李蘇宜,沈干

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院西區(qū)腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科,合肥230031;2.安徽省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會)

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·述評·

腫瘤患者“共病”

李蘇宜1,沈干2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院西區(qū)腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科,合肥230031;2.安徽省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會)

在人口老齡化的中國，隨著環(huán)境因素、人口因素和不良生活習(xí)慣、快速生活節(jié)奏的影響力度越來越強(qiáng)，腫瘤發(fā)生率進(jìn)入了快速增長期。近五十年，我國惡性腫瘤死亡率有過3次30%增幅，第1次是從1970年到1992年用了20年，而第2次則是從1992年到2002年僅僅用了10年，第3次是從2002到2008年只有6年。

臨床技術(shù)提升帶來的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以及先進(jìn)的腫瘤治療理念和手段，挽救了大量惡性腫瘤患者的生命，同時也帶來了惡性腫瘤罹患率數(shù)據(jù)上的快速攀升。

1 腫瘤“共病”成因

惡性腫瘤患者同時罹患其他疾病或伴有臟器損傷的現(xiàn)象，臨床并不少見，往往來自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療的不良反應(yīng)、老年耦合疾病。腫瘤可致患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良、感染、糖尿病、肝腎功能損傷、出血、骨折、疼痛、焦慮、抑郁等多種傷害，而手術(shù)、放化療又可致消化道功能障礙、組織器官放射性損傷、骨髓造血功能下降、心臟受損等。由于腫瘤患者老年人多見，多存在心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾患、消化系統(tǒng)疾患、內(nèi)分泌疾患等慢性病。腫瘤患者多疾病共存的現(xiàn)象充斥整個治療、康復(fù)的全過程。

2 腫瘤“共病”危害

多數(shù)“共病”腫瘤患者治療難度大，尤其是在多線治療階段。多藥聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)體內(nèi)部藥物代謝和療效發(fā)揮就會變得極其復(fù)雜。治療不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣，產(chǎn)生原因多樣，難以預(yù)防，容易誤診、漏診。時常還遵循“量變到質(zhì)變”的變化方式，患者病情有時從相對平穩(wěn)狀態(tài)，突然惡化?！肮膊　北旧磉€會帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，問題會變得越加復(fù)雜，進(jìn)一步增加了抗腫瘤治療的難度。目前，尚缺乏多種疾病背景下腫瘤患者診療的臨床指南遵循。

腫瘤患者“共病”，會增加以下事件的風(fēng)險：死亡，住院時間延長和(或)頻次增加，患者生活質(zhì)量下降，治療措施多，致相關(guān)不良反應(yīng)增加，生存時間縮短，以及抗腫瘤治療效果提升受阻。

身患多種疾病的腫瘤患者越來越多，現(xiàn)有醫(yī)療資源有限，帶來醫(yī)療資源相對不足，突出表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)需求大，多種疾病罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非腫瘤疾病人群；現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少相應(yīng)專科，專業(yè)技術(shù)人員缺乏，專業(yè)梯隊缺如；社會缺少介于醫(yī)院和社區(qū)家庭間過渡性次級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；亞?？平ㄔO(shè)空缺，醫(yī)學(xué)研究的投入不足；針對“多病共存”腫瘤患者診療康復(fù)的專業(yè)管理機(jī)制的建設(shè)更是無人問津。

3 腫瘤患者“共病”診斷

對腫瘤患者行醫(yī)學(xué)、心理和功能的多項目、多維度評估的診斷過程，據(jù)此提出維持或改善機(jī)體功能狀態(tài)的處理方法，對維持腫瘤患者的身心健康、提高生活質(zhì)量起到重要作用。實施者涉及多學(xué)科團(tuán)隊，包括腫瘤科醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作者及護(hù)士等。必要時請社會工作者以及其他專科的醫(yī)生如內(nèi)分泌科、康復(fù)理療科等參與評估和治療干預(yù)。

老年醫(yī)學(xué)用“衰弱癥”概念來描述老年人健康儲備下降，處于疾病易感狀態(tài)，衰弱癥是一種綜合征，與病態(tài)或殘障并非同義。為更好說明“共病”的腫瘤患者綜合狀況，考慮可引入此概念。體質(zhì)量丟失、自報耗竭、步速慢、能量利用受限、肌力強(qiáng)度受限5項中達(dá)到3項標(biāo)準(zhǔn)者，即符合診斷。腫瘤疾病患者的慢性炎癥、免疫損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、異常代謝狀態(tài)、抗腫瘤治療不良反應(yīng)以及耦合疾病均可導(dǎo)致衰弱癥發(fā)生。了解與衰弱癥相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)可幫助及時發(fā)現(xiàn)腫瘤患者衰弱狀態(tài)，盡早干預(yù)，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。衰弱癥臨床表現(xiàn)為：步行速度減慢、自主活動能力下降、住院指征增加以及生存期縮短。其與衰弱綜合征患者病殘程度高度相關(guān)，被認(rèn)為是衰弱癥的高度預(yù)測標(biāo)志。

據(jù)腫瘤患者衰弱癥不同發(fā)生機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)方式，可使腫瘤患者衰弱癥有效減緩進(jìn)展速度，甚至可得以逆轉(zhuǎn)。措施包括采用不同的生活方式，保持持續(xù)運(yùn)動習(xí)慣，補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)以及微量營養(yǎng)素等。

4 管理“共病”腫瘤患者

首先，通過詢問患者及其家屬，醫(yī)生根據(jù)抗腫瘤治療需要，了解和判定患者最關(guān)心的問題和最需要解決的問題。其次，對共病腫瘤患者的治療方案進(jìn)行完整的系統(tǒng)回顧，并關(guān)注其中的某一個特定疾病(損傷)情況。再次，評估目前的醫(yī)療問題和治療方案的一貫性、安全性及有效性，以及患者適從性?？紤]患者的意愿，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，預(yù)測相應(yīng)醫(yī)學(xué)干預(yù)主要的臨床結(jié)局(預(yù)后)。在充分考慮疾病共存情況和治療間的相互作用，權(quán)衡治療方案的風(fēng)險和獲益后，實施治療“共病”腫瘤患者的抗腫瘤治療方案，在以后的治療進(jìn)程中，不斷結(jié)合患者意愿和治療可行性進(jìn)行治療方案的評估。

管理“共病”腫瘤患者需關(guān)注幾個主要環(huán)節(jié)：告知、患者適從、解讀證據(jù)、評估多個疾病治療安全性及可行性、優(yōu)化綜合的干預(yù)方案、預(yù)測干預(yù)實施的代價、評估干預(yù)效果。需要從以下幾點展開工作：第一，設(shè)計和開展了解惡性腫瘤患者“共病”現(xiàn)象的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)研究，找出最多見對抗腫瘤療效影響最大幾種共病模式作為切入點；第二，評估“共病”治療的復(fù)雜性，預(yù)測各種干預(yù)間(包括非藥物干預(yù)，例如放療)的關(guān)聯(lián)性(包括藥物相互作用角度)，依據(jù)可能獲益的預(yù)測時間及其指標(biāo)，重新設(shè)計抗腫瘤治療與共存疾病治療有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療方案；第三，建立良好的溝通機(jī)制，從疾病預(yù)后、患者對治療需求的意愿、方案的風(fēng)險與獲益、醫(yī)療行為結(jié)果的不確定性等諸方面進(jìn)行有效溝通。腫瘤患者意愿包括延長生存時間、提高生活質(zhì)量、減少醫(yī)保以外費(fèi)用等。

建立惡性腫瘤患者“共病”管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療體系，需要一支涵蓋腫瘤學(xué)、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、精神科等多醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生，和老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、藥劑、護(hù)理、心理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員組成的綜合團(tuán)隊，選擇或制訂評估工具，展開針對“共病”腫瘤患者的積極臨床研究，重新并創(chuàng)新規(guī)劃設(shè)計醫(yī)療服務(wù)模式和具體實施方案，以及改進(jìn)醫(yī)保支付的補(bǔ)償方法。

建設(shè)針對腫瘤診療歷程中亞急性階段“共病”腫瘤患者開展醫(yī)學(xué)干預(yù)的學(xué)科，組織?？萍夹g(shù)團(tuán)隊。預(yù)防肌肉減少癥和癌性惡液質(zhì)，預(yù)防、診斷和治療醫(yī)源性并發(fā)癥，以及其他不良事件。關(guān)注患者精神心理問題，綜合系統(tǒng)評估每一位腫瘤患者，治療方案因人而異、因不同疾病狀況而異。

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A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.001

2016-03-20)

李蘇宜：男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,安徽省腫瘤醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科主任。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會常務(wù)委員,中國臨床腫瘤學(xué)會執(zhí)行委員,中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)會腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會腫瘤營養(yǎng)學(xué)組委員，安徽省醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會侯任主任委員。多次參與國內(nèi)腫瘤代謝營養(yǎng)領(lǐng)域行業(yè)規(guī)范的制定工作。國內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文逾200篇,參與著書16部。擅長:腫瘤營養(yǎng)不良患者抗腫瘤化療和營養(yǎng)代謝治療以及腸功能障礙糾正;非手術(shù)適應(yīng)證惡性腸梗阻的內(nèi)科治療;癌性惡液質(zhì)的腫瘤內(nèi)科診治等疑難問題。Email:njlisuyi@sina.com