及親屬的生活質(zhì)量為宗旨，幫助患者平靜而有尊嚴(yán)地離世。

我國的調(diào)查顯示,75%的老年患者希望以家庭病床方式得到照護[6],然而，惡性腫瘤患者中只有少數(shù)能在社區(qū)醫(yī)院接受姑息醫(yī)學(xué)或臨終關(guān)懷服務(wù)，患者和家屬更希望得到趨向于家庭化的醫(yī)療護理照顧[7]。同時，在中國，姑息醫(yī)學(xué)(也被稱為紓緩醫(yī)學(xué)、緩和醫(yī)學(xué)、寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷等)的發(fā)展緩慢，至今尚未形成規(guī)模和體系，嚴(yán)重制約了晚期腫瘤患者全面照護的開展和服務(wù)品質(zhì)的提升，因此，在社區(qū)層面推廣晚期腫瘤患者的全面照護更具重要的現(xiàn)實意義。

2 腫瘤患者社區(qū)照護模式

腫瘤患者的社區(qū)照護是以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，社區(qū)護理為支撐，政策法規(guī)為保障，保證患者在醫(yī)院及醫(yī)院之外的任何地方都能得到連續(xù)性的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。在美國，提倡以社區(qū)為基礎(chǔ)、以護理為主的腫瘤患者照護模式[8]。在英國，90%患者生命中的最后一年都是在家中接受社區(qū)照護，成熟的社區(qū)照護體系使眾多的腫瘤患者受益[9]。

2.1 服務(wù)體系 各國有著完善的醫(yī)療管理制度和強大的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。英國的三級服務(wù)體制，包括初級衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)生提供)、地級服務(wù)(社區(qū)服務(wù))和醫(yī)院服務(wù)(專科醫(yī)療服務(wù))，常見病患者須經(jīng)全科醫(yī)生診療后再轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療；病情復(fù)雜則直接轉(zhuǎn)診給三級醫(yī)療機構(gòu)；美國的患者出院后，上級醫(yī)院將患者詳細的醫(yī)療信息資料轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生，保證后續(xù)治療和康復(fù)的無縫隙延續(xù)[10]。

國外發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展有賴于醫(yī)療機構(gòu)合理的分工協(xié)作，可以通過社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度來得以實現(xiàn)。社區(qū)首診主要是通過制度約束、基于居民對于全科醫(yī)生或診所的充分信任，或者通過疾病基金來實現(xiàn)[10]。雙向轉(zhuǎn)診：全科醫(yī)生或私人診所的醫(yī)生有轉(zhuǎn)診的權(quán)利，主要靠保險條款約束、或自由選擇不同級別的醫(yī)院提供不同層級的服務(wù)，轉(zhuǎn)診一般是從低級到高級，而不是越級轉(zhuǎn)診或隨意轉(zhuǎn)診，患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)院會及時將患者轉(zhuǎn)回診所或慢性病護理機構(gòu)進行后期治療。各國建立了慢性病護理機構(gòu)、老年人護理機構(gòu)等專業(yè)機構(gòu)，為雙向轉(zhuǎn)診和連續(xù)性衛(wèi)生保健提供保障。

2.2 服務(wù)形式和內(nèi)容

2.2.1 腫瘤患者社區(qū)照護服務(wù)形式 惡性腫瘤的預(yù)防和治療需要個人、家庭和社會的配合，全面社區(qū)照護主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織提供，在上級醫(yī)院和?？颇[瘤防治機構(gòu)指導(dǎo)下，為腫瘤患者提供包括自我護理、社區(qū)護理等初級衛(wèi)生保健和?？票＝〉倪B續(xù)照顧，此外，腫瘤患者俱樂部、腫瘤患者資源中心等其他形式也發(fā)揮著一定的作用。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容 早期治療階段：協(xié)助腫瘤?？齐S訪與康復(fù)治療，包括監(jiān)測患者病情、出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象時給予相應(yīng)檢查、必要時轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。軀體功能康復(fù)：專業(yè)護理、營養(yǎng)康復(fù)、運動療法、作業(yè)療法與職業(yè)康復(fù)等。心理疏導(dǎo)。生活指導(dǎo)：飲食、日常作息安排、體力活動、工作、生活等。

康復(fù)治療階段：由物理治療、心理學(xué)、護理學(xué)和社會學(xué)多學(xué)科專家組成的康復(fù)小組共同商議、制定和指導(dǎo)腫瘤患者的康復(fù)計劃，指導(dǎo)和幫助患者全面康復(fù)。康復(fù)內(nèi)容包括: 功能恢復(fù)和鍛煉、心理疏導(dǎo)、社會能力的恢復(fù)、整形修復(fù)等[11]。

晚期治療階段：需要全科醫(yī)療的專業(yè)照顧來完成。治療手段包括：對于癌癥晚期的患者進行全面評估，制定治療計劃，向患者和家屬進行專業(yè)知識、心理疏導(dǎo)和精神照顧(靈性照顧)的宣教和指導(dǎo)[12]。

終末期：對患者實施臨終關(guān)懷，宗旨是提高患者的生存質(zhì)量而不是生命的長短,服務(wù)內(nèi)容涉及患者身、心、社、靈全面照顧，同時還要對家屬和照顧者給予支持和照料，主要內(nèi)容包括：癥狀控制、家庭護理、心理咨詢、營養(yǎng)評估、精神照顧指導(dǎo)、家庭支持服務(wù)(包括哀傷輔導(dǎo))、非藥物治療等[13]。

2.3 社區(qū)護理 歐美國家于20世紀(jì)70年代進入社區(qū)護理階段，發(fā)展已較為成熟，形成了多種社區(qū)護理服務(wù)模式，并形成了系統(tǒng)的社區(qū)護理機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和全社會參與、全民受益的新格局。國外經(jīng)驗表明：社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展，能明顯減少患者的住院日、降低醫(yī)療成本、提高病床使用效率、提高社區(qū)居民對整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度[14]。歐美國家的社區(qū)護理基本上實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化，患者的全部資料及信息交流全部由計算機信息網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)，并形成了不同的社區(qū)護理模式[15]。

腫瘤患者社區(qū)護理內(nèi)容包括：日常護理、專科護理，營養(yǎng)護理，心理和精神護理，家庭支持，社會支持，臨終關(guān)懷等。由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理學(xué)工作者、社會工作者等共同組成的團隊為腫瘤患者提供護理照顧及健康指導(dǎo)，需要傾注大量的時間、人力和資源才能保證服務(wù)質(zhì)量[16]。

3 開啟腫瘤患者社區(qū)全面照護模式的思考

3.1 中國社區(qū)照護現(xiàn)狀 我國開展腫瘤患者社區(qū)照護借鑒了歐美國家的模式，但由于政策、民眾認知、醫(yī)護人員素質(zhì)、經(jīng)濟條件等不同，與歐美國家相比差別顯著，目前各地還未形成統(tǒng)一的政策和規(guī)范。

3.1.1 社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合性、連續(xù)性的具體體現(xiàn)[17]。2009 年3月17日，中共中央、 國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出：“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診[18]?！毖芯勘砻鳎⒊鞘嗅t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，可以提高患者從大醫(yī)院向?qū)Ｂ毶鐓^(qū)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)率，幫助患者減少在大醫(yī)院的住院時間和治療費用，合理利用醫(yī)療資源，幫助患者及時獲得規(guī)范診療，避免過度治療和資源浪費[19]。

然而，經(jīng)過多年的探索和實踐，我國社區(qū)首診和大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展仍然緩慢，國內(nèi)嚴(yán)格意義上的社區(qū)首診制度尚未建立起來；在以下方面存在明顯不足：政策文件、基本藥物制度、醫(yī)療保障制度和績效工資制度等不統(tǒng)一，不完善；雙向轉(zhuǎn)診機制和風(fēng)險約束機制欠缺；設(shè)備設(shè)施陳舊短缺、全科醫(yī)生隊伍缺口很大，且能力和素質(zhì)不足、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)未全面放開；百姓“輕預(yù)防、重治療”的不良健康觀念、喜歡到大醫(yī)院就醫(yī)、對社區(qū)醫(yī)院信任度不高；區(qū)域衛(wèi)生信息平臺管理不規(guī)范，無法實現(xiàn)信息資源共享；遠程醫(yī)療技術(shù)有待進一步完善等[20]。同時，在全國范圍內(nèi)缺乏有效合理的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、 程序和監(jiān)督管理方法。各地的雙向轉(zhuǎn)診制度在實施上存在較大的隨意性，難以保證服務(wù)質(zhì)量[17]。

3.1.2 社區(qū)照護模式的發(fā)展 目前，二、三級醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)診主要有3種模式：協(xié)議合作、 托管、 院辦院管[21]。國內(nèi)主要有以下幾種社區(qū)照護模式：醫(yī)聯(lián)體模式、醫(yī)院和社區(qū)機構(gòu)間連續(xù)性服務(wù)模式、雙向轉(zhuǎn)診模式、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤隨訪模式、“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”互動干預(yù)模式等。

醫(yī)聯(lián)體模式：可以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，并盤活現(xiàn)有的區(qū)域醫(yī)療，但在執(zhí)行過程中受利益分配、醫(yī)保費用支付方式、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策的制約[22]。醫(yī)院和社區(qū)機構(gòu)間連續(xù)性服務(wù)模式：從信息連續(xù)、機構(gòu)連續(xù)、專業(yè)連續(xù)、人際連續(xù)4 個維度構(gòu)建城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的模型，但存在社區(qū)醫(yī)療水平不足、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)欠缺、信息共享系統(tǒng)不完善等方面的問題[23]。雙向轉(zhuǎn)診模式：該模式的推行有利于腫瘤患者康復(fù)期的治療，有效提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低腫瘤患者醫(yī)療費用，緩解大醫(yī)院壓力，但國家補償政策、激勵監(jiān)督機制欠缺、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量薄弱、患者就醫(yī)習(xí)慣等因素在很大程度上阻礙了該模式的推廣[4]。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤隨訪模式：結(jié)合主動隨訪和被動隨訪兩種方法，采用信訪、電話、門診隨訪，家訪隨訪等形式，進行了病案管理或醫(yī)院管理性隨訪、康復(fù)治療性隨訪或復(fù)診隨訪、藥物不良反應(yīng)或治療效果觀察性隨訪、腫瘤治療影響因素的研究性隨訪、腫瘤患者生存期分析的專題性隨訪。但存在電子病歷系統(tǒng)不完善、患者及家屬不重視、不配合等問題[24]；“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”互動干預(yù)模式：該模式可改善患者的依從性,解決患者就醫(yī)難的問題、而且可提高患者的生活質(zhì)量[25]。

3.2 開啟腫瘤患者全面社區(qū)照護模式的建議

3.2.1 建立和完善相關(guān)配套政策 通過相關(guān)政策的完善，保證資金和專業(yè)人員投入、實現(xiàn)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的順利實施，加強監(jiān)督、激勵和管理、保障醫(yī)保在社區(qū)照護中的合理覆蓋和使用、保障基本設(shè)備和藥品的供給。如：2014 年，甘肅省和黑龍江省對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院治療病種進行了限制，私自越級轉(zhuǎn)診就將不予以報銷等，推動了社區(qū)首診制的實施[20]。

3.2.2 民眾認知的改變 通過專業(yè)理念和知識宣教，結(jié)合相關(guān)政策引導(dǎo)，使民眾了解并接受社區(qū)照護的服務(wù)方式和內(nèi)容，增加對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信任，遵循“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”的原則，實現(xiàn)腫瘤患者各階段照護的無縫銜接。

3.2.3 加強培訓(xùn)和督導(dǎo) 建立健全全科醫(yī)生和社區(qū)護理人員培訓(xùn)制度和規(guī)范，嚴(yán)格督導(dǎo)，提高社區(qū)醫(yī)護人員的職業(yè)技能和素養(yǎng)，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.2.4 在各級醫(yī)院之間搭建緊密的聯(lián)絡(luò)網(wǎng) 以大醫(yī)院的專家團隊為龍頭，對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)或會診，以此搭建穩(wěn)固的學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)平臺，聯(lián)絡(luò)網(wǎng)內(nèi)的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確，保證上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)均無障礙，使制度真正落實和持續(xù)化，解除社區(qū)患者和醫(yī)護人員的后顧之憂。

3.2.5 加強計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 進一步動員政府和社會力量，實現(xiàn)各級醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，使大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的信息交流與溝通順暢無阻，便于進行必要的會診和雙向轉(zhuǎn)診，開展臨床科研，為社區(qū)照護的發(fā)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2.6 社區(qū)照護團隊的發(fā)展 除了醫(yī)護人員外，需發(fā)展心理工作者、精神照顧工作者、社會工作者、物理治療師、志愿者隊伍，保證腫瘤患者在社區(qū)得到“身、心、社、靈”的全面照護，使患者在社區(qū)照護中受益，提高對社區(qū)照護的依從性。

中國的醫(yī)療體制改革正在如火如荼地進行中，構(gòu)建適合我國國情的社區(qū)照護服務(wù)模式需各方的大力投入和推進，地方政府、教育、法律和財政等多部門的共同參與和社會各部門的共同關(guān)注至關(guān)重要，只有上下一心，團結(jié)一致，才能使腫瘤患者社區(qū)照護健康穩(wěn)步發(fā)展。

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王玉梅：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會緩和醫(yī)療分會副主委，中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會副主委，遼寧省生命關(guān)懷協(xié)會副理事長兼秘書長，中國抗癌協(xié)會腫瘤心理專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會腫瘤免疫營養(yǎng)學(xué)組委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會理事，東北三省腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會委員，遼寧省免疫學(xué)會腫瘤免疫專業(yè)委員會副主委，遼寧省抗癌協(xié)會腫瘤心理專業(yè)委員會常委，遼寧省生命科學(xué)學(xué)會老年腫瘤專業(yè)委員會委員。曾在英國、中國臺灣和香港地區(qū)進行專業(yè)進修與培訓(xùn)。主持7屆國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目；發(fā)表惡性腫瘤姑息治療專業(yè)論文30余篇。主要特長：晚期腫瘤姑息治療，心理紓緩，靈性照顧。Email：m18940251490@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.003

2016-03-01)